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護(hù)士畢業(yè)設(shè)計(jì)病例內(nèi)科《護(hù)士畢業(yè)設(shè)計(jì)病例內(nèi)科》篇一內(nèi)科護(hù)理畢業(yè)設(shè)計(jì)病例分析一、病例介紹患者,男性,65歲,因“反復(fù)胸痛、胸悶1周”入院。患者自述1周前開始出現(xiàn)胸骨后疼痛,持續(xù)時(shí)間不等,伴胸悶、氣促,休息后可緩解。無明顯誘因,無放射痛,無惡心、嘔吐。既往有高血壓病史5年,血壓控制不佳;有吸煙史30年,平均每天一包。入院時(shí)查體:體溫36.8℃,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓160/95mmHg。神志清楚,痛苦面容,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心率80次/分,心律齊,未聞及雜音。腹部平軟,無壓痛,肝脾未觸及。雙下肢無水腫。二、初步診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及病史,初步診斷為:1.冠心病急性冠脈綜合征2.高血壓病3級(jí)(高危)三、護(hù)理評(píng)估1.心血管系統(tǒng)評(píng)估:心電圖檢查顯示ST段抬高,心肌酶譜升高,提示心肌損傷。2.呼吸系統(tǒng)評(píng)估:呼吸音清晰,無異常。3.循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估:血壓偏高,心率正常,心律齊。4.其他系統(tǒng)評(píng)估:無明顯異常。四、護(hù)理計(jì)劃1.一般護(hù)理措施:保持病室安靜、舒適,維持合適的室溫、濕度,注意休息,避免劇烈活動(dòng)。2.病情觀察:密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸的變化,定時(shí)測(cè)量并記錄生命體征。3.疼痛管理:根據(jù)患者疼痛情況,遵醫(yī)囑給予止痛藥物,并注意觀察藥物效果及不良反應(yīng)。4.用藥護(hù)理:嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥,注意藥物的劑量、用法和不良反應(yīng)。特別是抗血小板藥物和抗心絞痛藥物的使用。5.飲食護(hù)理:指導(dǎo)患者低鹽、低脂、易消化的飲食,避免油膩、辛辣食物,多食新鮮水果和蔬菜。6.健康教育:向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí),包括病因、癥狀、治療和預(yù)防措施,提高患者的依從性。7.心理護(hù)理:了解患者的心理狀況,給予必要的心理支持,減輕其焦慮和壓力。五、護(hù)理實(shí)施1.根據(jù)護(hù)理計(jì)劃,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。2.監(jiān)測(cè)患者的心電圖變化和心肌酶水平,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),如床上肢體運(yùn)動(dòng),以促進(jìn)血液循環(huán)。4.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行介入治療或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備工作。六、護(hù)理評(píng)價(jià)通過實(shí)施上述護(hù)理措施,患者的胸痛癥狀減輕,生命體征穩(wěn)定,心肌酶水平逐漸恢復(fù)正常?;颊邔?duì)疾病有了更深入的了解,依從性提高,心理狀態(tài)得到改善。七、總結(jié)內(nèi)科護(hù)理工作在冠心病患者的治療和康復(fù)中起著至關(guān)重要的作用。通過對(duì)患者的全面評(píng)估和個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃,可以有效控制癥狀,預(yù)防并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí),健康教育和心理護(hù)理也是不可或缺的一部分,能夠幫助患者更好地理解和應(yīng)對(duì)疾病。《護(hù)士畢業(yè)設(shè)計(jì)病例內(nèi)科》篇二內(nèi)科護(hù)理畢業(yè)設(shè)計(jì)病例分析一、病例介紹患者張女士,56歲,因“反復(fù)胸痛、胸悶1周”入院?;颊咦允?周前開始出現(xiàn)胸骨后疼痛,持續(xù)時(shí)間不等,伴有胸悶、氣短,休息后可緩解。無明顯誘因,無放射痛,無惡心、嘔吐。既往有高血壓病史5年,血壓控制不佳;有吸煙史20年,每日一包。二、體格檢查體溫36.5℃,脈搏80次/分,呼吸20次/分,血壓160/90mmHg。神志清楚,痛苦面容,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心率80次/分,心律齊,未聞及雜音。腹部平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。三、輔助檢查心電圖:竇性心律,V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,T波倒置。心肌酶譜:肌酸激酶(CK)1000U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)200U/L,乳酸脫氫酶(LDH)400U/L。心肌鈣蛋白I(cTnI):0.5ng/ml(正常值<0.1ng/ml)。超聲心動(dòng)圖:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)50%,左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)55mm,室壁運(yùn)動(dòng)減弱。四、診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,初步診斷為:1.急性心肌梗死2.高血壓病3級(jí)(高危)五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理:保持病室安靜、舒適,避免情緒激動(dòng)和劇烈活動(dòng)。2.心電監(jiān)護(hù):持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心率、心律和血壓變化。3.吸氧:根據(jù)血氧飽和度情況給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。4.建立靜脈通路:為搶救和治療做好準(zhǔn)備。5.藥物治療:遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、調(diào)血脂、擴(kuò)冠脈等藥物治療。6.介入治療:根據(jù)病情發(fā)展,可能需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和支架植入術(shù)。7.健康教育:指導(dǎo)患者戒煙,合理飲食,控制血壓,堅(jiān)持長(zhǎng)期藥物治療,定期復(fù)查。六、護(hù)理評(píng)價(jià)患者經(jīng)過積極的內(nèi)科治療和護(hù)理,胸痛癥狀逐漸緩解,生命體征穩(wěn)定。心電圖顯示ST段回落至基線,心肌酶譜和cTnI水平逐漸恢復(fù)正常。患者病情穩(wěn)定后,轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療和康復(fù)。七

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