失血性休克病人的評(píng)估及護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

失血性休克病人的評(píng)估及處理概念低血容量性休克主要由于各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大容量出血及體液丟失，使有效循環(huán)血量降低所致。其中由于急性大量出血所致引起的休克稱為失血性休克。失血性休克在外科休克中很常見。

休克的臨床表現(xiàn)

分期程度神志口渴

皮膚黏膜色澤溫度脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓小正常正常<20%(<800ml)休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)涼100~120次/分收縮壓為90~70mmhg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%~40%(800~1600ml)重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯顯著蒼白，肢端青紫厥冷速而細(xì)弱，或模糊不清收縮壓<70mmhg或測不到毛細(xì)血管充盈更遲緩表淺靜脈塌陷尿少或無尿>40%(>1600ml)評(píng)估：

“一看”（1）看神志：休克早期，腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷。（2）看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血、色澤青紫。（3）看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1S內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長。評(píng)估：“二摸”（1）摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的主要依據(jù)。（2）摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷。評(píng)估：“三測壓”：血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的輕重。指數(shù)為0.5表示多無休克，>1.0-1.5有休克，>2.0為嚴(yán)重休克。CVP：正常值為5-10cmH2O，CVP<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足，高于15cmH2O時(shí)，則表示心功能不全、筋脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。高于20cmH2O時(shí)，則存在充血性心力衰竭。評(píng)估：“四尿量”：正常人尿量約50ml/h，休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。

輔助檢查1.周圍血檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.動(dòng)脈血乳酸鹽測定4.血漿電解質(zhì)測定5.DIC測定6.中心靜脈壓（cvp)7.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）8.心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）

處理原則迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血1.補(bǔ)充血容量：可先在45分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000~2000ml，觀察血壓回升情況，再?zèng)Q定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。2.止血：在補(bǔ)充血容量同時(shí)，迅速控制出血?？上炔扇》鞘中g(shù)方法止血，無法止血再及早實(shí)施手術(shù)止血。護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題1.體液不足與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出血量減少與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)7.有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)護(hù)理措施㈠補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理

2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理補(bǔ)液先快速輸入晶體，后膠體（根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測情況調(diào)整輸液速度）4.記錄出入量5.嚴(yán)密觀察病情變化㈡改善組織灌注1.休克體位

2.抗休克褲的使用3.血管活性藥物的應(yīng)用㈢增強(qiáng)心肌功能

㈣保持呼吸道通暢

1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭?。（遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%~50%氧濃度，每分鐘6~8ml的氧流量。必要時(shí)氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時(shí)清理分泌物㈤預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰。及時(shí)清理呼吸道；必要時(shí)用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染。4.保持環(huán)境清潔，病情允許時(shí)，勤翻身拍背，防壓瘡。㈥調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化2.保暖休克時(shí)體溫降低，應(yīng)給予保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，防燙傷。3.庫存血的復(fù)溫輸血時(shí)應(yīng)注意將庫存血復(fù)溫后再輸入㈦預(yù)防意外發(fā)生對于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床欄，輸液肢體用夾板固定，必要時(shí)應(yīng)用約束帶。失血性休克的處理流程概念：

休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征。有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力

當(dāng)其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細(xì)胞缺氧而發(fā)生休克分類

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

低血容量休克基本機(jī)制為循環(huán)血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當(dāng)脫水導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失。內(nèi)源性：感染、過敏、內(nèi)分泌異常導(dǎo)致血管通透性增高，導(dǎo)致循環(huán)容量向血管外滲引起。外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。

病因：創(chuàng)傷失血上消化道大出血大咯血婦產(chǎn)科疾病所致大出血手術(shù)損傷血液系統(tǒng)疾病所致大出血臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術(shù)后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血。臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結(jié)膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內(nèi)出血導(dǎo)致休克常常以突發(fā)急性進(jìn)行性貧血為特征性改變，高度警惕。臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據(jù)原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問。休克臨床表現(xiàn)休克早期（代償期）血壓變化不明顯，以交感神經(jīng)興奮癥狀和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動(dòng)，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少。極易因原發(fā)病癥狀掩飾，易漏診、誤診休克中期（失代償期）表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者意識(shí)模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓80~60mmHg，脈壓減少<20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發(fā)紺，呼吸急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關(guān)表現(xiàn)。休克晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應(yīng)極差；伴有皮膚、黏膜、內(nèi)臟出血表現(xiàn)；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現(xiàn)。很難逆轉(zhuǎn)，死亡率極高失血量估計(jì)輔助檢查

血液分析、血?dú)夥治觥⑸?、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規(guī)；胸腹腔穿刺術(shù)；心電圖、彩超、X線等影像學(xué)檢查；血流動(dòng)力學(xué)檢測CVP（中心靜脈壓）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰

平均動(dòng)脈血壓MAP（平均動(dòng)脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠狀動(dòng)脈灌注不足。常規(guī)監(jiān)測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯。脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機(jī)體代償；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉(zhuǎn)。意識(shí)：反應(yīng)腦組織灌流情況。尿量：間接反應(yīng)腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時(shí)提示早期休克，穩(wěn)定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正。肢體溫度色澤：反應(yīng)體表組織灌流情況。常規(guī)監(jiān)測搶救與治療措施原則：盡早去除休克病因、控制休克進(jìn)展、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)；盡力維持機(jī)體正常代謝，保護(hù)重要臟器功能。有效止血和迅速擴(kuò)容是根本措施休克不重的情況下?lián)尵戎委熤攸c(diǎn)是止血的同時(shí)抗休克。休克較嚴(yán)重時(shí)抗休克是治療重點(diǎn)，同時(shí)兼顧止血。一般性處理一、體位：平臥位或下肢抬高15°-20°體位。二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療。三、溫度：注意保暖，但切勿體表加溫四、建立通暢輸液通道：大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時(shí)輸液）中心靜脈置管靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品使用止血藥物止血：多用于無手術(shù)指征的咯血、嘔血、便血、鼻出血、陰道流血等情況；亦可對有手術(shù)指征患者進(jìn)行輔助止血治療。常用：維生素K1、氨甲環(huán)酸、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等。止血手術(shù)止血：各種創(chuàng)傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時(shí)控制出血。待血壓平穩(wěn)后再手術(shù)治療徹底止血。難以臨時(shí)止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應(yīng)積極抗休克同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，抓住時(shí)機(jī)盡早實(shí)施手術(shù)徹底止血。補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵和首要措施原則上補(bǔ)血、液量超過預(yù)計(jì)失血量液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速滴注）觀察患者反應(yīng)決定是否繼續(xù)快速輸液、血。輸注晶體液后會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)外再分布

25%血管內(nèi)，75%血管外膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴(kuò)容抗休克晶體、膠體、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴(kuò)容比例：3：1：（0.5-1）嚴(yán)重大失血晶體、膠體、血液擴(kuò)容比例：3：1：（1.5-2）輸血需多少、補(bǔ)多少紅細(xì)胞懸液

Hb<70g/L推薦輸血新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀

大量輸血需補(bǔ)充凝血因子輸液量掌握原則是需要多少，補(bǔ)充多少。大量補(bǔ)液據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整。無血流動(dòng)力學(xué)可據(jù)臨床指標(biāo)調(diào)整。1、患者意識(shí)由淡漠遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜2、指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，肢端濕冷轉(zhuǎn)為溫柔3、血壓回升（>90/40mmHg）4、脈壓增大（>30mmHg）5、脈搏變慢有力（<100次/分）6、每小時(shí)尿量>30ml以上。積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關(guān)