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文檔簡介
臨床診療操作常規(guī)
XX國際心血管病醫(yī)院
目錄
臨床常見基本操作........................................................2
周圍靜脈壓測定.......................................................2
中心靜脈壓測定......................................................3
心臟漂浮導(dǎo)管檢查.....................................................5
心內(nèi)膜心肌活檢術(shù).....................................................10
動脈穿刺.............................................................14
動脈置管.............................................................15
氣管插管術(shù)...........................................................16
心包穿刺術(shù)..........................................................20
胸膜腔穿刺術(shù)........................................................24
胸腔閉式引流術(shù)......................................................25
腹腔穿刺............................................................26
腹膜透析............................................................27
動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)..............................................30
電生理科檢查常規(guī).......................................................42
心電圖檢查常規(guī)......................................................42
心得安試驗(yàn)檢查常規(guī)..................................................44
阿托品試驗(yàn)檢查常規(guī)..................................................45
動態(tài)心電圖檢查常規(guī)..................................................48
平板運(yùn)動心電圖檢查常規(guī)..............................................51
經(jīng)食道心房調(diào)搏檢查常規(guī)..............................................55
動態(tài)血壓檢查常規(guī)....................................................61
心磁圖檢查常規(guī)......................................................63
直立傾斜試驗(yàn)檢查常規(guī)................................................65
肺功能檢查常規(guī)......................................................68
睡眠呼吸監(jiān)測檢查常規(guī)................................................72
優(yōu)加利遠(yuǎn)程心電診斷檢查常規(guī)..........................................74
核醫(yī)學(xué)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)ECT顯像.............................................75
體外循環(huán)...............................................................79
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臨床常見基本操作
周圍靜脈壓測定
周圍靜脈壓是指在外周大靜脈測得的相當(dāng)于右房水平的靜脈血壓,用來判斷
右心功能、回心血量和靜脈回流等情況。它不同于中心靜脈壓,其測值可受靜脈腔內(nèi)
瓣膜及其他機(jī)械因素影響,不能確切反映心功能、血容量情況,但測定方法簡便易行,
可作參考,1臨床常用肘靜脈測量。
【適應(yīng)證】
1.協(xié)助診斷右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈受阻等疾病,協(xié)助休
克原因的診斷。
2.復(fù)測周圍靜脈壓用以評價治療效果。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1.向患者及家屬說明檢查的必要性及術(shù)中注意事項(xiàng)。
2.藥品,1%利多卡因、肝素及各種搶救藥品。
3.器械,18號針頭、有刻度的測壓玻璃管。
【測定方法】
1.患者取仰臥位,如有呼吸困難,取半臥位。
2.將帶有18號針頭有刻度的測壓玻璃管先用1?2ml的肝素溶液沖洗,以防測定
時凝血(沖洗時,避免玻璃管內(nèi)存留氣泡而影響壓力的準(zhǔn)確性);或向管內(nèi)注滿
生理鹽水。
3.將患者測量的上肢外展45。角,避免衣袖或止血帶對上肢的束縛,以免影響檢
測結(jié)果。
4.在肘窩部常規(guī)消毒,然后用連有測壓管的針頭刺入肘正中靜脈觀察管內(nèi)血柱的
高度(如管內(nèi)預(yù)先用生理鹽水充盈者,則觀察水柱的高度)。
5.測壓時,測壓玻璃管應(yīng)維持于垂直位。其下端零刻度點(diǎn)應(yīng)與右心房最低位平行。
即在半臥位時零刻度點(diǎn)與第4前肋軟骨同高,在臥位時零刻度點(diǎn)在腋中線上,
此時管內(nèi)血柱或水柱的高度即為靜脈壓。
【臨床意義】
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肘靜脈壓正常值為3?14.5cmHo0。
1.右心衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、上腔靜脈阻塞綜合征、阻塞性肺氣腫,
靜脈壓均可增高。
2.低血容量或低血容量性休克時,靜脈壓減低。
3.重復(fù)測定靜脈壓力可用于評價心力衰竭的治療效果。
【并發(fā)癥】
周圍靜脈壓測定與常規(guī)靜脈穿刺相似,操作相關(guān)的并發(fā)癥較少且輕微,可能的并
發(fā)癥包括:①局部感染;②靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎。
中心靜脈壓測定
中心靜脈壓(CVP)測定是指用置人導(dǎo)管的方法測定右心房及上、下腔靜脈胸
腔段的壓力,其正常值為5?12cmH:0oeVP測定可反映人體血容量、右心功能
和血管張力等情況,是臨床常用的有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查手段。
【適應(yīng)證】
1.在休克、低血壓等情況下評價血容量狀態(tài)。
2.急性心力衰竭。
3.大量輸液或心臟病患者輸液時監(jiān)測血容量。
4.危重患者或體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期補(bǔ)液時。
【禁忌證】
1.擬穿刺部位皮膚感染。
2.有嚴(yán)重凝血功能障礙或接受抗凝治療者。
3.菌血癥或敗血癥。
4.對局麻藥或特定材質(zhì)過敏者
【操作步驟】
1.告知患者及家屬,簽署知情同意書。
2.患者仰臥,選好插管部位,常規(guī)消毒皮膚,鋪無菌洞巾。
3.局部麻醉后行靜脈插管。采用經(jīng)皮穿刺法,如鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或頭靜脈
插管至上腔靜脈;或經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈。經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺
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的插入深度為12?15cm,其余均為35?45cm。一般認(rèn)為上腔靜脈壓較下腔靜
脈壓更精確。
4.測壓。可用壓力換能器測定或直接測定。注意測壓零點(diǎn)定為右心房水平,如體
位有變動則隨時調(diào)整。
【并發(fā)癥】
與右心導(dǎo)管術(shù)相似,常見的并發(fā)癥包括:
1.感染。
2.栓塞
3.對導(dǎo)管材質(zhì)或麻醉藥過敏
4.余同右心導(dǎo)管術(shù)
【注意事項(xiàng)】
1.留置導(dǎo)管者術(shù)后行胸部x線檢查確定導(dǎo)管位置。
2.檢查是否有傷口血腫形成或持續(xù)出血。
3.穿刺部位若有感染現(xiàn)象,應(yīng)拔除導(dǎo)管,給予抗菌藥物治療。
4.穿刺部位定期換藥。
5.在鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管時,一定要留意堵住靜脈導(dǎo)管或針頭,避免氣體
進(jìn)入靜脈循環(huán)而造成栓塞。
6.如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時,提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心
室,立即退出一小段后再測。
7.如導(dǎo)管阻塞無血液流出,應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置;若仍不通
暢,則用肝素鹽水沖洗。
8.測壓管留置時間一般不超過5d,時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎,長時
間留置中心靜脈導(dǎo)管者,須定期用肝素鹽水沖洗,以防血栓形成。
【臨床意義】
1.cvP降低(〈5cm氏0)時提示血容量不足,應(yīng)考慮補(bǔ)充血容量;CVP>
2.15?20cmH20表明體循環(huán)淤血,有心衰加重和發(fā)生肺水腫的危險,應(yīng)控制輸
液,給予利尿和血管擴(kuò)張劑治療。
3.如有明顯腹脹、腸梗阻、腹腔內(nèi)巨大腫瘤或腹部大手術(shù)時,股靜脈插管測量的
eVP可高達(dá)25cmH。0以上,但并不代表真正的CVP,應(yīng)注意鑒別。
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4.少數(shù)重癥感染患者雖然CVPGOcmHzO,但仍可能發(fā)生肺水腫。嚴(yán)重左心功能不
全或急性右心室梗死時,CVP評估價值有限,不應(yīng)完全根據(jù)CVP補(bǔ)液,而應(yīng)根
據(jù)PAwP指導(dǎo)治療。
心臟漂浮導(dǎo)管檢查
【原理】
利用氣囊血流導(dǎo)向?qū)Ч芗雌?dǎo)管(Swan-Ganz導(dǎo)管),在床邊通過靜脈置
入,送抵肺動脈,進(jìn)行右心各部壓力和肺毛細(xì)血管楔壓的測量并利用熱稀釋法原
理測定心排血量。
【適應(yīng)證】
有或可能有血流動力學(xué)不穩(wěn)定及氧和功能改變的情況。
1.急性心肌梗死并發(fā)癥:
(1)嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、低心排血綜合征;
(2)右室梗死的診斷及指導(dǎo)治療;
(3)各種機(jī)械性并發(fā)癥,如乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔穿孔的鑒別診斷
及指導(dǎo)治療。擬進(jìn)行或已進(jìn)行主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)者
2.多臟器或重要臟器功能不全的重癥患者,如各種原因休克、嚴(yán)重外傷或大面積
燒傷、急慢性心腎功能衰竭的診斷、鑒別診斷和治療。
3.失代償?shù)男陌昴げ〖凹薄⒙孕牧λソ呋颊?,評價心功能或各種治療的效果。
4.鑒別心源性哮喘或肺源性哮喘,如急性左心衰、成入呼吸窘迫綜合征(ARDS)、
急性肺栓塞。
5.鑒別引起嚴(yán)重血流動力學(xué)改變的疾病,如縮窄性心包炎、限制型心肌病、心包
壓塞。
6.心臟病患者在心臟或非心臟手術(shù)以及高?;颊吒鞣N外科手術(shù)的圍手術(shù)期的血
流動力學(xué)監(jiān)測。
【禁忌證】
導(dǎo)管通過途徑上有嚴(yán)重解剖畸形為絕對禁忌證,相對禁忌證如下。
1.急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎、心肌炎、風(fēng)濕活動。
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2.未控制的嚴(yán)重心律失常。
3.免疫功能低下,凝血異常及出血性疾患。
4.心臟束支傳導(dǎo)阻滯,尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。
5.嚴(yán)重肺動脈高壓。
6.心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓。
7.不具備手術(shù)條件的室壁瘤。
【操作方法及程序】
血流動力學(xué)監(jiān)測對象主要為危重患者,故應(yīng)在有監(jiān)測條件和設(shè)備的場所如冠心病
監(jiān)護(hù)室(CCU)、危重監(jiān)護(hù)室(ICU)、或手術(shù)室等進(jìn)行。對少數(shù)導(dǎo)管植入困難者,
可在X線透視下完成。
1、所需的設(shè)備
(1)藥品:消毒用碘伏、1%利多卡因、肝素鹽水、無菌注射器及各種搶救藥
品o
(2)靜脈穿刺針和血管鞘、Swan-Ganz導(dǎo)管、壓力沖洗系統(tǒng)、壓力換能器。
(3)生理監(jiān)測記錄儀、除顫器、臨時起搏器、氣管插管輔助通氣設(shè)備。
2、術(shù)前準(zhǔn)備
(1)應(yīng)向患者及家屬解釋操作目的以及可能發(fā)生的并發(fā)癥,以取得配合,
并簽署知情同意書。
(2)檢查漂浮導(dǎo)管氣囊的完整性囊內(nèi)注入IT.5ml過濾空氣,觀察有無
充氣和偏心,觀察球囊的完整性,最后用肝素鹽水沖洗管。
(3)導(dǎo)管插入部位應(yīng)備皮、消毒、鋪無菌巾,提供盡可能大的無菌范圍。
導(dǎo)管置入過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作并盡可能要求無菌環(huán)境。
3、手術(shù)方法
(1)將漂浮導(dǎo)管置入經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下或股靜脈穿刺置入的鞘管內(nèi),在壓力
監(jiān)測下推送導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房時(距頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜
脈的穿刺點(diǎn)約10-15cm,距股靜脈穿刺點(diǎn)40-45cm),球囊充氣
1.0-1.5ml,然后在嚴(yán)密的心電和壓力的監(jiān)測下,平穩(wěn)推送導(dǎo)管,通
過三尖瓣、右心室,進(jìn)入肺動脈,直到肺楔壓圖形出現(xiàn)。正確的肺楔
壓位置應(yīng)是在球囊充氣或放氣時總能見到肺動脈壓力圖形的消失和再
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出現(xiàn),即球囊充氣時記錄到肺楔壓,球囊放氣時記錄到肺動脈壓。一
般情況下,從頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)導(dǎo)管進(jìn)入45-50cm,或從股靜脈穿刺點(diǎn)
導(dǎo)管進(jìn)入65cm,則可到達(dá)肺動脈的恰當(dāng)部位。確認(rèn)位置正確后將導(dǎo)管
鎖定在鞘管上,用透明膠布包扎,必要時投照X片再次確定位置。
(2)心排血量(CO)測定方法:將漂浮導(dǎo)管熱敏電阻外連接端與監(jiān)護(hù)儀CO附
件相連;在漂浮導(dǎo)管右房腔近端用三通連接10ml注射器和注射液的輸
液管;啟動監(jiān)護(hù)儀上的CO開關(guān),并進(jìn)行參數(shù)調(diào)定,待準(zhǔn)備(ready)
信號出現(xiàn),用專用注射器吸入10ml室溫生理鹽水,(心衰患者可用5%
葡萄糖10ml),排空氣體。按啟動(start)鍵,5s內(nèi)將10ml液體
快速、均勻、連續(xù)注入右心房,正確推注曲線應(yīng)平滑、無切跡、上升
迅速。一般需測量3次取平均值。熱稀釋法應(yīng)用正確時測定結(jié)果平均
變異性約4%。
【并發(fā)癥的預(yù)防及處理】
1、心律失常常發(fā)生于置管過程中或?qū)Ч軓姆蝿用}滑脫到右心室時,尤其是高?;?/p>
者如:急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血癥、肺動脈高壓等患者容易發(fā)
生。預(yù)防措施包括在推送導(dǎo)管過程中,當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)右心房時即應(yīng)充盈氣囊。
2、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成見于高凝狀態(tài),充血性心力衰竭、導(dǎo)管放置時間長時。處理措
施為用注射器抽出血凝塊,再用少量液體輕輕沖洗。如果不易吸出回血時應(yīng)拔
除導(dǎo)管。
3、感染多見于多次移動導(dǎo)管或病情需要而置管時間長時。預(yù)防及處理措施包括嚴(yán)
格無菌操作,導(dǎo)管帶保護(hù)鞘,隔日局部換藥一次。一旦發(fā)生感染,立即拔除導(dǎo)
管,并將導(dǎo)管頭送培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),積極抗感染治療。
4、氣胸見于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺,尤其易發(fā)生于合并慢性阻塞性肺部疾病
(COPD)或呼氣末正壓給氧的患者。處理措施為迅速從胸腔內(nèi)抽出氣體;少
量氣體可自行吸收,無須特殊處理。
5、肺栓塞由于導(dǎo)管持續(xù)嵌頓肺小動脈或測量嵌壓時間過長,導(dǎo)管內(nèi)血栓形成強(qiáng)行
沖洗等原因造成。處理包括球囊不充氣時持續(xù)出現(xiàn)肺楔壓圖形時應(yīng)回撤導(dǎo)管,
重新定位,X線胸片檢查導(dǎo)管位置;每次測定肺楔壓時間應(yīng)VI5s。
6、氣囊破裂發(fā)現(xiàn)氣囊破裂時禁止再充氣,可用肺動脈舒張壓估測左心功能。
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7、少見并發(fā)癥有
(1)肺動脈破裂:由于氣囊充盈過度、用液體充盈氣囊、導(dǎo)管打折及原有
肺動脈高壓等造成。應(yīng)注意導(dǎo)管不宜置入過深;盡量減少氣囊充盈次
數(shù)和充盈時間;避免導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)打折。
(2)束支傳導(dǎo)阻滯:由于導(dǎo)管對傳導(dǎo)系統(tǒng)刺激或損傷所致,一般為良性和
暫時性的。應(yīng)盡量縮短在右心室內(nèi)的操作時間,盡快將導(dǎo)管送至肺動
脈。
(3)導(dǎo)管打結(jié):由于操作時間長,反復(fù)轉(zhuǎn)動導(dǎo)管所致,易發(fā)生于右房、右
室擴(kuò)大的患者。預(yù)防措施為,當(dāng)導(dǎo)管向前推送入15cm以上仍無壓力
改變時,應(yīng)緩慢回撤導(dǎo)管后再向前送,以避免導(dǎo)管打結(jié)。
(4)心臟損傷:由于在置管過程中氣囊充盈不足,或氣囊充盈時強(qiáng)撤導(dǎo)管
造成。在回撤導(dǎo)管時應(yīng)先放氣。
【注意事項(xiàng)】
1.操作中,術(shù)者、助手、巡回護(hù)士及監(jiān)護(hù)醫(yī)師均應(yīng)密切觀察心臟及生命體征變化。
2.在測量壓力前行量程的調(diào)定,一般6-8h校正1次。
3.對有呼吸困難的患者,應(yīng)在呼氣末完成測壓;正在機(jī)械通氣的患者,壓力測量
仍以呼氣末為準(zhǔn);對采用呼氣末正壓(PEEP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的
患者,可用實(shí)際糾正壓力讀數(shù)的方法糾正讀數(shù),實(shí)際糾正肺楔壓(PWP)=測得
PWP-1/2所用PEEP或CPAPo
4.當(dāng)壓力波形減幅時須檢測連接系統(tǒng)是否緊密,有無血塊、氣泡存在,或?qū)Ч苁?/p>
否在心腔內(nèi)過長、打彎,并給予相應(yīng)處理。
5.氣囊破裂。應(yīng)關(guān)閉氣囊腔開關(guān)。
【主要指標(biāo)和臨床意義】
1.右房壓(rightatrialpressure,RAP)
(1)右房壓力正常值:正常平均右房壓(RAP)為2-6mmHg。
(2)右房壓升高:見于瓣膜病、心肌病、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓的右心
室衰竭,繼發(fā)于左心衰竭的右心衰竭,心臟壓塞、心包積液或縮窄性
心包炎,血管內(nèi)容量負(fù)荷過重。
(3)右房壓力降低:見于低血容量。
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2.右心室壓(rightventricularpressure,RVP)
(1)右室壓力正常值:正常右室收縮壓20-30mmHg,舒張早期壓力為0。舒
張末期壓力5mmHg,右室平均壓力25nlmHg)。
(2)右室收縮壓升高:見于原發(fā)性或繼發(fā)性肺動脈高壓(如慢性阻塞性肺疾
患、肺栓塞、肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄);左向右分流的先天性心臟
病(如房間隔、室間隔缺損)。
(3)右室舒張壓升高:與右房壓升高的原因相同。
(4)右室舒張壓降低見于:低血容量,三尖瓣狹窄。
(5)右室舒張壓波形出現(xiàn)舒張早期低垂、晚期平臺高原(平方根樣改變),即
非順應(yīng)性圖形,見于縮窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。
3.肺動脈壓(pulmonaryarterypressure,PAP)
(1)肺動脈壓力正常值:收縮壓為20-30mmHg,舒張壓為6T2mmHg,平均
壓為10T8mmHg。正常情況下,肺動脈收縮壓等于右室收縮壓。在無肺
血管或二尖瓣病變存在時,肺動脈舒張壓(PADP)可間接反映肺毛細(xì)
血管楔壓,即PWP=PADP-(2-4mnHg)?
(2)肺動脈壓增高:見于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病,原發(fā)
性肺動脈高壓及繼發(fā)性肺動脈高壓,如肺栓塞);增加肺靜脈壓的疾病
(如二尖瓣疾病、左室衰竭);肺血流增加疾病(如房間隔或室間隔缺
損導(dǎo)致左向右分流)。
(3)肺動脈壓力降低:見于低血容量,肺動脈瓣、瓣上或瓣下狹窄,三尖瓣
狹窄,三尖瓣閉鎖。
(4)肺動脈舒張壓高于PWP:見于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病,如
COPD、肺栓塞、成入呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。
4.肺毛細(xì)血管楔壓(puirnonarycapillarywedgepressure,PWP)
(1)PWP正常值:一般記錄PWP平均壓。PWP平均壓為:6-12mmHg:
(2)PWP升高:見于瓣膜病、高血壓、心肌病等引起的左心衰竭;容量負(fù)荷
過重。
(3)PWP降低:PWP平均壓低于4-5mmHg提示低血容量;急性心肌梗死時
PWP平均壓低于6—12mmHg也提示低血容量。
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(4)PWP圖形中的a波消失:見于心房顫動、心房撲動、房性靜止。
(5)PWP圖形中出現(xiàn)高v波或巨大v波提示左房充盈過多,如任何原因?qū)е?/p>
的急或慢性二尖瓣反流。當(dāng)PWP波形中存在巨大v波時,應(yīng)測量a波
平均值才能準(zhǔn)確反映左室充盈壓。
5.心排出量(cardiacoutput,CO)
心排出量,是指單位時間內(nèi)心臟的射血量。用升/分(L/min)表示。為便于不同
患者比較,經(jīng)常用體表面積校正后的心臟指數(shù)(C1)表示。心排出量和心臟指數(shù)是評
價心血管功能的重要指標(biāo)。
(1)CO正常值:靜息狀態(tài)下CO為:4-8L/min;Cl為:2.5-4.2L/(min?m2)。
(2)CO或Cl降低:見于各種原因?qū)е碌男牧λソ摺⑿脑葱孕菘撕托陌膊 ?/p>
(3)CO或C1增加見于:感染中毒性休克早期的高動力狀態(tài);貧血性心臟病
代償階段。
心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)
【原理】
心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)是利用導(dǎo)管式活檢鉗,經(jīng)周圍血管到達(dá)右心室或左心室以夾取
心內(nèi)膜下心肌組織進(jìn)行組織學(xué)檢查的一種技術(shù)。
【適應(yīng)證】
1.各類心肌疾病的病因診斷。
2.急慢性心肌炎的診斷、嚴(yán)重程度判斷和監(jiān)測療效。
3.心臟同種異體移植術(shù)后觀察患者排斥反應(yīng)的早期征象。
4.心臟腫瘤的診斷。
5.其他可能引起心肌病變的全身性疾病。
【禁忌證】
1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者。
2.急性心肌梗死、有心室內(nèi)附壁血栓或室壁瘤形成者,禁忌左心室活檢。
3.心臟顯著擴(kuò)大伴發(fā)嚴(yán)重左心功能不全者。
4.近期有急性感染者。
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5.不能很好配合的患者。
6.分流缺損是相對禁忌證,應(yīng)避免做右心室活檢,以免引起矛盾性體循環(huán)栓塞。
【操作方法及程序】
1.術(shù)前準(zhǔn)備
(1)器械:經(jīng)皮血管穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、與活檢鉗相適應(yīng)的鞘管及心室導(dǎo)管、
活檢鉗(KonnoSakakibara鉗、Scholten活檢鉗、King活檢鉗、Caves
鉗)。
(2)標(biāo)本容器和固定液。
(3)向患者說明檢查的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,取得患者的合作。
(4)簽署手術(shù)知情同意書。
2.導(dǎo)管進(jìn)入途徑右心內(nèi)膜心肌活檢可選頸內(nèi)靜脈或股靜脈,左心內(nèi)膜心肌活
檢可選肱動脈或股動脈,主要取決于基礎(chǔ)疾病和所使用的活檢鉗。
3.右心內(nèi)膜心肌活檢的操作程序
(1)頸內(nèi)靜脈路徑:一般選用scholten和Caves活檢鉗。
1)患者平臥于導(dǎo)管床上,連接心電監(jiān)測。
2)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,置入與活檢鉗相配套的鞘管。
3)檢查活檢鉗的完整性,并用肝素鹽水沖洗活檢鉗。閉合鉗口,在x線監(jiān)視
下將活檢鉗經(jīng)鞘管送人上腔靜脈、右心房達(dá)右心室。按逆時針方向旋轉(zhuǎn)活
檢鉗手柄,使其指向后方,此時鉗尖指向室間隔。保持鉗尖指向室間隔的
位置,向前送活檢鉗至右室心尖部。鉗尖與室間隔接觸時術(shù)者可感覺到心
臟搏動,出現(xiàn)室性早搏提示活檢鉗位于右心室內(nèi),而不在冠狀竇。前后位
x線透視可見鉗頭端位于脊柱左緣4?7cm左橫膈處,左前斜位可見鉗頭端
指向胸骨柄。必要時可用超聲心動圖證實(shí)。
4)當(dāng)活檢鉗頭端位置適當(dāng)后,可開始鉗取標(biāo)本?;爻坊顧z鉗1?2cm,張開鉗
口;再前送活檢鉗,不作任何旋轉(zhuǎn),抵住室間隔;將活檢鉗輕輕壓在室間
隔上,合上鉗柄,使鉗尖咬切口閉合,鉗取心肌組織。
5)輕拽活檢鉗使其脫離心室內(nèi)壁,如輕拽2?3次仍不能使之脫離,則可能是
鉗咬的組織塊過大,應(yīng)開放鉗柄,松開鉗口,然后重新操作。一旦活檢鉗
脫離心室內(nèi)壁,應(yīng)使標(biāo)本保存在閉合的鉗口內(nèi),順時針方向旋轉(zhuǎn)活檢鉗將
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其撤回至右心房,然后撤出鞘管。
6)張開鉗口,取出標(biāo)本,不要擠壓,立即放入適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ褐?。用無菌肝素
鹽水沖洗活檢鉗,以清除鉗口內(nèi)的組織和血凝塊,重復(fù)上述操作2?4次,
通常至少取3塊標(biāo)本。
(2)股靜脈路徑:選用King活檢鉗。
1)用seidinger法穿刺股靜脈,將套有長鞘管的右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送至右室
心尖部并指向室間隔。
2)將長鞘管沿導(dǎo)管送入右心室,撤出導(dǎo)管,抽吸并沖洗長鞘管,透視下觀察
鞘管的位置,可注入少量造影劑以更加清晰顯示鞘管的位置。
3)經(jīng)鞘管送入活檢鉗,在透視下送至距離管尖1cm處,使鞘管和活檢鉗保持
順鐘向旋轉(zhuǎn)且不使鞘管前后移動,輕輕將活檢鉗送出鞘管,接觸室間隔右
室面。
4)回撤活檢鉗0.5~1.0cm,張開鉗口,前送活檢鉗,直到重新接觸到室間
隔,然后閉合鉗口;輕拽活檢鉗使之脫離室間隔,先從右室回撤到鞘管中,
再經(jīng)鞘管撤出體外。
5)抽吸并沖洗鞘管,并保持鞘管位置不動,同時由助手自活檢鉗中取出標(biāo)本。
可將鞘管移至室間隔不同部位鉗取多個標(biāo)本。
4.左心內(nèi)膜心肌活檢的操作程序亦常選用附有長鞘管的King活檢鉗。
(1)用seidinger法穿刺股動脈,注入肝素5ooOu,送人帶有長鞘管的左室
造影導(dǎo)管至左心室腔,撤出造影導(dǎo)管,抽吸并沖洗鞘管??勺⑷肷倭?/p>
造影劑以確定鞘管頂端在心室腔而未抵住心室壁。
(2)送入活檢鉗,通過鞘管將其送至左室心尖或左室外側(cè)壁;透視檢查活檢
鉗位置,出可用超聲心動圖定位活檢鉗。
(3)回撤活檢鉗1.0cm,張開鉗口,重新將活檢鉗送至左室心尖,快速閉合
鉗口,平穩(wěn)回拽活檢鉗使其脫離左室壁。
(4)經(jīng)鞘管回撤活檢鉗,取出活檢標(biāo)本放入適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ褐?。在完全撤離鞘
管前,即使沒有取到標(biāo)本,也不宜張開鉗口。
(5)兩次活檢操作間期必須用肝素鹽水沖洗鞘管。操作結(jié)束后,撤出鞘管,
局部止血并觀察病情變化。
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【注意事項(xiàng)】
1.整個活檢過程應(yīng)在X線透視及持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
2.活檢鉗定位除x線透視外,還可借助腔內(nèi)心電圖或超聲心動圖,以免誤損乳頭
肌和腱索等組織。
3.右心室活檢應(yīng)在室間隔或右室心尖部,避免在右室前壁鉗夾,以免發(fā)生心肌穿
孔或心臟壓塞;左心室活檢多在左室心尖部。鉗咬過程應(yīng)在1?2個心動周期
內(nèi)完成,只需緊緊咬合,切勿用力牽拉,鉗夾組織塊不宜過大,一般為1?3m口。
4.活檢術(shù)后在導(dǎo)管室觀察患者5?lOmin,注意有無胸痛、低血壓、呼吸困難等心
臟壓塞征象,并透視檢查除外氣胸或胸腔積液,然后可將患者送回病房,繼續(xù)
嚴(yán)密觀察。
【并發(fā)癥及處理】
1.心臟穿孔、心包積血和壓塞是心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)的主要并發(fā)癥,但發(fā)生率不高,
有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者其發(fā)生率低于1%。如患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、低血壓、心動
過緩或過速、頸靜脈怒張等表現(xiàn),應(yīng)懷疑心臟穿孔可能,可用超聲心動圖觀察
有無心包積液。一旦發(fā)生,須嚴(yán)密觀察和監(jiān)測病情,補(bǔ)充血容量,應(yīng)用升壓藥
物;如有心臟壓塞征象,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)立即行心包穿刺抽液;持續(xù)出
血者偶爾需要開胸手術(shù)。
2.血栓栓塞左心室心內(nèi)膜活檢或右心室心內(nèi)膜活檢伴有心內(nèi)分流時可出現(xiàn)體循
環(huán)血栓栓塞。注意每次操作前用肝素鹽水仔細(xì)沖洗導(dǎo)管和活檢鉗,可減少血栓
栓塞的危險;主要處理措施是支持療法;栓塞所致癥狀常呈自限性。
3.心律失常在心室內(nèi)操作導(dǎo)管或鉗夾過程中常出現(xiàn)室早或非持續(xù)性室速,不須
特殊處理;持續(xù)性室速很少發(fā)生,一旦出現(xiàn),可靜注利多卡因或電復(fù)律;右心
室心內(nèi)膜活檢過程中,在右房內(nèi)操作導(dǎo)管會誘發(fā)房顫,通常呈自限性,如不能
自行復(fù)律,可選擇電復(fù)律;術(shù)前已存在左束支傳導(dǎo)阻滯者做右心室心內(nèi)膜活檢
時,可引起完全性心臟傳導(dǎo)阻滯,須置入I臨時起搏器治療。
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動脈穿刺
【適應(yīng)證】
1.凡需要確定或排除呼吸或代謝性酸堿失衡者;
2.對代謝性或呼吸性疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評估;
3.判斷有無低氧血癥及缺氧的嚴(yán)重程度和氧療效果的監(jiān)測;
4.收集機(jī)械通氣前的重要病理生理指標(biāo),為通氣過程中通氣指標(biāo)的調(diào)整、脫機(jī)以
及插管、拔管提供重要依據(jù)。
【禁忌證】
無特殊禁忌證。若病人凝血功能異常,在穿刺后適當(dāng)延長局部壓迫時間可防止發(fā)
生出血。
【操作方法及程序】
1.穿刺部位通常選用稅動脈(也可選肱動脈或股動脈),采血量為3?5ml。病人手
心向上,腕關(guān)節(jié)輕度過伸,捫及橫動脈搏動,選擇動脈搏動最強(qiáng)處為進(jìn)針點(diǎn)。
2.安爾碘消毒局部皮膚,將注射器抽取少量肝素溶液,使之與針頭及管壁充分接
觸后推出多余的肝素溶液。
3.左手示指及中指捫及槎動脈搏動。右手持空針由遠(yuǎn)端沿血管走行,從示指與中
指之間垂直或與皮膚呈30。角進(jìn)針。針頭一旦穿入動脈,血液可隨動脈壓力自
動壓入針管,一般不必抽吸。若使用塑料針管時則須回抽。
4.采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵針頭。用雙手來回搓滾注射器5?15s,使
肝素溶液與血樣充分混合。
5.在拔除針頭后,用力壓迫穿刺點(diǎn)數(shù)分鐘,其力度以摸不到脈搏為準(zhǔn)。
【注意事項(xiàng)】
1.塑料注射器可影響血樣的氧分壓,而且易進(jìn)入氣泡,穿刺一般采用玻璃注射器。
2.注射器內(nèi)存留過多的肝素溶液可使所采血樣的PaO。升高和PaCO:降低,向直
接影響碳酸氫鹽的測定。
3.采取的血樣應(yīng)盡快送檢。若不能立即檢查,可放人冰箱內(nèi)(4?10℃)保存,2h
內(nèi)檢測不至于影響結(jié)果。假如不能盡快進(jìn)行血?dú)夥治鰷y定,或在較高的溫度下
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時間過長,可因氧氣被白細(xì)胞、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞消耗造成pH降低,二氧
化碳分壓升高。
4.假如需在同一部位多次或頻繁采取動脈血樣,應(yīng)考慮動脈置管。
動脈置管
【適應(yīng)證】
1.用于嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能不全,以及其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的圍手術(shù)期
處理;
2.大量出血病人擬行手術(shù)時;
3.各類休克、嚴(yán)重高血壓及其他危重病人圍手術(shù)期;
4.術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋、控制性降壓的病人;
5.低溫麻醉的病人;
6.須反復(fù)抽取動脈血做血?dú)夥治龅葯z查的病人。
【禁忌證】
1.Allen試驗(yàn)陽性者禁行同側(cè)橫動脈穿刺。
2.局部皮膚感染者應(yīng)更換測壓部位。
3.凝血功能障礙者為其相對禁忌證。
【操作方法及程序】
動脈壓隨血管分支而逐漸降低,但大血管內(nèi)的壓力下降極小,所以理論上任何一
支管徑〉2?3mm的動脈血管都可作為監(jiān)測部位,如槎動脈、尺動脈、腋動脈、股動脈、
足背動脈、踝動脈等。槎動脈穿刺測壓前需常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn),以判斷尺動脈掌淺
弓的血流是否足夠。
1.病人仰臥,左上肢外展于托手架上,腕部墊一紗布卷,使腕關(guān)節(jié)背伸,拇指保
持外展。常規(guī)消毒鋪巾,清醒病人在腕橫紋梳動脈搏動的表面用少量局麻藥做
浸潤麻醉,直達(dá)血管兩側(cè),以預(yù)防穿刺時發(fā)生動脈痙攣。
2.定位:在橫側(cè)屈肌腱與橫骨下端之間縱溝中,稅骨莖突上下均可摸到搏動,摸
及稅動脈搏動,示指在遠(yuǎn)端輕輕牽拉,穿刺點(diǎn)在搏動最明顯的遠(yuǎn)端0.5cm處。
3.套管針與皮膚呈45。角,對準(zhǔn)中指摸到的橫動脈搏動方向,當(dāng)針尖接近動脈表
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面時刺入動脈,直至針尾有鮮紅的血流溢出為止,然后將穿刺針尾壓低至10°
角,向前推動穿刺針1?2mm,使穿刺針尖完全進(jìn)入動脈管腔,然后將套管送入
動脈,抽出針芯,即穿刺成功。
4.如無血流出,將套管壓低呈30。角進(jìn)針,并將導(dǎo)管緩緩后退,直至尾端有血暢
流為止,然后將導(dǎo)管沿動脈平行方向推進(jìn)。
5.排盡測壓管道通路中的空氣,接上連接管,裝上壓力換能器和監(jiān)測儀,調(diào)至零
點(diǎn),加壓袋壓力保持26.6kPa(200mmHg)□
6.將穿刺針用膠布固定于腕部,以防針滑出,去除腕部紗布墊,將腕關(guān)節(jié)固定于
中間位。用肝索鹽水沖洗導(dǎo)管1次,保持導(dǎo)管暢通,或以每分鐘2?4滴的速
度連續(xù)沖洗管道。
【注意事項(xiàng)】
1.應(yīng)當(dāng)持續(xù)沖洗導(dǎo)管,保證通暢,防止血栓的發(fā)生。
2.動脈穿刺時可出現(xiàn)低血壓,并有心動過緩,給予阿托品可迅速糾正。
3.應(yīng)注意動脈留置針的位置及保持管腔通暢,當(dāng)留置針尖端貼壁或管腔內(nèi)血栓形
成導(dǎo)致管腔部分堵塞時,動脈波形的收縮壓明顯下降,平均壓變化較小,波形
變得平坦。
4.在壓力監(jiān)測觀察壓力數(shù)據(jù)的同時,應(yīng)觀察壓力波形的形態(tài),出現(xiàn)異常時應(yīng)查找
原因并及時排除之。
氣管插管術(shù)
【適應(yīng)證】
氣管插管術(shù)用于氣管內(nèi)麻醉、急診搶救和需要?dú)夤懿骞艿牟∪?/p>
【禁忌證】
1.急性喉炎。
2.急性呼吸道感染。
【插管前準(zhǔn)備】
L插管難度估計遇有以下情況者,插管有困難。
(1)頸部活動受限、頸粗短、過度肥胖。
(2)張口困難、口裂小于3橫指,下頜發(fā)育差(短?。?,門齒搖動、缺損、上
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頜門齒過突。
(3)舌肥大或口咽疾患。
(4)喉頭過高,可能導(dǎo)致聲門暴露困難。
(5)鼻腔插管應(yīng)注意有無鼻中隔偏曲或鼻息肉。
2.氣管導(dǎo)管管號選擇
規(guī)格齊全,標(biāo)號明顯(見表),成人男7.5—8.0mm,女7.0—7.5mm。
不同年齡的氣管導(dǎo)管平均口徑和編號表
年齡導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)F編號氣管導(dǎo)管從口唇至氣管中段的距離(cm)*
早產(chǎn)兒2.5-3.010-1210
足月兒3.0-3.512-1411
1-6個月3.5-4.01611
6-12個月4.01812
2歲4.52012
4歲5.02214
6歲
5.52415-16
8歲
6.02616-17
10歲
12歲6.52817-18
14歲以上7.03018-20
7.5-832-3620-24
*經(jīng)鼻者加2-3cm
小兒導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)計算:內(nèi)徑(mm)=年齡/4+4,并準(zhǔn)備ID±0.5的導(dǎo)管各一根。
3.插管器械需準(zhǔn)備
(1)喉鏡:一般用彎鏡片,成人男性中號、大號、女性中號;小兒小號,新生
兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動搖。
(2)口咽通氣道、牙墊(口塞)和導(dǎo)管固定帶(膠布)。
(3)導(dǎo)管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。
4.監(jiān)測血壓、心電圖、SP02和PETC02。
5.開放靜脈通路。
6.麻醉機(jī)準(zhǔn)備(見“麻醉裝置”)。
【插管方法】
1.經(jīng)口明視插管
(1)建立麻醉狀態(tài):一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥,待呼吸開
始抑制,下頜松馳,用純氧過度通氣后插管。
(2)病人取仰臥位頭部置標(biāo)準(zhǔn)或修正位。
(3)用右手拇指和示指呈交叉狀將口張開,左手持彎型喉鏡,自右口角插入,
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將舌推向左側(cè),避免口唇和口腔粘膜損傷,暴露懸雍垂后即轉(zhuǎn)向正中
線,看到會厭后,以鏡片尖端伸至?xí)捝戏?,將喉鏡上提暴露聲門。
如暴露不良可適當(dāng)調(diào)節(jié)喉鏡位置,并在頸部壓迫喉頭。
(4)喉鏡顯示聲門后,右手以握筆式持氣管導(dǎo)管插入至適當(dāng)深度(聲門下
3-5cm,有些導(dǎo)管標(biāo)有明顯的刻度以指示插管深度),為便于插管可用
管芯將導(dǎo)管輕輕插入聲門后拔出管芯。
(5)置牙墊或通氣道后,退出喉鏡,將導(dǎo)管與麻醉機(jī)連接并施行人工呼吸,
聽診兩側(cè)肺呼吸音是否相同,連接PETC02監(jiān)測,判斷導(dǎo)管是否誤入食
管、是否插入過深或過淺。將導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣壓力不宜過高,稍漏
為好,用膠布將導(dǎo)管與牙墊妥善固定。
(6)一次插管失敗后,重新面罩吸氧,過度通氣Imin以上,再行插管。仍不
成功,持續(xù)面罩給氧扶助呼吸,應(yīng)更換有經(jīng)驗(yàn)的操作人員或應(yīng)用輔助
插管方法。每次插管的呼吸停止時限以不超過2min為宜,肥胖、肺功
能障礙、嬰幼兒不超過l-2min,或者持續(xù)監(jiān)測,S◎下降至90%時
即應(yīng)重新吸氧。
(7)清醒明視插管(經(jīng)口):①適應(yīng)證:插管可能困難,有誤吸危險者:對全
麻誘導(dǎo)后插管和通氣無把握(如頜面手術(shù)后):插管和安置體位后需評
定神經(jīng)系統(tǒng)功能者(如頸椎不穩(wěn)定者)。②插管前用鎮(zhèn)靜藥,不應(yīng)引起
反射遲鈍或氣道梗阻,保持自主呼吸。③經(jīng)口和氣管噴涂設(shè)丁卡因,
或用喉上神經(jīng)阻滯,麻醉喉頭及氣管粘膜,抑制咳嗽反射。④口腔明
視插管(方法見前)。⑤插管后立即靜注全麻藥物。
2.經(jīng)鼻腔插管適用于口腔不能張開者或嬰幼兒手術(shù)麻醉。面罩通氣無困
難可張口者選用全
麻誘導(dǎo)下明視插管,也可清醒明視插管;口腔不能張開者可采用盲探插管或在纖維喉
鏡引導(dǎo)下插管。
(1)明視鼻腔插管:①麻醉前鼻腔涂麻黃堿使血管收縮,防止插管時鼻出血,
滴入或涂潤滑劑于鼻腔內(nèi)。②建立全麻或局部麻醉狀態(tài)。③導(dǎo)管外壁
涂潤滑劑,將導(dǎo)管與面部垂直的方向插入鼻孔,過后鼻孔至咽部。④
左手持喉鏡暴露聲門,右手繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管入聲門,如有困難,可用插
管鉗夾持導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門。
(2)盲目經(jīng)鼻插管:①全麻下或局麻插管,必須保留自主呼吸。②導(dǎo)管從鼻
孔插入,鼻后孔至咽部,一邊用耳傾聽呼吸音,一邊將導(dǎo)管徐徐推進(jìn),
越近聲門,則管性呼吸音越響,如導(dǎo)管插入氣管內(nèi)即見屏氣或咳嗽,
且導(dǎo)管內(nèi)有氣體呼出。③如未插入氣管,則管性呼吸音消失,應(yīng)將導(dǎo)
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管拔出少許,使頭左右轉(zhuǎn)動或墊高后仰,以利導(dǎo)管進(jìn)入聲門,如經(jīng)一
側(cè)鼻孔失敗,可改換另一側(cè)鼻孔插管。④可采用呼氣末二氧化碳波形
監(jiān)測,替代聽取呼吸音,判斷導(dǎo)管尖端所處的位置。
雙腔氣管內(nèi)插管
(1)適用于大血管手術(shù)、微創(chuàng)房顫消融術(shù)等。
(2)麻醉誘導(dǎo)同一般插管,麻醉應(yīng)稍深,肌松更完善一些。暴露聲門后,
(3)右手持管,導(dǎo)管尖端彎度向上,順會厭下插入聲門,導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)
180°(Carlens管;White導(dǎo)管順時針轉(zhuǎn);Robertshow管無隆突小鉤,
不旋轉(zhuǎn)),使隆突小鉤向上,進(jìn)入聲門。然后再反方向旋轉(zhuǎn)90。,繼續(xù)
推進(jìn),有阻力感時停止,接麻醉機(jī)控制呼吸,聽雙肺呼吸音,調(diào)整導(dǎo)
管深度。
(4)插管后,聽診檢查可發(fā)現(xiàn)以下情況:①若雙側(cè)管腔均開放而僅聞一側(cè)
(5)呼吸音,說明導(dǎo)管過深。②若雙側(cè)呼吸音正常,關(guān)閉一側(cè)管腔,同側(cè)呼
吸音消失,說明導(dǎo)管位置正確。③若關(guān)閉一側(cè)管腔后,雙側(cè)仍有呼吸
音,說明導(dǎo)管過淺。④若關(guān)閉一側(cè)管腔,對側(cè)呼吸音消失,說明導(dǎo)管
扭轉(zhuǎn),應(yīng)退至總氣管內(nèi)重新插入。
(6)插管后及體位變動后應(yīng)用纖維氣管鏡調(diào)整(雙腔管右側(cè)開口對準(zhǔn)右支
(7)氣管開口即可)
【注意事項(xiàng)】
插管前:
1.檢查麻醉機(jī)、氧源、呼吸回路是否完好。
2.檢查氣管插管用具是否齊全完好并選擇合適的氣管導(dǎo)管型號。
3.吸引裝置。
4.插管期間連續(xù)監(jiān)測SiQ及RTCO”避免缺氧和二氧化碳潴留,確保病人安全。
5.選擇適當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物和方法。
6.準(zhǔn)備復(fù)蘇器械和藥物。
7.誘導(dǎo)前注意病人有無氣管插管困難體征等,并做好相應(yīng)準(zhǔn)備措施。
氣管插管時:
1.停止呼吸不宜過長,一般要求在30-60s內(nèi)完成,最長不可超過60-120S,如
插管有困難時,可重新用純氧面罩通氣2-3min后再行操作,必要時使其呼吸
恢復(fù)后再經(jīng)喉逆引導(dǎo)引氣管插管。
2.預(yù)計氣管插管困難應(yīng)提前準(zhǔn)備好導(dǎo)引管芯、喉罩等輔助插管設(shè)備。
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【并發(fā)癥】
1.導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管插入過深或外固定不確實(shí)而移動位置,可產(chǎn)生肺不張和
缺氧。
2.導(dǎo)管阻塞可因①分泌物積聚。②導(dǎo)管扭曲。③手術(shù)器械壓迫導(dǎo)管。④套囊過
度充盈導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞。
3.氣管粘膜壞死、出血,套囊長期過度充盈,壓迫氣管壁所致。長期插管者,可
采用低壓高容量套囊,避免充氣過多。
4.氣管脫出或自動拔管可造成急性梗阻和窒息,須立即再插管。
5.其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。
心包穿刺術(shù)
【適應(yīng)證】
1.大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者,穿刺抽液以解除壓迫癥狀。
2.抽取心包積液協(xié)助診斷,確定病因。
3.心包腔內(nèi)給藥治療。
【禁忌證】
1.出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。
2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。
3.不能很好配合手術(shù)操作的患者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1.藥品,2%利多卡因及各種搶救藥品。
2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引
流則需要準(zhǔn)備:穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、
三通、肝素帽2個、紗布等。
3.心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。
4.術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時測量從穿刺部位
至心包的距離,以決定進(jìn)針的深度。
5.開放靜脈通路。
6.向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法,解除緊張情緒。
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7.簽署手術(shù)知情同意書。
【操作方法】
1.心包穿刺術(shù)
(1)患者一般取坐位或半臥位,暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界,選
好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置,但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最
近,同時盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確
定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。
以劍突下和心尖部最常用。
(2)消毒局部皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。
(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉,穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針,具
體方法為,①劍突下穿刺:在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針,穿刺針與腹
壁成300-450角,向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部;②心
尖部穿刺:在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)
針,沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔;③超聲定位穿刺:
沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。
(4)緩慢進(jìn)針,待針鋒抵抗感突然消失時,提示穿刺針已進(jìn)入心包腔,感到
心臟搏動撞擊針尖時,應(yīng)稍退針少許,以免劃傷心臟,同時固定針體;
若達(dá)到測量的深度,仍無液體流出可退針至皮下,略改變穿刺方向后
再試。
(5)進(jìn)入心包腔后,助手將注射器接于橡皮管上,放開鉗夾處,緩慢抽液,
當(dāng)針管吸滿后,取下針管前,應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管,以防空氣進(jìn)
入。記錄抽液量,留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針,在確認(rèn)有心包
積液流出后,一邊退出針芯,一邊送進(jìn)套管。固定套管,接注射器,
緩慢抽取積液。記錄抽液量,留標(biāo)本送檢。
(6)抽液完畢,拔出針頭或套管,覆蓋消毒紗布,壓迫數(shù)分鐘,并以膠布固
定。
2.持續(xù)引流
(1)心電、血壓監(jiān)測。
(2)取半臥位30°,暴露前胸、上腹部。、
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(3)消毒劍突下皮膚,覆蓋消毒洞巾,在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻
醉。
(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針,穿刺針與腹壁成30°—45°角,向上、
向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部;也可在超聲心動指導(dǎo)下確定穿刺
針的方向和位置。
(5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲,退針,尖刀切皮;可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及
皮下組織,沿導(dǎo)絲送入心包引流管,退出導(dǎo)絲,觀察引流效果,必要
時可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置,保證引流通暢。
(6)封針固定,接引流袋,緩慢引流。
(7)覆蓋消毒紗布,壓迫數(shù)分鐘,并以膠布固定。
【并發(fā)癥及處理】
1.肺損傷、肝損傷最好有超聲心動圖定位,選擇合適的進(jìn)針部位及方向,避免損傷
周圍臟器。
2.心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血選擇積液量多的部位,并盡可能地使穿刺部位
離心包最近,術(shù)前用超聲心動圖定位,測量從穿刺部位至心包的距離,以決定進(jìn)針
的深度,同時緩慢進(jìn)針。
3.心律失常穿刺針損傷心肌時,可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針,注意進(jìn)針的
深度。一旦出現(xiàn)心律失常,立即后退穿刺針少許,觀察心律變化。4、感染嚴(yán)格遵
守?zé)o菌操作,穿刺部位充分消毒,避免感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生
素。
【注意事項(xiàng)】
1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo),并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。
穿刺及引流過程中要密切觀察患者癥狀和生命體征的變化。
2.為了避免損傷心肌和血管,最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。
3.向患者做好解釋工作,囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽,麻醉要充分。
4.穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮,提示可能碰到了心肌,要及時外撤穿刺針。
5.引流液有血時,要注意是否凝固,血性心包積液是不凝固的,如果抽出的液體
很快凝固,則提示損傷了心肌或動脈,應(yīng)立即停止抽液,嚴(yán)密觀察有無心臟壓
塞癥狀出現(xiàn),并采取相應(yīng)的搶救措施。
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6.抽液速度要慢,首次抽液量一般不宜過大。
7.取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管,以防空氣進(jìn)入。
8.為了防止合并感染,持續(xù)引流時間不宜過長。如果需要長期引流,應(yīng)考慮行心
包開窗術(shù)等外科處理,并酌情使用抗生素。
附操作要點(diǎn):
1.患者取坐位或半臥位,再次確定穿刺點(diǎn)。
(1)心尖穿刺點(diǎn):根據(jù)隔肌高低而定,一般在左側(cè)第五肋間或第六肋間絕對
濁音界內(nèi)1—2cm,確定與超聲心動圖定位是否一致,一般都是一致的。
(2)劍突下穿刺點(diǎn):位于劍突與左肋弓夾角處下方2cm。
2.常規(guī)消毒皮膚,術(shù)者及助手均戴無菌手套,鋪洞巾。自皮膚至心包壁層以2%
利多卡因作局麻,劍突下穿刺時肋弓下麻醉要完全。
3.穿刺進(jìn)針:
(1)尖部穿刺進(jìn)針方法:術(shù)者持針,用小號文氏鉗夾住與針頭相連的導(dǎo)液橡
皮管遠(yuǎn)端1.5cm處,將橡皮管纏繞在文氏鉗上使其排出空氣,造成負(fù)壓,
針頭與肋骨平行,并指向脊柱,緩慢從穿刺點(diǎn)刺人。
(2)劍突下穿刺進(jìn)針方法:于劍突與左肋弓夾角下Zcm進(jìn)針,針體與腹壁夾
角150—200,沿皮下進(jìn)針2cm左右達(dá)劍突與左肋弓夾角下方,左手輕壓
劍突與左肋弓夾角下方,使穿刺針越過肋弓,然后調(diào)整針體與腹壁夾角
成40“一45”,向上向后指向左肩刺入。其余各項(xiàng)操作過程同心尖部穿刺
進(jìn)針法。
4.抽液刺人皮膚后將橡皮管從文氏鉗上松開,但仍夾緊橡皮管不松開,此時橡
皮管內(nèi)處于真空負(fù)壓狀態(tài),邊徐徐推進(jìn)針頭,邊觀察橡皮管,如進(jìn)人心包腔,
則橡皮管很快有液體充盈,術(shù)者用左手固定針頭后,此時即可叫助手用注射器
連接導(dǎo)液橡皮管,術(shù)者放開橡皮管上的文氏鉗,抽取心包液。注射器從橡皮管
上卸下時夾閉橡皮管,以免空氣進(jìn)人心包腔。記錄抽取液量、性狀,留標(biāo)本送
檢。某些疾病,如結(jié)核性心包炎、化膿性心包炎、心包間皮瘤等,心包增厚明
顯,針頭抵達(dá)心包后阻力明顯增大,并可感覺到心臟的搏動感和浮動感,此時
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宜將針頭稍向后退,搏動感消失,如此重復(fù)幾次后,確定針頭在心包外邊,再
進(jìn)針,進(jìn)針時持針手指盡量靠近皮膚,以免穿破心包腔后進(jìn)針過多誤傷心臟。
當(dāng)進(jìn)針過多時,針尖觸及心臟表面,可感覺到搔刮感,此時宜將針頭稍向后退
出,以免劃傷心臟。
5.拔針抽液完畢后,用文氏鉗夾閉橡皮管,緩慢拔出針頭,蓋消毒紗布,壓迫
數(shù)分鐘用膠布固定。
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