腦梗死護理查房張煥君

腦梗死護理查房張煥君教學目標【掌握】各型腦血管疾病病人的護理評估、主要護理診斷及護理措施；【熟悉】腦血管疾病的分類；腦血管疾病的病因及危險因素；各型腦血管疾病的臨床表現(xiàn)?！玖私狻扛餍湍X血管疾病的診斷與治療要點。

第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾

社會和家庭帶來沉重負擔CVD

第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天四、腦血管疾病的發(fā)病情況第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1.腦部代謝特點：血流豐富、無葡萄糖和糖原儲備2.腦血流調(diào)節(jié)：自動調(diào)節(jié)（Bayliss效應）：60-160mmHg五、腦血液循環(huán)的生理和病理特點第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等

六、腦血管疾病的病因和危險因素第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦卒中預防

一級預防適和人群二級預防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)

三級預防適合人群提高腦卒中病人的生活質(zhì)量病因預防，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、臨床預防，發(fā)生后積極治療康復治療第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦梗死

cerebralinfarction，CI第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦血栓形成（CT）:即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是腦梗死中最常見的類型，在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管病變的基礎上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血流供應中斷而發(fā)生缺血，缺氧性壞死，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（一）病因和病機

最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動脈炎等引起的感染性血管炎；還見于藥物濫用及偏頭痛、先天畸形等。第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天在顱內(nèi)血管壁病變的基礎上，如存在血流緩慢、血液粘滯度升高、血管痙攣等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狹窄，最終引起管腔的完全閉塞好發(fā)血管：頸內(nèi)A、大腦中A、頸總A、基底A下段第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（二）病理改變早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數(shù)小時后才能辨認。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質(zhì)分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向對側移位，導致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質(zhì)斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質(zhì)纖維包裹，變成中風囊。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（三）臨床表現(xiàn)

1.一般特點

以中老年多見（50-60歲）伴有高血壓、冠心病或糖尿病常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病部分病人病前有前驅癥狀如肢體無力及麻木、眩暈等發(fā)病后1～3天達高峰，出現(xiàn)相應腦動脈供血區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙，腦膜刺激征（—）大部分病人意識清楚或僅有輕度意識障礙，但腦干梗塞和大面積梗塞除外。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎—基底動脈系統(tǒng)的梗死。常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等如大腦中動脈閉塞引起三偏征交叉(一側顱神經(jīng)麻痹伴對側運動或感覺缺失)或雙側神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，如，純感覺卒中、構音障礙伴手笨拙，提示小血管病變所致的皮層下或腔隙性梗死。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.根據(jù)梗塞部位不同臨床表現(xiàn)不同:頸內(nèi)動脈血栓形成大腦中動脈血栓形成大腦前動脈血栓形成大腦后動脈閉塞兩側椎動脈的粗細差別基底動脈主干閉塞

第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天3.臨床類型-據(jù)起病形式

可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)超過24小時，1～3周內(nèi)完全恢復，不留后遺癥。完全型：因大動脈或廣泛梗塞所致，為完全性偏癱，病情嚴重，有意識障礙。進展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸加重。緩慢進展型：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在2周后仍逐漸進展。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（四）實驗室檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查；CT檢查：24h后梗死區(qū)低密度灶MRIDSA腦脊液檢查：少數(shù)顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（五）診斷

一、病史及癥狀：有長期腦動脈硬化癥狀或TIA發(fā)作史，部分有頭暈、肢體麻木、乏力等前驅癥狀，多在安靜入睡時發(fā)病，意識多清醒，常無頭痛、惡心、嘔吐，發(fā)病時血壓多正?；蚱?。二、體檢發(fā)現(xiàn)：常有偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、失語、精神癥狀、排尿障礙及昏迷；或皮質(zhì)盲、丘腦性感覺障礙、共濟失調(diào)、構音障礙、眼肌麻痹、吞咽困難、交叉性癱或四肢癱瘓。三、輔助檢查：CT或MRI第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天（六）治療要點原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

恢復期：康復治療，促進神經(jīng)功能恢復。第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1.急性期治療

--溶栓治療

超早期溶栓治療：必須在發(fā)病6小時內(nèi)給予，愈早愈好（痊愈率達70-80%）可選用尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)，它們均是以不同的方式激活纖溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要時頸動脈給藥第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其他治療（1）適當活動可起到改善腦循環(huán)作用，神志不清應臥床休息，加強護理。改善腦部血循環(huán)、增加腦血流量，促進側支循環(huán)建立，縮小梗塞面積：低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日1～2次，靜滴液量250～500毫升，連用7～10天?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓：有頭痛、惡心、嘔吐或意識障礙者，地塞米松、20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。

第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天控制血壓：血壓過高者可使用降壓藥，不要降壓太快，應使血壓稍高于病前水平，以免加重腦梗塞，血壓過低時適當給予提高。控制高血脂、高血糖：腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。高壓氧治療可大大降低腦梗塞的病殘率。早期應用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時間90～110分鐘

其他治療（2）第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天在急性期，患者出現(xiàn)不同程度的血壓升高，原因是多方面的：腦卒中后的應激性反應、膀胱充盈、疼痛及機體對腦缺氧和顱內(nèi)壓升高的代償反應升高的程度與腦梗死病社大小、部位及病前是否患有高血壓病有關。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天其他治療（3）抗凝治療：應嚴格掌握適應癥及禁忌癥，以免增加引起出血的風險。血管擴張劑：適用于進展型，在發(fā)病24小時內(nèi)（腦水腫尚未產(chǎn)生）或2周后（腦水腫已經(jīng)消退）可考慮使用其他治療：腦代謝活化劑，中醫(yī)中藥治療外科治療和介入治療

第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天保持呼吸通暢，呼吸困難者可給予吸氧、必要時氣管切開預防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應用抗生素。防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。14.早期活動，每2小時翻身拍背和被動活動癱瘓肢體。避免受壓和褥瘡形成、促進功能恢復15.加強營養(yǎng)，行鼻飼或靜脈高營養(yǎng)等。其他治療（4）第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天2.恢復期治療康復治療是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天1、肢體功能鍛煉護理

(1)按摩

從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運豐富，改善營養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進行。對肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。

第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天(2)

在床上活動癱肢

鼓勵患者鍛煉患肢，做各種活動。運動訓練

恢復和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動運動，預防關節(jié)攣縮，運動訓練由易到難。肩關節(jié)活動

臥位時上舉手臂，手臂向不同方向移動，如用手摸臉、前額、枕頭等；坐位時直臂前舉、外展、后伸及上舉。肘關節(jié)活動

肘關節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后，腕關節(jié)背伸，掌指關節(jié)向各個方向活動以及對掌、對指、抓拳、釋拳等。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細動作訓練

用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動作來訓練手指。關節(jié)的運動

反復屈伸關節(jié)、髖關節(jié)及活動足指關節(jié)，逐漸達到上抬癱瘓肢體。健肢的主動運動

健肢的主動運動是提高神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍各系統(tǒng)器官的生理功能，預防并發(fā)癥，改善全身健康的一種方法。

第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

2、站、立、走的指導

隨著肌力恢復，首先選取半坐臥位，以后逐步增加角度，適應后協(xié)助患者坐于床邊，床邊站立，當患者能獨立站立和保持體位平衡后才開始逐步練習行走。

第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天康復訓練注意事項

訓練與休息相結合，避免過度疲勞，密切觀察病情，如有不適及時停止訓練，預防并發(fā)癥，加強保護，防止受傷。在