瘢痕性脫發(fā)患者的護理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

XX科瘢痕性脫發(fā)患者的護理查房主講人：XXX1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病例介紹(Caseintroduction)3護理原則與措施(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容4康復(fù)指導(dǎo)(Rehabilitationinstruction)1疾病介紹(Diseaseintroduction)瘢痕性脫發(fā)是指突然發(fā)生于身體毛發(fā)部位的局限性脫發(fā)，毛囊上皮被結(jié)締組織代替，從而產(chǎn)生永久性禿發(fā)。概述發(fā)育缺陷，如皮膚發(fā)育不全、Conrdi病、表皮痣、汗管角化、魚鱗病、毛周角化等。

物理因素如卷發(fā)、燙傷、放射性皮炎。

感染如頭黃癬、膿癬、癤、癰、毛囊炎、尋常狼瘡、麻風(fēng)等。

腫瘤如汗管瘤等。

病因不明皮膚病如扁平苔蘚、紅斑狼瘡、硬皮病、結(jié)節(jié)病、毛囊性黏蛋白沉積病等。發(fā)病原因突然發(fā)生于身體毛發(fā)部位的局限性脫發(fā)；毛囊上皮被結(jié)締組織代替，從而產(chǎn)生永久性禿發(fā)。臨床表現(xiàn)藥物治療糖皮質(zhì)類固醇激素免疫抑制劑其他外用治療物理療法冷凍、激光、光化學(xué)療法。其他療法如按摩、蠟療等。治療毛發(fā)移植手術(shù)原理是應(yīng)用顯微外科技術(shù)取出這些部位健康的毛囊組織，經(jīng)仔細(xì)加工培養(yǎng)后按照自然的頭發(fā)生長方向藝術(shù)化地移植于患者脫發(fā)部位，移植后再生的頭發(fā)保持原有特質(zhì)，不會再次脫落或壞死。治療手術(shù)治療：毛發(fā)移植。治療手術(shù)治療：毛發(fā)移植。2病例介紹(Caseintroduction)基本情況：姓名：劉霞職業(yè)：工人民族：漢族婚姻：已婚

性別：女年齡：33歲入院時間：2016年9月12日籍貫：十堰市病史陳述者：患者本人可靠深度：基本可靠主訴：頭面部瘢痕形成并禿發(fā)30余年。病例介紹患者嬰兒時不幸被燒傷頭面部，傷后瘢痕愈合，遺留頭面部瘢痕并瘢痕性脫發(fā)，瘢痕區(qū)瘙癢不適并持續(xù)性隱痛，嚴(yán)重影響容貌及日常生活。因經(jīng)濟拮據(jù)傷后未行整形治療。今經(jīng)費許可為求緩解額部瘢痕區(qū)疼痛并瘙癢不適，來我院就診，要求手術(shù)修復(fù)。門診擬“瘢痕性禿發(fā)”收治。患者患病來精神、食納、睡眠可，大小便正常，體力體重可。余病史無特殊。病例介紹現(xiàn)病史T36.5℃R20bpmP96bpmBP120/70mmHg?？茩z查：額部及頭頂部見約8cm*7cm不規(guī)則瘢痕，瘢痕色白質(zhì)韌，瘢痕區(qū)間雜部分色素沉著，局部未見破潰，頭頂部瘢痕區(qū)無毛發(fā)生長。體格檢查診療計劃完善三大常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查與患者溝通病情，擇期手術(shù)診斷瘢痕性禿發(fā)額部瘢痕3護理問題與措施(NursingPrecautions)心理護理主動與患者交談，介紹手術(shù)方案及手術(shù)效果，讓其觀看同類手術(shù)患者手術(shù)前后照片，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，消除思想顧慮，配合手術(shù)。告誡患者該手術(shù)不可能增加頭發(fā)數(shù)量，只是通過手術(shù)將毛發(fā)行位置上的移植，以達到良好的視覺效果。護理原則術(shù)前護理皮膚準(zhǔn)備術(shù)前3d剪短供區(qū)頭發(fā)，留2mm長，以便手術(shù)辯認(rèn)毛囊，用肥皂水、溫水洗凈頭部，然后用1：5000苯扎溴銨洗頭，1次/d，連洗3d，禁化妝。若術(shù)區(qū)或其周圍有感染灶，則手術(shù)延期進行，否則易導(dǎo)致感染。護理原則術(shù)前護理供區(qū)傷口無特殊換藥護理，只需保持外敷料干燥，7d后拆線即可。術(shù)后24h注意受區(qū)滲血情況，如滲血較多，不去除敷料，采用新繃帶，重復(fù)加壓包扎。避免劇烈運動，防止血管擴張和出汗，以免繃帶滑動而使毛發(fā)移位、創(chuàng)面出血。48h后輕輕去除敷料，局部噴生理鹽水，以保持濕潤，促進毛囊生長。囑患者2周內(nèi)不要搔抓、洗搓，更不能自行揭痂，以防將毛囊拔出。護理原則術(shù)后護理護理措施：穩(wěn)定患者情趣，避免太過緊張；術(shù)中預(yù)防性給予地塞米松150μg/kg可明顯減輕癥狀；囑咐患者進食清淡飲食,直至癥狀緩解。護理問題及措施護理問題：術(shù)后惡心嘔吐-與手術(shù)麻醉有關(guān)護理措施：術(shù)后3天內(nèi)睡覺時將頭部抬高，用冰袋敷在前額及頭部兩側(cè)(3～5分鐘/次)手術(shù)4天后可以洗頭，將少量洗發(fā)液倒在手掌中，輕輕揉搓移植處的頭發(fā)，然后清水沖洗干凈即可，不可過重揉搓取發(fā)部位,可用毛巾輕輕將水吸干。術(shù)后4天內(nèi)最好避免做運動，4天后可做輕微運動；術(shù)后5天內(nèi)不要提重物。護理問題及措施護理問題：頭面部水腫-與手術(shù)損傷有關(guān)護理措施術(shù)后常規(guī)口服抗菌藥物，防止感染；密切觀察切口滲血情況，及時清除血痂，保持局部干燥。護理問題及措施護理問題：預(yù)防術(shù)后感染4康復(fù)指導(dǎo)(Rehabilitationinstruction)毛發(fā)移植2個月以內(nèi)避免陽光暴曬，不要戴帽子及假發(fā)，使移植處空氣流通，利于毛發(fā)生長；植入的頭發(fā)有正常的生理特征，和原來供毛部位的毛發(fā)性質(zhì)生長規(guī)律完全一致，毛發(fā)密度可接近正常，效果真實自然，會永久生長康復(fù)指導(dǎo)醫(yī)護人員的隨訪和關(guān)心對病人來說是極大的心理支持，分別于術(shù)后1,3,6,9,12個月時電話隨訪及門診復(fù)診，以了解毛發(fā)生長情況，指導(dǎo)病人觀察毛發(fā)生長情況及對新發(fā)的自我養(yǎng)護?？祻?fù)指導(dǎo)毛發(fā)移植手術(shù)的原理是什么？毛發(fā)移植手術(shù)主要適合那些人群？毛發(fā)移植的手術(shù)禁忌癥是什么？患者術(shù)后飲食需要注意些什么？共同討論問題癌癥患者疼痛的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)

1、了解疼痛的概述（定義、現(xiàn)狀及分類）2、熟悉疼痛常用的評估方法3、熟悉癌癥疼痛的藥物治療4、掌握癌癥疼痛患者的護理1疼痛的概述一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。癌痛現(xiàn)狀,世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者，癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。據(jù)WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個世界性的普遍問題。

疼痛的定義疼痛分類

根據(jù)疼痛的發(fā)生和延續(xù)時間分為：急性痛：有明確開始時間，持續(xù)時間短，易控制慢性痛：指痛大于3月，臨床較難控制；突發(fā)疼痛：發(fā)生突然而且間斷發(fā)作。根據(jù)疼痛的生理機制可分為：軀體痛：部位明確，刺酸痛；內(nèi)臟痛：定位不確，為積壓痛、牽拉痛；神經(jīng)痛：為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。

癌痛是慢性疼痛，癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量，癌痛多為慢性疼，晚期癌痛受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟等因素相關(guān)癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡等社會－心理因素癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨，癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展，影響睡眠，食欲下降，免疫力下降，慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病，導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一，消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出疼痛列入第五大生命指征，2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛科學(xué)評估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評估的原則，相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史，注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素，仔細(xì)的體格檢查，評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度癌痛評估內(nèi)容，疼痛部位及范圍，疼痛性質(zhì)，疼痛程度，疼痛發(fā)作的相關(guān)因素，疼痛對生活質(zhì)量的影響，疼痛治療史，癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛評估方法，疼痛強度評估，數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）2疼痛評估方法評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛評估的要求：

入院時，在常規(guī)作入院評估時、手術(shù)后6小時內(nèi)，患者主訴疼痛時完成首次評估；首次評估后，每天評估4次，連續(xù)3d，分值≥4分為重點評估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值＜4分，每天1次;癌癥患者疼痛的評估（續(xù)癌癥急性疼痛的管理（續(xù)）帶鎮(zhèn)痛泵病人的評估、指導(dǎo)疼痛評估分值的繪畫方法：在體溫單34-35℃之間，每一格為2分，共10分，35℃處為10分，34℃處為0分，用藍鉛筆畫蘭園點并連線，35℃旁用藍黑鋼筆豎寫“疼痛”兩字；對疼痛患者采取任何干預(yù)措施（含藥物和非藥物）和有病情變化時，隨時記錄。三測單疼痛評估記錄藥物治療是癌痛治療的主要方法以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療3癌癥疼痛藥物治療WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物，第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛，第二階梯代表藥為可待因，第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’（劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加）

口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑，簡單、經(jīng)濟、易于接受，穩(wěn)定的血藥濃度，與靜脈注射同樣有效，更易于調(diào)整劑量、更有自主性，不易成癮、不易耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.按時給藥，即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，保證疼痛持續(xù)緩解個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量，凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除03020104樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵過去(錯誤的基本上是放棄的態(tài)度，無任何工作可作，即使做些工作，也徒勞無益，道德觀念上的錯誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解，癌癥疼痛是不可避免，滿足于部分緩解認(rèn)為疼痛不能完全緩解，癌癥疼痛是不可避免，滿足于部分緩解醫(yī)護人員不完全相信，疼痛程度由醫(yī)護人員判定易產(chǎn)生“成癮”，視生理依賴為“成癮”，怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)給藥劑量不足不顧患者疼痛現(xiàn)在（正確的）應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人有大量止痛和姑息治療工作，醫(yī)療照顧能提高QOL，應(yīng)提高道德觀念和精神文明疼痛可緩解，90%以上可完全緩解，疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用要相信病人主訴，應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見，要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴，應(yīng)切實保證臨床治療需要，必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解對待晚期癌癥病人的態(tài)度對癌痛的認(rèn)識對病人疼痛主訴的態(tài)度

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癌痛的規(guī)范化治療定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛，限制藥物的不良反應(yīng)，對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低，最大限度地提高生活質(zhì)量止痛藥物的選擇與用藥步驟，第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)非阿片類藥物非阿片類藥物：阿司匹林，對乙酰氨基酚，保施泰TM（對乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布阿片類藥物阿片類藥物：嗎啡，芬太尼，美施康定：控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分，相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效，的長效嗎啡制劑，（WHO）奧施康定：鹽酸羥考酮控釋片，具有獨特的雙相，吸收模式，38%即釋成分，62%控釋成分，使其能在1小時內(nèi)快速起效果，持續(xù)12小時輔助藥物類型，抗癲癇藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛氟西汀、賽樂特、阿米替林等催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------阿片類藥物的副作用處理

鎮(zhèn)靜開始使用嗎啡時，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯亂，鼓勵家屬多與患者交流并協(xié)助生活護理。惡心嘔吐，一般一周內(nèi)都能耐受，輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪，重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊便秘：所有的阿片類藥物都有這個特點，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。預(yù)防方法：1，多飲水，多食含纖維素的食物。2，用緩瀉劑，如番瀉葉泡服、果導(dǎo)片2片qN.

止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制1，用口服嗎啡一般不會出現(xiàn)呼吸抑制2，解救方法：（1）建立通暢呼吸道（2）呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg.尿潴留1，尿潴留的發(fā)生率一般低于5%2，治療方法：流水誘導(dǎo)法，會陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時排尿，必要時導(dǎo)尿。止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------度冷丁問題度冷丁的缺點是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4，止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三階梯止痛原則，WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果，耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用，R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain軀體依賴，軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀，很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀，身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用，對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因，大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist1989誤區(qū)一：疼痛劇烈時才用止痛藥，及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低，長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全，長期用藥無肝、腎等器官毒性作用，對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加，對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥，嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外，長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥，在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥，減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4時，應(yīng)緩慢減量

藥物治療的注意事項1基本原則是采用個體化治療方案。2止痛藥最好的給藥途徑是口服。7不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8應(yīng)給患者書面的止疼方案。3對于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時”增加劑量。4接受阿片激動劑治療的患者，不應(yīng)服用激動拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5長期使用阿片類藥物可能會產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。癌癥疼痛的非藥物治療一創(chuàng)傷性非藥物治療，姑息手術(shù)治療法，麻醉方法，外科方法二抗腫瘤治療放射治療，化學(xué)治療三物理療法，皮膚刺激，按摩，鍛煉，改變體位，抗刺激（四）社會心理干預(yù)，轉(zhuǎn)移或分散注意力，放松和思想，心理治療，支持組織，患者教育4疼痛患者的護理癌癥疼痛的護理目標(biāo)

以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個體化的原則，而且常