講課穿刺部位的評(píng)估

靜脈輸液不僅僅是一項(xiàng)操作而是一個(gè)程序AprocessNotjustaprocedure第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天心臟和血管把心臟看作是兩個(gè)相鄰的泵。位于身體右側(cè)的泵將血液泵入到肺，攝入氧并排出二氧化碳。充分氧合的血液流回身體左側(cè)的“泵”。這個(gè)泵把氧合血輸送到全身各處。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈將血液運(yùn)離心臟的血管叫動(dòng)脈。動(dòng)脈多次分支，越來越細(xì)。這些小分支稱為小動(dòng)脈。小動(dòng)脈也多次分支，形成非常細(xì)小的血管稱為毛細(xì)血管。

組織交換的場所血液到達(dá)毛細(xì)血管時(shí)就不再搏動(dòng)了。血流也非常緩慢第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈將血液運(yùn)回心臟的血管叫靜脈。毛細(xì)血管逐漸越來越粗，成為小靜脈，小靜脈再匯成大靜脈，最后，血液經(jīng)腔靜脈流回心臟。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈靜脈血的壓力要比動(dòng)脈血低很多。與動(dòng)脈壁相比，靜脈壁薄，彈性差，平滑肌也少。靜脈瓣有防止血液倒流的作用。靜脈壁還受到正常肌肉收縮的壓迫第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈瓣肌肉收縮，靜脈瓣打開，血液通過，流回心臟肌肉舒張，靜脈瓣關(guān)閉，血液不能回流解剖與生理基礎(chǔ)第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天下肢靜脈下肢靜脈分深淺兩組淺靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈深靜脈位于肌肉中間與動(dòng)脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，匯入髂外靜脈第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天下肢靜脈的解剖下肢足的深靜脈淺靜脈足背靜脈弓脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈股靜脈髂外靜脈髂總靜脈腔靜脈右心房右心室小隱靜脈大隱靜脈第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天適合建立血管通路的動(dòng)脈橈動(dòng)脈尺動(dòng)脈

股動(dòng)脈臨床應(yīng)用診斷?測量動(dòng)脈血二氧化碳和氧含量水平。?測量血液HCO3含量水平。持續(xù)動(dòng)脈檢測?收縮期、舒張期、以及平均的動(dòng)脈壓力。?在休克療法中，評(píng)估血管加壓藥和/或血管擴(kuò)張劑的心血管效應(yīng)。?為動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBGs）。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天建立動(dòng)脈通路注意事項(xiàng)

動(dòng)脈痙攣血栓形成感染以及敗血癥的威脅第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天外膜層中膜層內(nèi)膜層靜脈瓣靜脈的解剖、作用及特點(diǎn)第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天靜脈解剖–

外膜（1）解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織組成起支持和保護(hù)血管作用包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng)第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

IV相關(guān)因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率止血帶的應(yīng)用不可扎得過緊，并及早松開止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶滴速不宜過快外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難靜脈解剖–

外膜（2）第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

解剖：靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分由彈性蛋白、膠原、平滑肌纖維組成致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)它的作用是維持血管壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺疼痛靜脈解剖–

中膜（1）第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

IV相關(guān)因素：外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣熱敷→ 可使靜脈舒張→增加血流流速止血帶結(jié)扎過長→靜脈過度膨脹→靜脈攣縮，扎止血帶時(shí)間應(yīng)<2分鐘穿過這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm靜脈解剖–

中膜（2）第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天解剖：最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞、基質(zhì)膜組成內(nèi)膜非常光滑，使血液能在血管內(nèi)無阻的流動(dòng)血管內(nèi)膜很容易受傷，當(dāng)血管內(nèi)膜受損時(shí)，可能導(dǎo)致靜脈炎或血栓形成分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣靜脈解剖–

內(nèi)膜（1）第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天IV相關(guān)因素：內(nèi)膜的損傷血小板聚集導(dǎo)致靜脈炎/血栓性靜脈炎送管不完全從而穿刺點(diǎn)污染，滲出，導(dǎo)管脫出內(nèi)膜增厚及疤痕會(huì)造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度靜脈解剖–

內(nèi)膜（2）第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣靜脈解剖–

靜脈瓣第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天豐富的血液回流手背及前臂靜脈 1-95ml/分肘部及上臂靜脈 100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天各條靜脈的尺寸頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輸液治療的靜脈外周靜脈上肢靜脈下肢靜脈頭皮靜脈中心靜脈鎖骨下靜脈頸靜脈股靜脈其他經(jīng)外周靜脈

第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輸液治療的靜脈頭皮靜脈多用于小兒，但不作為首選，尤其是在輸注刺激性藥物時(shí)下肢靜脈成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險(xiǎn)第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天輸液治療的靜脈上肢靜脈指端靜脈手背靜脈網(wǎng)前臂頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈前臂正中靜脈第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--指端靜脈在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）如果手背靜脈近期被穿刺過，應(yīng)放棄使用指端靜脈建議使用規(guī)格：24G第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--手背靜脈網(wǎng)淺筋膜內(nèi)豐富的淺靜脈相互吻合形成了手背靜脈網(wǎng)常用于外周靜脈輸液應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--手背靜脈網(wǎng)導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)易引起滲漏及靜脈炎）年紀(jì)較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定建議使用規(guī)格：22-24G第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--前臂頭靜脈起于手背靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂橈側(cè)皮下上行此部位為最佳靜脈輸液通路。此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--前臂頭靜脈輸液速度快前臂骨骼如同天然夾板穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)建議使用規(guī)格：18-24G第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--貴要靜脈起于手背靜脈網(wǎng)的尺側(cè)，逐漸轉(zhuǎn)至前臂的屈側(cè)具有靜脈瓣少，分支少的特點(diǎn)為外周插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的首選靜脈第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--貴要靜脈多用于靜脈取血由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)建議使用規(guī)格：18-24G第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--肘正中靜脈頭靜脈與貴要靜脈的交通支粗而短，變異甚多肘前皮膚薄而柔軟，淺靜脈粗大，位置淺表比較恒定，一般用于臨時(shí)或短期輸液第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--肘正中靜脈多用于靜脈取血臨床上也作為靜脈穿刺及導(dǎo)管插入的常用部位手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺建議使用規(guī)格：18-24G第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血管的選擇--前臂正中靜脈一般可見但不易觸摸在腕內(nèi)側(cè)由于靠近神經(jīng)，故穿刺非常疼痛這一部位不做穿刺首選靜脈（儲(chǔ)備穿刺點(diǎn)）位于前臂內(nèi)側(cè)較平坦的部位故容易固定建議使用規(guī)格：22-24G第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位選擇的標(biāo)準(zhǔn)靜脈穿刺前，認(rèn)真選擇靜脈是穿刺成功和病人靜脈輸液治療預(yù)后良好的成功起點(diǎn)第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位選擇的標(biāo)準(zhǔn)靜脈的大小和長度能夠滿足輸液的要求提供足夠的血液稀釋靜脈的條件粗、直、充盈良好、有彈性容易觸摸，靜脈瓣少第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療的考慮病人接受何種療法、療程對(duì)以往治療的反應(yīng)皮膚條件周圍皮膚健康完整，無感染、損傷，無硬結(jié)、疤痕第37頁,共39