腰腿痛的診斷及其鑒別的診斷

腰腿痛的診斷及其鑒別的診斷

病人腰痛，醫(yī)生頭痛第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出診斷的誤診率研究表明，非盤源性腰痛被診斷為椎間盤突出癥有75%。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天診斷的重要性！??！所謂診治？先診斷，后治療。沒有正確的診斷就談不上正確的治療。要想準確的診斷疾病，首先要學會鑒別診斷。第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天隨時警惕??！!我們從事的是專業(yè)性很強的學科，也是陷阱重重的學科！陷阱有時是病人挖的，有時是我們自己給自己挖的！追究根源缺乏正確的診斷程序！第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天什么是腰腿痛？腰腿痛是一個病嗎？第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰腿痛：是指下背部、腰骶一側或雙側的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的癥狀。腰痛不是疾病的名稱,而是一些疾病的癥狀或綜合征。

所以腰腿痛絕非是一個疾病的稱謂，而是一大類疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的一個癥狀而已。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰腿痛

腰腿痛

定位

定因

第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰腿痛定位腰的病變(椎管內外)

臀腿病變

骶髂關節(jié)和髖痛全身病的腰腿表現(xiàn)內臟牽涉

神經源性

血管源性第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰腿痛連接定因軟組織（外傷勞損）骨關節(jié)退變或骨折炎癥（結核、風濕等）腫瘤先天性牽涉性血管性代謝性精神因素第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病史采集——問診？問診主要包含哪些內容？？？第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天問診內容1、圍繞主訴：起病時間、緩急、部位、程度、性質、頻率，有無牽扯痛，激發(fā)與緩解因素；2、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、肌痛、關節(jié)活動障礙，尿頻急痛，月經、白帶異常及痛經等癥狀；3、病史：有無外傷、感染性疾病、內科疾病史，尤其是結核、腫瘤史；4、職業(yè)特點：如彎腰、負重、轉體等工種。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天疼痛性質

局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內迅速消失。牽涉痛或感應痛：亦稱反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔臟器疾病時，刺激傳遞到脊神經后根或脊髓丘腦束神經元，通過“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經元興奮，在相應的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺異常。其疼痛部位較模糊，少有神經損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。

放射痛：是神經根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經向末梢放射，有較典型的感覺、運動、反射損害的定位體征。病程長者有肌萎縮及皮膚神經營養(yǎng)不良性表現(xiàn)。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天體格檢查？幾點要求：1、全面2、系統(tǒng)3、準確4、對比第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

脊柱的生理曲度定位：骨性標志：兩髂骨最高點連線相當于腰4平面；臍相當于腰3平面。壓痛點：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺3.有無放射痛脊柱功能檢查：記錄活動度，注意生理曲度有無代償現(xiàn)象，活動時有無疼痛。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天壓痛點

表淺組織疾患的壓痛點常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點在橫突尖端；臀肌筋膜炎時壓痛點多在髂嵴內下方；臀上皮神經炎的壓痛點在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點在腰段骶棘肌中外側緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點在腰骶椎與髂后上棘之間等。深部結構病變（小關節(jié)、椎體、椎間盤等）僅在該結構的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時明確。

第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天特殊檢查屈頸試驗仰臥挺腹試驗直腿抬高試驗(Lasequesign)直腿抬高加強試驗膝腱反射跟腱反射足背伸肌力和伸踇肌力彎腰試驗病理征檢查（髕、踝震攣，Babinski征）

第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

骨盆分離試驗擠壓試驗（檢查骶髂關節(jié)）托馬斯征屈髖屈膝試驗床邊試驗(Gaenslentest)股神經牽拉試驗(Yeoman’stest)4字試驗第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天浮髕試驗抽屜試驗研磨試驗伸膝試驗側位運動試驗第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天屈頸試驗（＋）痛第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天挺腹試驗（＋）痛第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天直腿抬高加強試驗第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天股神經緊張試驗第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨盆分離試驗第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨盆壓迫試驗第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天半月板彈響試驗第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天副韌帶緊張試驗第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天神經皮節(jié)定位第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查X線攝片檢查：正側位、左右斜位、動力位觀察腰椎生理曲度、排列序列、椎間隙高度、椎間孔、小關節(jié)突增生、骨質密以及椎節(jié)穩(wěn)定性等。骨盆正位及膝關節(jié)踝關節(jié)正側位檢查。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CT掃描椎板厚度（正常<5mm）；椎管矢狀徑（12-20mm平均16mm）；橫徑(椎弓根之間的距離)平均23mm,下限為18mm；椎間盤、小關節(jié)突增生、黃韌帶肥厚（正常2-3mm）等第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

MRI檢查觀察腰椎間盤是否有變性、椎間盤突出的節(jié)段和程度、椎管的矢狀徑、椎管內是否有占位性增生、椎體是否有異常的信號改變等。骨盆病變檢查。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

肌電圖檢查

可以對神經損害作出定性和定量檢查，是判斷預后和評價治療前后療效的客觀依據(jù)。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰腿痛原因肌肉（急慢性損傷）；筋膜（肥胖），皮神經卡壓，Ｌ３橫突綜合征；韌帶損傷（棘上，棘間）；骨質增生；骨質疏松；骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關節(jié)不對稱）炎癥感染：非特異性，特異性，無菌性；椎管內疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經根鞘異常；骶髂關節(jié)病變；犁狀肌綜合征；小關節(jié)綜合征；盆腔內病變：結石，附件炎；下肢動靜脈病變；椎間盤源性疼痛；椎間盤突出癥；腰椎不穩(wěn)癥；腰椎滑脫癥；第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天如何做出正確的診斷詳細的病史問診仔細的體格檢查明確的影像學驗證第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天１）未能詳細的采集病史:２）缺乏系統(tǒng)的體格檢查:３）過分依賴影像學檢查:４）醫(yī)務人員責任心不強:對自認為是常見病、多發(fā)病的頸肩腰腿痛掉以輕心,草率診斷,常常滿足于腰椎間盤突出癥來解釋臨床上一切癥狀

第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天總之，腰腿痛雖然較復雜，但仍