PICC相關靜脈血栓護理的業(yè)務學習教學培訓課件

PICC相關靜脈血栓護理的業(yè)務學習案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側貴要靜脈置入PICC一根，術后CT定位導管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動，監(jiān)測臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓?；颊邘Ч艹鲈?。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內容1充分認識3積極預防2規(guī)范治療血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內面剝落處或修補處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細胞和陷入的紅細胞組成。一充分認識--概念PICC可導致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時間：置管后兩周內為血栓高發(fā)時間。一充分認識--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認識--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關血栓發(fā)生量據報道，與PICC相關的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認識--概念PICC相關靜脈血栓的臨床表現疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應輕重和個體疼痛敏感程度而異監(jiān)測臂圍頸內靜脈移位者穿刺點滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認識--臨床表現初始癥狀的判斷一充分認識--臨床表現PICC置管后，早期識別血栓與機械性靜脈炎當患者主訴置管側肢體不適(穿刺點延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護士應按此流程處理。置管側手臂出現紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時患肢停止輸液，制動抬高靜脈炎處理血栓處理測臂圍，行B超檢查請血管外科會診，應用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導管根據治療情況定期監(jiān)測血常規(guī)、FIB、INR值加強健康宣教，取得理解和配合及時記錄，上報安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測血常規(guī)和INR比值，及時調整藥物用量，確保安全病區(qū)責任護士落實處理并加強病區(qū)觀察和交接班，及時反饋PICC門診護士每日下病區(qū)查看并給予指導，了解其專柜情況并簽名專科護士至病區(qū)查看并及時請會診，并進行相應的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復查B超，了解轉歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責任護士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續(xù)1萬U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬U/d，一周內效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術取栓用Fogarty導管經股靜脈取出髂血栓用擠壓驅栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對血小板影響不明顯，無需監(jiān)測凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復查血小板計數。血小板減少時不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應用相對簡單、方便，但價格昂貴長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個體差異大，需根據NR值調整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應多，需做皮試。嚴重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試纖溶酶動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應停藥凝血酶時間(TT)：INR應控制在2.0～3.0血小板計數血壓變化不良反應觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--重點護理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動交流，獲取理解與配合測臂圍、制動抬高患肢、預防患肢壓瘡外敷喜療妥、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護理患肢護理對癥處理觀察監(jiān)測預防栓塞中心靜脈導管相關血栓治療后的轉歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y。患者進行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進展。B超監(jiān)測到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預防提高認識風險評估預防最重要?。。∷幬镱A防機械預防及時發(fā)現及時就診三積極預防--提高認識提高護理人員的認識提高患者的依從性加強在職護士的培訓合適的護理健康教育：提高對DVT的認識和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對DVT預防措施的依從性是推動VTE預防護理措施落實的技術保障三積極預防--提高認識三積極預防--功能鍛煉PICC相關靜脈血栓的預防—置管后宣教彈力球宣教冊健康教育處方三積極預防--藥物預防腫瘤科預防PICC相關性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預防--加速血液循環(huán)開始時間置管后第一天開始手指手腕活動第二天手臂活動運動時間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預防--加速血液循環(huán)三積極預防功能鍛煉循序漸進貴在堅持量力而行三積極預防--及時就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時告知醫(yī)生。感謝聆聽BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣技術BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣的概念無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣人工呼吸鐵肺無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣的概念雙水平氣道內正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼氣末正壓（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣的概念IPAP相當于氣道峰壓PIP(peakinspiratorypressure)幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人的內源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復呼吸BiPAP相當于PS+PEEP/CPAPBIPAP工作結構空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道呼吸機觸發(fā)和切換的目的觸發(fā)信號提示呼吸機開始送氣切換信號提示呼吸機停止繼續(xù)送氣在自主呼吸模式中，觸發(fā)和切換完全由病人的呼吸作功決定觸發(fā)的目的在于當病人開始吸氣時，呼吸機能夠及時送氣；當達到病人需要的潮氣量或壓力后，呼吸機立即停止送氣。BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣的概念支持壓力與潮氣量PS=+6PS=+12PS=+97508501000病人吸氣努力與潮氣量BiPAP?呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式(ProportionalAssistVentilation)BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

的臨床應用BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

應用指征臨床表現呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動血氣表現PH＜7.35PaCO2＞50mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHgBiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

適應范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

適應癥COPD急性加重期和穩(wěn)定期有創(chuàng)通氣提前拔管之序貫治療有創(chuàng)通氣拔管失敗急、慢性心功能不全睡眠呼吸暫停綜合癥低通氣ALI-ARDS支氣管哮喘急性發(fā)作高齡患者圍手術期的通氣支持神經肌肉疾病導致的呼吸衰竭器官移植術后的通氣支持宮內窘迫肺間質纖維化胸廓畸形肺減容術后的通氣支持矽肺

吸氣努力與流速/容量的關系病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危傳統(tǒng)上機時機拔管脫機后絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴重感染極度緊張嚴重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術后嚴重肥胖上氣道機械性阻塞BiPAP?呼吸機無創(chuàng)通氣

禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應用中的幾點建議中華結核和呼吸雜志2002;25(3):130-4NPPV急診科

ICU普通病房（呼吸、心內、神內、婦產、兒科）

圍手術期（外科、麻醉）家庭、社區(qū)康復治療無創(chuàng)通氣的適用范圍慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議GOLDCOPD急性加重期無創(chuàng)通氣的選擇標準中至重度呼吸困難,伴有輔助呼吸肌肉的參與和腹部矛盾運動中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血癥(PaCO245-60mmHg)呼吸頻率>25次/分COPD穩(wěn)定期中至重度進行包括無創(chuàng)通氣在內的康復治療中華內科雜志2001;7:489有創(chuàng)與無創(chuàng)的序貫治療肺部感染控制窗支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無明顯斑片影SIMV頻率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一項體溫較前下降并低于38°C外周血白細胞低于10000個/mm3或較以前下降2000個/mm3以上痰量明顯減少,痰色轉白或變淺,黏度降低并在II度以下(中度粘痰）結果序貫治療組的機械通氣時間、住ICU時間以及呼吸機相關肺炎發(fā)生例數都明顯低于對照組中華結核和呼吸雜志2000;4(23):4,212-6急性肺水腫

肺泡毛細血管膜間質部毛細血管肺泡正常肺泡－毛細血管結構肺泡毛細血管膜間質部液體進入肺泡病理生理：影響氣體交換、加重心臟后負荷胸腔負壓與心臟前后負荷左心室后負荷＝左心室跨壁壓＝心室內壓－胸腔內壓胸腔負壓顯著增加后負荷左心室前負荷低水平的胸腔負壓：前負荷隨胸腔負壓的增大而增加高水平的胸腔負壓：胸腔負壓增大而前負荷維持不變胸腔負壓回心血流量限流效應主要機制正壓通氣提高胸內壓減少腔靜脈血液回流降低心臟前負荷正壓通氣期間吸氣相壓力增高，呼氣相壓力降低對心臟有類似于“擠壓”的效果增加左心射血分數正壓通氣，腔靜脈血液回流減少促進了全身血液的再分布，腎臟血流量增加腎小球濾過增加尿量增加降低后負荷可降低患者呼吸功，減輕呼吸窘迫癥狀，降低氧耗，同時也降低了心臟的工作負荷，有利于心衰恢復減少肺泡滲出，減輕肺水腫無創(chuàng)正壓通氣對肺水腫的作用肺泡內壓增加胸腔負壓適當下降后負荷等值下降回心血流量和前負荷無明顯影響心輸出量增加、血壓改善冠脈供血改善比強心劑和利尿劑作用快且安全比擴血管藥物安全擴血管藥物降低后負荷以降低血壓為代價，應用不當還可降低心輸出量BiPAP?呼吸機通氣的成功因素早期介入耐心訓練病人仔細觀察，及時調整呼吸機設置及時處置并發(fā)癥必要時使用濕化器全面的培訓計劃應用BiPAP?呼吸機的成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改善

BiPAP?呼吸機失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學不穩(wěn)定氧合狀況惡化進行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367BiPAP?呼吸機的設置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情況大小，位置，松緊度，漏氣量調整BPM以保證最低通氣量設置報警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

設定壓力報警延遲(30秒)使用BiPAP?呼吸機之前正確選擇有應用無創(chuàng)通氣指征的病人盡可能了解病人的具體病情對即將設置的目標參數有大致的估計把握不準的病人盡量剔除正確連接呼吸機為病人選擇最合適的鼻/面罩和頭帶親自試機，體會呼吸機的工作性能充分做好病人及家屬的思想工作，以便配合使用漏氣閥的異同（右下）普通漏氣口：通過一個定制的小孔漏氣，不足之處是壓力大的時候，會有嘯叫，方向選擇不好，會一直有氣吹到病人頭頸部，引起不適。白色硅膠蓋子打開，可以接氧氣管（左下）靜音漏氣口：漏氣量與普通漏氣口相當，由兩個組件套在一起，使得病人的漏氣順著螺紋管外壁向下排出。解決了普通漏氣口的弊端。但沒有接氧口的設計（上）PEV平臺漏氣閥：由三個部件組成，起作用的是當中的膜片。使得漏氣量比較平穩(wěn)，漏氣量較大呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP?呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸過早屏氣EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)現的禁忌癥，如未經引流的氣胸其它非醫(yī)學因素（經濟）解決方法：加強病人輔導和訓練調整合適的EPAP調