肩痛診斷與治療

肩痛的診斷與治療2021/3/29星期一1

肩關(guān)節(jié)痛病因勞損、外傷、退行性改變肩內(nèi)因素肩外因素肩關(guān)節(jié)痛神經(jīng)原性內(nèi)臟相關(guān)性風(fēng)濕病腫瘤感染性關(guān)節(jié)炎2021/3/29星期一2

肩關(guān)節(jié)（shoulderjoint）解剖盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)2021/3/29星期一3肩袖又稱旋轉(zhuǎn)袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復(fù)合體前方：肩胛下肌腱上方：岡上肌腱后方：岡下肌腱、小圓肌腱2021/3/29星期一4肩袖功能岡上肌——肩外展上抬岡下肌、小圓肌——肩外旋肩胛下肌——肩內(nèi)旋作用：肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋外、上舉活動將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上2021/3/29星期一5

肩關(guān)節(jié)活動活動范圍為：上舉180°內(nèi)收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、內(nèi)旋90°肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)2021/3/29星期一6

肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點關(guān)節(jié)盂淺關(guān)節(jié)囊薄而松弛2021/3/29星期一7

肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持：

正常盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)雜而精細(xì)的協(xié)同作用來維持。

①小的應(yīng)力：由肩關(guān)節(jié)表面的對合性、關(guān)節(jié)內(nèi)固定容積、大氣壓以及關(guān)節(jié)液的粘附作用等相互抵消；

②中等應(yīng)力：依靠三角肌和肩袖肌肉協(xié)同收縮作用進(jìn)行對抗；

③較大應(yīng)力：由關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的限制來抵消。

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一、肩內(nèi)因素

特點：夜間疼痛明顯因活動而加重疾病年齡分布特點：1.20-30歲關(guān)節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷（肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫）2.40-50歲撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關(guān)節(jié)囊粘連癥3.50-70歲撞擊綜合征肩袖全層撕裂

2021/3/29星期一91.撞擊綜合征

撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合征。Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè)，也發(fā)生在肩峰前1/3，喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)?！白矒魠^(qū)”位于岡上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點處的中心2021/3/29星期一10撞擊綜合征發(fā)病年齡年青運動員或中年人占肩痛首位發(fā)病機(jī)制肩部前屈、外展肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊肩峰下滑囊炎癥肩袖組織退變，甚至撕裂2021/3/29星期一11肩峰下撞擊綜合征癥狀：肩部疼痛和活動受限，肩關(guān)節(jié)外展到60～120°時，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見于優(yōu)勢肩體征主要為肩關(guān)節(jié)外展受限肩關(guān)節(jié)外旋活動度多正常（與凍結(jié)肩鑒別的重要依據(jù)）肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧”

被動運動疼痛減輕或消失

2021/3/29星期一12撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn)⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨頭升高而產(chǎn)生的壓力所引起的一個征象；⑵肩峰前唇和肱骨大結(jié)節(jié)處的骨贅：是由于喙肩韌帶或肩袖的機(jī)械性或張力性應(yīng)力增加所致；⑶大結(jié)節(jié)部囊性萎縮：是由于陳舊性肩袖斷裂長期缺乏負(fù)重所致；⑷肩峰下新關(guān)節(jié)形成：肱骨頭升高伴隨關(guān)節(jié)的不完整性以及肩峰下新關(guān)節(jié)形成是陳舊性肩袖斷裂的表現(xiàn)。2021/3/29星期一13肩峰下撞擊綜合征放射學(xué)檢查：X線肱骨大結(jié)節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療關(guān)節(jié)鏡肩峰下減壓術(shù)2021/3/29星期一14肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI正常矢狀位上鎖骨和岡上肌上緣呈凸面，之間有脂肪層。在撞擊綜合癥病人，岡上肌上緣呈凹面，之間脂肪層變薄。2021/3/29星期一15肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生以及繼發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)前下方的腱鞘囊腫。1肩鎖關(guān)節(jié)退變，副肩峰2骨質(zhì)增生3腱鞘囊腫2021/3/29星期一16肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的MRI.

弧形弧形：向前成角壓迫岡上肌鉤形：撞擊肩袖2021/3/29星期一172.肩袖損傷或撕裂病因：撞擊征有關(guān)，其他如創(chuàng)傷、過度使用、不穩(wěn)70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見于年輕運動員臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似體格檢查：肩及上臂外側(cè)疼痛，肩峰下、大結(jié)節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽性2021/3/29星期一18肩袖損傷或撕裂MRI檢查分級：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類：

⑴輕度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。2021/3/29星期一19

Neer將肩袖撕裂分為三期：I期：肩袖水腫、出血，好發(fā)于25歲以下年輕人II期：肩袖纖維化和肌腱炎，好發(fā)于25-45歲III期：肩袖部分或完全斷裂，好發(fā)于45歲以上2021/3/29星期一20Neer肩袖撕裂分期示意圖正常一級二級三級2021/3/29星期一21肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊側(cè)）、下表面（關(guān)節(jié)側(cè)）和肌腱間的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱間很少見，它們不累及全層。MRI特征是T2WI上高信號，可為球狀、局灶狀或線狀，常伴有肌腱變細(xì)和磨損。T1WI和PDWI顯示岡上肌腱內(nèi)線狀高信號延伸至附著處，關(guān)節(jié)鏡證實為部分撕裂T2WI顯示肌腱內(nèi)局限性高信號，未累及肌腱全層，脂肪帶模糊，無滑囊積液2021/3/29星期一22肩袖完全撕裂的MRIMRI對肩袖完全撕裂診斷準(zhǔn)確，T1WI上可見肌腱中斷和信號增強。T2WI顯示高信號（水當(dāng)量）累及全層。第二個特征是行MRI關(guān)節(jié)造影時肩峰下滑囊和關(guān)節(jié)相通。MRI上可測量裂口大小，肌腱攣縮情況，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎縮情況。嚴(yán)重的脂肪變性和肌肉萎縮是陳舊性斷裂的征象。2021/3/29星期一23

肩袖損傷的體格檢查2021/3/29星期一24岡上肌檢查肩前屈90度，外展30度，極度內(nèi)旋抗阻上抬肩關(guān)節(jié)Jobe’s

test（倒罐頭試驗）2021/3/29星期一25

岡下肌、小圓肌檢查0度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱2021/3/29星期一260度外展位內(nèi)旋抗阻肩胛下肌檢查2021/3/29星期一27

肩胛下肌檢查Lift-offtest（推背試驗）

2021/3/29星期一283.關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）常見于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動者多為慢性發(fā)病老年性變性基礎(chǔ)關(guān)節(jié)囊粘連關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙急性期凍結(jié)期恢復(fù)期2021/3/29星期一29關(guān)節(jié)囊粘連癥（凍結(jié)肩）癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)功能障礙：外展、外旋更為突出體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著

肩前、肩后、肩外側(cè)均有壓痛外展功能受限明顯2021/3/29星期一30影像學(xué)檢查X線：初期肩峰下脂肪線模糊或消失

后期肱骨大結(jié)節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)疏松、囊性變岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則2021/3/29星期一31治療早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、中醫(yī)藥治療關(guān)節(jié)腔注射激素物理治療（如中藥熏蒸、熱敷治療）功能鍛煉晚期：手術(shù)行滑膜清除術(shù)2021/3/29星期一324.鈣化性肌腱炎可為急性或慢性癥狀類似撞擊綜合征體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點影像學(xué)檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質(zhì)沉著，大部分在岡上肌治療：局麻后，超聲或透視引導(dǎo)下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進(jìn)入肩峰下滑囊，自行吸收。必要時手術(shù)治療。2021/3/29星期一335.肩鎖關(guān)節(jié)病變位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥癥狀：舉臂過頭疼痛，內(nèi)收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛體征：壓痛局限于肩鎖關(guān)節(jié)，交臂內(nèi)收試驗陽性X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅治療：非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射利多卡因、激素，必要時手術(shù)治療2021/3/29星期一34肩鎖關(guān)節(jié)病變2021/3/29星期一356.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)年輕患者肩痛主要原因反復(fù)性、短暫性、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位病史有撞擊綜合征相關(guān)表現(xiàn)X線檢查提示關(guān)節(jié)是否復(fù)位MRI：評價關(guān)節(jié)囊和盂唇手術(shù)治療2021/3/29星期一367.SLAP損傷見于年輕人，尤其投擲運動員盂唇上部損傷，肱二頭肌長頭失去錨固癥狀：疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)絞鎖及卡拉聲MRI確診手術(shù)治療2021/3/29星期一378.肱二頭肌長頭肌腱炎創(chuàng)傷、反復(fù)摩擦、過度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥老年人和上肢應(yīng)用較多的運動員痛點位于肩前肱骨結(jié)節(jié)間溝處抗阻屈肘和前臂旋后動作時，患肩痛加重肩關(guān)節(jié)MRI2021/3/29星期一389.肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性損傷，炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起肩部疼痛和活動受限為主癥的一種病癥。疼痛以在外展和外旋時(擠壓滑囊)明顯，且疼痛一般位于肩部深處。體檢時在肩關(guān)節(jié)、肩峰下、大結(jié)節(jié)等處有壓痛點，患者常使肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收和內(nèi)旋位。治療包括休息、給以消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療和將患肢置于外展外旋位，類固醇激素局部注射、小針刀治療有較好效果2021/3/29星期一3910.感染性關(guān)節(jié)炎分為化膿性、結(jié)核性發(fā)病急，關(guān)節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞上升，血沉快，關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關(guān)節(jié)炎肩部疼痛較輕，病史較長，X線檢查骨質(zhì)破壞，注意關(guān)節(jié)結(jié)核2021/3/29星期一4011.風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨關(guān)節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關(guān)節(jié)長期應(yīng)力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活動后減輕；關(guān)節(jié)僵硬，腫脹，活動范圍受限。X線檢查，關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)囊性變，骨贅形成其他：痛風(fēng)、其他脊柱關(guān)節(jié)病等2021/3/29星期一4112.腫瘤肩關(guān)節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關(guān)節(jié)良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無明顯疼痛惡性骨腫瘤原發(fā)、繼發(fā)原發(fā)性惡性骨腫瘤1.大多單發(fā)2.局部疼痛嚴(yán)重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥不能緩解3.局部表淺靜脈或毛細(xì)血管網(wǎng)可擴(kuò)張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。4.多見于骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤2021/3/29星期一42二、肩外因素特點：夜間痛疼無明顯加重痛疼與活動無明顯關(guān)系

2021/3/29星期一431.神經(jīng)原性神經(jīng)根型頸椎病1.查體：Spurlingtest（椎間孔擠壓試驗）Tractionrelieftest牽引試驗(highspecificity,lowsensitivity)被動運動大致正常2.X線片相應(yīng)椎間孔狹窄3.肌電圖示：神經(jīng)源性損傷2021/3/29星期一442.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征病變部位在肩胛切跡、骨-韌帶管內(nèi)疼痛為間歇性，肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛（以后外側(cè)明顯）肩部外展外旋力量減弱患側(cè)的岡上,下肌明顯萎縮,局部無壓痛肩胛骨切跡斜位片：跡變異和畸形肌電圖檢查：岡上肌神經(jīng)原性損害2021/3/29星期一453.胸廓出口綜合證疼痛發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手。絕大多數(shù)患者的主要癥狀是疼痛和麻木感。運動無力、小魚際肌及掌間肌萎縮約占10%，癥狀表現(xiàn)為尺側(cè)神經(jīng)支配的前臂和手的內(nèi)側(cè)、第5手指和第4手指的側(cè)面。（神經(jīng)受壓）動脈受壓的癥狀包括：上肢和手部皮膚冷、疼痛、無力或易于疲勞，疼痛的性質(zhì)呈彌漫性。2021/3/29星期一464.內(nèi)臟原性肝膽或胰腺疾病引起放射痛肺尖部腫瘤心源性特點：癥狀出現(xiàn)比較緩