達芬奇手術機器人的手術配合教學培訓課件

達芬奇手術機器人的手術配合主講人：XXX主要內容1概述2優(yōu)點缺點3適應癥與禁忌癥4手術護理配合2CompanyLogo11概述概述定義1達芬奇外科手術系統(tǒng)是一種高級機器人平臺，其設計的理念是通過使用微創(chuàng)的方法，實施復雜的外科手術。達芬奇機器人由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。目前我國約有33臺“達芬奇”。介紹2達芬奇機器人是目前最先進的機器人手術輔助系統(tǒng)，為微創(chuàng)技術的較高階段，其僅通過4～6個鑰匙孔樣操作通道行手術精細操作，是新一代微創(chuàng)外科技術的代表。其借助智能化機械臂輔助及高清3D顯像系統(tǒng)等設備,融合諸多新興學科,實現(xiàn)了外科手術微創(chuàng)化、功能化、智能化和數(shù)字化程度。其設計目的是通過使用微創(chuàng)方法，實施復雜的外科手術。簡單地說，達芬奇機器人就是高級的腹腔鏡系統(tǒng)。概述組成3概述達芬奇機器人由三部分組成：外科醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。1.外科醫(yī)生控制臺主刀醫(yī)生坐在控制臺中，位于手術室無菌區(qū)之外，使用雙手(通過操作兩個主控制器)及腳(通過腳踏板)來控制器械和一個三維高清內窺鏡。正如在立體目鏡中看到的那樣，手術器械尖端與外科醫(yī)生的雙手同步運動。組成3概述2.成像系統(tǒng)成像系統(tǒng)內裝有外科手術機器人的核心處理器以及圖象處理設備，在手術過程中位于無菌區(qū)外，可由巡回護士操作，并可放置各類輔助手術設備。外科手術機器人的內窺鏡為高分辨率三維(3D)鏡頭，對手術視野具有10倍以上的放大倍數(shù)，能為主刀醫(yī)生帶來患者體腔內三維立體高清影像，使主刀醫(yī)生較普通腹腔鏡手術更能把握操作距離，更能辨認解剖結構，提升了手術精確度。組成3概述3.床旁機械臂系統(tǒng)床旁機械臂系統(tǒng)是外科手術機器人的操作部件，其主要功能是為器械臂和攝像臂提供支撐。助手醫(yī)生在無菌區(qū)內的床旁機械臂系統(tǒng)邊工作，負責更換器械和內窺鏡，協(xié)助主刀醫(yī)生完成手術。為了確?；颊甙踩?，助手醫(yī)生比主刀醫(yī)生對于床旁機械臂系統(tǒng)的運動具有更高優(yōu)先控制權。臨床應用4概述達芬奇手術機器人系統(tǒng)已經(jīng)廣泛地在多學科得到了應用，例如：泌尿外科、心臟外科、胸外科、胃腸外科、肝膽外科、婦產(chǎn)科、普外科、耳鼻喉科。截止目前，衛(wèi)計委共同意了57臺達芬奇手術機器人的申請。保守估計，2015年我國達芬奇手術機器人累計裝機量60臺左右，2018年累計裝機量120臺左右；2015年底，達芬奇手術機器人累計完成量將超過2萬例，2018年當年的手術量將超過2萬例。22優(yōu)點缺點優(yōu)點1微創(chuàng)性達芬奇手術機器人的出現(xiàn)結束了開放性手術的時代，它的最小創(chuàng)口只需要1cm，目前所使用的第二代機器人系統(tǒng)已經(jīng)配備了5mm的操作器械，正在研制的新一代的機械臂將進一步減??；使醫(yī)生手術時具有更高的靈活度和舒適度?；颊咝g后恢復好疼痛減輕、恢復快、住院時間短，輸血概率降低。另外由于病人體內完全由器械操作，使得術后感染的風險幾乎降到零。優(yōu)點缺點優(yōu)點1安全穩(wěn)定性達芬奇手術機器人會根據(jù)主刀醫(yī)生的命令嚴格執(zhí)行工作，機器人借助計算機系統(tǒng)能將生理震顫減小到最低，使得在進行血管復雜、空間狹小的手術時，機器人的機械手會精準的到達操縱者所要去的地方，并且角度靈活，優(yōu)勢明顯。優(yōu)點缺點優(yōu)點1清晰精確性借助高清攝像頭和三維影像成像系統(tǒng)，在多個攝像機的視野中，醫(yī)生可以更清新的看到手術部位的具體情況，以此做出明確的判斷，提高了手術的成功率和精細程度。優(yōu)點缺點缺點2無觸覺性醫(yī)生在借助機器人系統(tǒng)進行手術的時，由于機械手不能完全代替人手，無法感知所用力度及器官的耐受度。安裝操作復雜性機器人系統(tǒng)的安裝非常復雜，且機器及其保養(yǎng)成本巨大，導致無法在國內大規(guī)模迅速發(fā)展此技術。系統(tǒng)的技術復雜學習曲線較長，醫(yī)師與系統(tǒng)的配合需要長時間的磨合。優(yōu)點缺點33適應癥與禁忌癥適應癥1一般地說，大部分普通外科的手術，達芬奇機器人都能完成。如闌尾切除術，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術、疝氣修補術、結腸切除術、脾切除術、腎上腺切除術，還有卵巢囊腫摘除、宮外孕、子宮切除等。隨著達芬奇機器人技術的日益完善和醫(yī)生操作水平的提高，幾乎所有的外科手術都能采用這種手術。適應癥與禁忌癥禁忌證（同腹腔鏡的禁忌癥）1嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。盆、腹腔巨大腫塊盆、腹腔可供手術操作空間受限，腫塊妨礙視野，建立氣腹或穿刺均可能引起腫塊破裂。腹部疝或橫膈疝：人工氣腹的壓力可將腹腔內容物壓人疝孔，引起腹部疝的嵌頓。彌漫性腹膜炎伴腸梗阻：由于腸段明顯擴張，氣腹針或套管針穿刺時易造成腸穿孔的危險。嚴重的盆腔粘連：多次手術造成重要臟器或組織周圍致密、廣泛粘連，如輸尿管、腸曲的粘連，在分離粘連過程中造成重要臟器或組織的損傷。其他不能進行腹腔鏡的手術。適應癥與禁忌癥44手術護理配合術前準備1術前訪視應評估患者的生理及心理狀態(tài)了解患者的既往病史與現(xiàn)病史；耐心細致地向患者與家屬介紹達芬奇手術機器人系統(tǒng)的特點安全性；介紹手術當日的流程與注意事項；安置體位合理穩(wěn)妥地安置體位能為手術操作建立一個良好的具有保護性的手術野手術過程中注意觀察患者肢體的受壓情況保證其處于功能位。手術護理配合術前準備1達芬奇系統(tǒng)的準備工作巡回護士按手術特點，將達芬奇手術機器人系統(tǒng)的各組成部分在手術室內進行合理的定位放置：患者手術車放置在手術臺旁的消毒區(qū)域內，攝像系統(tǒng)平車放置在消毒區(qū)域之外；外科醫(yī)師控制臺放置在能夠直視患者的無菌區(qū)域之外；正確地連接系統(tǒng)的相關部分。進行系統(tǒng)自檢，確認圖像信號、音頻信號、數(shù)據(jù)傳遞及機械手臂均處于待機狀態(tài)；預調儀器的各參數(shù)。手術護理配合術前準備1器械護士提前30分鐘上手術臺，除整理器械臺、清點手術器械、紗布和縫針外，還需與巡回護士協(xié)作，按順序逐個將機械手臂覆蓋無菌保護罩，而后再次確定各機械臂的位置。器械護士在巡回護士的配合下調節(jié)光源亮度，分別校準30°和0°兩個內窺鏡鏡頭的白平衡、焦距及該系統(tǒng)特有的內窺鏡校準目標，確保校準目標無任何傾斜。手術護理配合術中配合21器械護士的臺上配合器械護士要協(xié)助醫(yī)生置入穿刺器并建立氣腹,12mmTrocar入腹腔后連接CO2氣腹管，建立氣腹腔。放入鏡頭探查腹腔或胸腔，在顯示屏指引下，依次完成其余穿刺器的置入。協(xié)助醫(yī)生完成所有機械臂與穿刺器的連接及所需器械的安裝。術中要熟悉手術步驟，及時、準確地傳遞各種所需器械和物品，協(xié)助醫(yī)生更換器械并隨時清潔使用過的器械。時刻關注顯示屏上和各機械臂上的信號,對于出現(xiàn)的問題能夠以最快的速度找出原因并排除。手術護理配合術中配合22巡回護士的臺下配合術中要求巡回護士根據(jù)手術需要將患者手術車推至手術床旁的合適位置,及時調節(jié)術野的亮度和氣腹機的壓力,正確設置輔助設備如高頻電刀ESUs、超聲刀的參數(shù),嚴密觀察患者的各項生命體征和尿量,準備各種搶救設備和物品,當遇到緊急情況需要開放時,保證物品及時供應。手術護理配合術后整理31關閉系統(tǒng)手術結束或中轉開放時,要正確關閉達芬奇系統(tǒng)。取下器械和腔鏡,移開機械臂,撤去所有無菌保護罩,將手術車所有關節(jié)折疊至儲存位置,關閉系統(tǒng)。此時注意記錄顯示屏上的器械剩余生命。手術結束后整理光電纜并蓋上保護帽,使所有系統(tǒng)歸位。手術護理配合術后整理32器械及腔鏡的清洗與消毒

達芬奇專用器械的清洗與消毒遵循“擦洗-沖洗-灌注和超聲波清潔-重復清洗-重復擦洗-漂洗-干燥-潤滑-消毒”這一過程,有效消毒方式為預抽真空蒸汽高壓滅菌。鏡頭的清洗中除去超聲過程，其滅菌采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌。其他部件如光纖管、鏡頭臂及鏡頭上的適配器等均采用過氧化氫低溫等離子方式滅菌。手術護理配合酒精性肝硬化護理教學查房主要內容1病歷簡介2護理原則3PICC的健康宣教患者xxxx，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無特殊。既往史：有飲酒史。余無特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實驗室檢查：肝功能示：谷草轉氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計劃護肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現(xiàn)癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無癥狀，以后可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營養(yǎng)差、毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌本病無特效治療，關鍵在于戒酒和早期診斷，針對病因和加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對失代償期患者主要是對癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥；對有門脈高壓的患者應采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應證和時機進行手術治療。治療二護理原則護理診斷2護理目標3護理評估1護理措施41.致病因素了解有無病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無長期大量飲酒；有無在血吸蟲病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內膽汁淤積的疾病；有無長期服用某些損肝藥物或反復接觸某些化學毒物；有無遺傳和代謝疾病（如肝豆狀核變性）；有無營養(yǎng)障礙；護理評估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現(xiàn)：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點等。

③內分泌功能失調表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。門靜脈高壓：側枝循環(huán)建立與開放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅硬、表面呈結節(jié)樣，邊緣銳，一般無壓痛3.心理社會狀況護理評估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉氨酶等有無異常及其程度；血常規(guī)檢查有無全血細胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無氮質血癥；有無電解質和酸堿平衡紊亂；內鏡直視有無食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無蟲蝕樣充盈缺損、胃底有無菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無門靜脈增寬等。護理評估肝硬化CT營養(yǎng)失調低于機體需要量與嚴重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關。體液過多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關疲乏與肝硬化引起的營養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關。焦慮與需要漫長時間治療、擔憂本病預后及手術效果有關。有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長期臥床等有關。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護理診斷病人營養(yǎng)素的攝入量增加，營養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強了身體的舒適感。病人生活自理能力增強，活動耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說其內心感受來緩解心理壓力，治療的信心增強。病人皮膚保持完整病人能說出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護理目標（一）生活護理1.指導合理飲食（1）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護理要點：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應限制或禁食蛋白質；②補充足夠維生素；③有腹水者應低鹽或無鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應磨成粉末；2.指導休息與活動護理措施（二）病情觀察病人有無發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無腹部異常體征，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無嘔血及黑便，有無皮膚、粘膜出血點、淤斑，及時發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無進食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測血生化與腎功能的變化，以及時發(fā)現(xiàn)水、電解質、酸堿失衡。護理措施（三）心理護理與病人討論引起疾病有關的危險因素，講解疾病的發(fā)生過程，提供病人所需合適的學習資料。講解各項檢查前后的注意事項，包括檢查過程和飲食控制等，正確留取各類標本。盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護理措施（四）腹水的護理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水攝入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應限制在500ml以內。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護理皮膚護理護理措施（五）潛在并發(fā)癥的護理注意觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理指導病人在嘔血時采用側臥位病人大量出血時，及時通知醫(yī)生床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。護理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時間和方法，觀察藥物療效和不良反應；使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。2.引流管護理護理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計劃進行活動和休息，活動耐力是否有所增加。皮膚有無皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護理評價

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術。它避免了反復靜脈穿刺所導致的機械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應癥腫瘤病人化療靜脈應用高滲、強酸、強堿、高濃度、刺激性藥物需長期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營養(yǎng)支持PICC適應癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預定置管部位有感染。預定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術史、乳癌根治術后患者。置管目的減少藥物對外周血管的刺激，保護血管，防止靜脈炎的發(fā)生。預防藥物外滲導致局部紅腫、壞死、感染。減少反復穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優(yōu)點:只需外周穿刺，護士可操作，穿刺危險小、創(chuàng)傷小、成功率高。外周留置感染率低，經(jīng)濟有效，且容易拔管，能提供穩(wěn)定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發(fā)生，不影響工作和學習，提高了腫瘤患者的生存質量。不受年齡限制，可長期留置。置管前健康宣教置管過程中可能發(fā)生的情況穿刺失敗送管困難、拔導絲困難出血局部神經(jīng)、動脈損傷可能刺激神經(jīng)導致心率失?？赡苤霉芮敖】敌讨霉芎罂赡馨l(fā)生的并發(fā)癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機械性靜脈炎發(fā)生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導管斷裂、位移、阻塞發(fā)生以上情況時，需及時治療甚至拔管可能！機械性靜脈炎PI