第43章 膽道疾病課件

膽道疾病

Diseaseofbiliarytract

第43章膽道疾病膽石的臨床類型（1）放射狀石。（2）放射年輪狀石。（3）巖層狀疊層石。此三型以膽固醇為主的結石。（4）鑄型無定形石。（5）沙層狀疊層石。

第43章膽道疾病膽石的臨床類型（6）泥沙狀石。

4－6型主要是以膽紅素為主的結石。（8）黑結石。（9）復合結石。第43章膽道疾病膽道系統(tǒng)

1、肝膽管系統(tǒng)（肝內膽管系統(tǒng)），凡左右肝管開口以上者，為肝膽管系統(tǒng)，包括左肝管、右肝管、肝葉、段及區(qū)域肝膽管分支（臨床上常用第一級分支、第二級分支、第三級分支、肝外周膽管等）來描述病變所在位置。

在西方國家，主要發(fā)生于膽囊，在我國、東南亞、日本一帶，原發(fā)于膽管系統(tǒng)的色素性結石卻很常見，我國膽囊與膽管結石的比例為1.5:1。中華外科學會全國膽石病研究組（1987年）推薦由上海瑞金醫(yī)院提出的根據結石剖面特征分為8類的分類方法：第43章膽道疾病2、肝外膽管系統(tǒng)，凡在左右肝膽管開口以下者，稱為肝外膽管系統(tǒng)，包括肝總管、膽囊管、膽總管、壺腹部及膽總管開口部，膽囊一般為肝外膽道系統(tǒng)。第43章膽道疾病

第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病膽石病

概述：（一）膽石的臨床流行病學在西方國家結石主要發(fā)生于膽囊。也是我國的一種常見病，國內尸檢報告膽石發(fā)生率7％，隨年齡增長發(fā)病率也增高，近年使用B超發(fā)生率達10％左右。第43章膽道疾病

且有逐年升高趨勢，女性比男性高出一倍左右，70年代以前我國、東南亞、日本一帶原發(fā)性膽管結石占大多數，近年來有了變化，膽囊結石比率明顯增高，與膽管結石之比可達1.5：1，這與營養(yǎng)、衛(wèi)生條件改善有密切的聯(lián)系。第43章膽道疾?。ǘ┠懯诸悾喊此煞莘譃槿惸懝檀冀Y石；以膽固醇為主要成分，含量達70－80％，質硬、多面形或橢圓形，外觀淡灰黃色，白黃或黃色，表面光滑，剖面呈放射狀排列的膽固醇紋路，并有一層含色素較多的核心，單發(fā)或多發(fā)。后者常為多角形或粒狀，X線不顯影。我國各種結石中，膽固醇結石約占50％，且80％在膽囊中。小者如沙粒，大者數厘米。

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2、膽色素結石：含膽色素為主，質軟易碎，形狀不規(guī)則，大小不一，有的為泥沙狀，多與膽道感染有關，棕黑或棕紅色，一般為多發(fā)，剖面呈層狀，有或無核心或呈泥沙樣，因含鈣量少，X線多不顯影，在我國約占各種結石的37％，膽色素結石的75％分布在膽管中。第43章膽道疾病

3、混合性結石：由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等多種成份混合而成，根據所含的成份多少而呈不同的色澤和性狀，剖面呈層狀，有的中心常呈放射狀而外周呈層狀，含鈣較多，X線常顯影，混合性結石約占全部結石的6％左右，混合性結石有60％在膽囊內，40％在膽管內。第43章膽道疾病

另有一種黑結石，從里到外都是黑色的，圓球形，質堅硬，剖面無特殊結構。據分析研究，并非純膽色素結石，它的形成與蛋白網絡沉積有關，黑結石占全部結石的6％左右，由不溶性的黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和粘液、糖蛋白組成，幾乎均發(fā)生于膽囊內，常見于肝硬化和溶血癥患者。第43章膽道疾病膽囊結石（cholecystolithiasis）

膽囊結石：主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主的結石（混合性），本病主要見于成年人，女性常見尤以流產婦和服用避孕藥者常見，男女之比約為1：3。但隨著年齡增長，其性別差異減少，50歲時男女之比為1:1.5，老年人中男女發(fā)病率基本相等。第43章膽道疾病第43章膽道疾病一、膽囊結石成因十分復雜，是綜合性因素所致：①膽汁的成分和理化性質發(fā)生了改變，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和結晶而形成結石。②膽囊結石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和結石形成。③膽囊收縮能力減低，膽囊內膽汁淤滯也有利于結石形成。球泡（膽固醇磷脂泡）與膽鹽濃度呈負相關第43章膽道疾病臨床表現：約20－40％的膽囊結石病人可終生無癥狀，而在其它檢查、手術或尸體解剖時被偶然發(fā)現，也可以表現為膽絞痛或急慢性膽囊炎。癥狀出現與否和結石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關。第43章膽道疾病有癥狀型膽結石的主要臨床表現為：

1、消化不良等胃腸道癥狀：大多數病人僅在進食后，特別是進油膩食物后出現上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣，呃逆等，常被誤診為“胃病”第43章膽道疾病2、膽絞痛是其典型表現：進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時體位改變，結石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內壓升高，膽囊強力收縮而發(fā)生膽絞痛，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部或背部放射，多伴惡心，嘔吐。第43章膽道疾病

3、Mirizzi綜合征：

指膽囊結石在膽囊頸或膽囊管嵌頓及其炎癥所引起的肝總管狹窄或膽囊膽管瘺。

第43章膽道疾病4、膽囊積液：膽囊結石長期嵌頓但未合并感染時，“白膽汁”形成。

5、其他①繼發(fā)膽管結石 ②膽源性胰腺炎 ③膽囊十二脂腸瘺→膽石性腸梗阻 ④誘發(fā)膽囊癌第43章膽道疾病診斷：

主要依靠臨床癥狀和體檢發(fā)現，B超首選，正確診斷率在96％以上。第43章膽道疾病

治療

（一）膽囊膽固醇結石的溶解治療，自從發(fā)現口服鵝脫氧膽酸擴大身體的膽酸池能溶解部分的膽固醇結石后，藥物療法便受到廣泛的重視。在世界范圍內廣泛試用鵝脫氧膽酸或其表異構體熊脫氧膽酸治療膽囊結石。鵝脫氧膽酸，有肝毒性，血清膽固醇及低密度脂蛋白升高和腹瀉，且可引起肝光學超微結構的改變，且不能減輕膽石病人的臨床癥狀。第43章膽道疾病

故效果不夠滿意，小的結石，＜1cm的結石易于溶解。直徑＞15mm不易溶解或溶解緩慢，目前已有超聲波或沖擊波的體外碎膽石機，則在碎石前后結合溶石治療，選擇膽囊功能好，膽固醇性結石或單個膽石容積在15mm以下，身體素質較好，可望獲得較好的效果。第43章膽道疾?。ǘ┠懩医Y石的體外碎石治療：膽石的體外震波碎石（ESWL）是當前治療膽固醇結石的一項新的發(fā)展，1985年始用，目前有較快的發(fā)展，不同于腎碎石機（1）膽石定位需用超聲實時定位。（2）膽囊隨呼吸而移動需要協(xié)調的定位和 激發(fā)的裝置。（3）膽囊臨近有較多的重要器官，肺、 肝、腎、腸道，需避免造成損傷。第43章膽道疾病條件：（1）有癥狀的膽囊膽固醇結石。（2）膽囊功能正常。（3）單個的膽固醇結石，體積＜ 2cm。（4）在3個以內的膽固醇結石，體 積總和＜20mm。第43章膽道疾病禁忌證：（1）口服法膽囊造影膽囊不顯示。（2）多數性結石或結石的總體積＞3cm。（3）大于30mm的單個膽固醇結石（4）急性肺炎或膽管炎（5）膽道梗阻。（6）急性胰腺炎。（7）合并其它生理或病理情況如妊娠、心 血管病、抗凝治療，因以往手術或其 它情況，腸管粘連覆蓋于膽囊的前方（8）X線陽性結石。適合于碎石治療的約 占全部病人的20－25％。第43章膽道疾病影響碎石治療的關鍵在于（1）能否被粉碎至2mm以下（2）結石碎塊能否被排出或溶解。第43章膽道疾病

在使用得當的情況下，一般無很大的痛苦或嚴重的并發(fā)癥，治療后可能有一過性血尿，皮下淤血斑。一般不致引起肺、肝、胃腸損害，結石碎塊兒排出過程中可能引起膽膠痛、黃疸、膽管炎，很少數病人可能合并急性胰腺炎，或結石碎塊嵌頓需要手術處理。第43章膽道疾病

以溶石、碎石、排石等方法，因膽囊仍然存在，所以復發(fā)的可能性總是存在的，有人認為在停止膽酸溶石治療后一年，約11％的人可能復發(fā)膽囊結石。第43章膽道疾病1、有梗阻性黃疸病史。2、手術中摁到膽總管內有結石、腫瘤、蛔蟲。3、術中膽管造影，顯示有膽管結石。4、術中發(fā)現膽總管擴張，直徑1.0cm 以上，管壁炎變增厚。膽總管探查指征：第43章膽道疾病

5、術中膽管穿刺抽出膿性膽汁,血性膽汁或泥沙樣膽色素結石者。

6、膽源性胰腺炎者。因膽總管探查后需做“T”管引流，且有一定的并發(fā)癥，故應常規(guī)行術中膽管造影，以減少不必要的膽總管探查和提高探查的陽性率。第43章膽道疾病治療：

原則是手術切除病變膽囊，是首選方法，效果確切。但在病情危急時，一般情況較差，而不能忍受較長時間手術或術中發(fā)現局部解剖關系不清，粘連嚴重時，可選用膽囊造口術，待病情好轉后再行手術切除，對于無任何癥狀的單純性靜止性膽囊結石，一般認為可不施行預防性膽囊切除術。第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病

總的原則對年輕人采取較積極的態(tài)度，對老年人則采取較保守態(tài)度。一個現實問題是當在年輕人和老年人中發(fā)現無癥狀的膽囊結石時應如何處理，是否要做預防性的膽囊切除術，對以下無癥狀膽囊結石病人，應做予防性膽囊切除 ①糖尿病人的膽囊結石 ②膽囊無功能 ③大的膽囊結石 ④瓷性膽囊 ⑤上腹部手術時發(fā)現的膽囊結石第43章膽道疾病

腹腔鏡膽囊切除術(LC)（laparoscopiccholeeystectony）適應證、禁忌證、氣腹、打孔、切除、中轉手術指征。

第43章膽道疾病二、肝外膽管結石

可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管內，大多在膽總管下端，我國的膽管結石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，肝外膽管結石和肝內膽管結石（左外葉和右后葉多見）。第43章膽道疾病臨床表現：

主要取決于有無并發(fā)癥.感染和梗阻，典型三聯(lián)癥（charcot征）即腹痛、寒熱、黃疸，提示急性膽道梗阻及急性膽管炎。第43章膽道疾病

1、腹痛：大多數膽管結石病人都有膽絞痛，是因膽管內膽石向下移動，嵌于壺腹部，引起膽總管的暫時性堵塞，刺激括約肌和膽管平滑肌痙攣所致。膽絞痛常發(fā)生在進油脂餐后，體位改變后身體的顛波也可誘發(fā)膽絞痛的發(fā)作，腹痛部位在劍突下和右上腹部，痛呈陣發(fā)性劇烈刀割樣絞痛，常向右后肩背部放射，還同時有惡心、嘔吐等消化道癥狀。第43章膽道疾病

2、寒戰(zhàn)高熱：約有2／3的膽管結石病人，在膽絞痛發(fā)作后，同時并發(fā)膽道感染而出現寒戰(zhàn)和高熱，這是膽管內壓升高，膽道感染逆行擴散，致病菌和毒素通過肝竇到肝靜脈中，再向上逆行進入體循環(huán)內引起全身感染的中毒癥狀。第43章膽道疾病

3、黃疸：如膽管結石嵌于Vater壺腹部而不能松解時，在膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱過后1－2日，即可出現黃疸，這種梗阻性黃疸如長期未愈，會引起膽汁淤積性肝硬化，最終還會出現門脈高壓征.一般24h，膽囊功能良好時，則為48－72h出現黃疸。無膽囊時則在梗阻后8－24h內發(fā)生黃疸。第43章膽道疾病

許多肝外膽管結石病人的絞痛和黃疸常在發(fā)作一周左右緩解，這是因為結石阻塞膽道后膽管擴張，使嵌于壺腹部的結石能夠移動并漂浮上移，或結石通過松馳了的括約肌排入十二指腸內，這種間歇性癥狀，是肝外膽管結石的特點。有別于壺腹部癌，間斷性黃疸。第43章膽道疾病體檢：

劍突下和右上腹部深壓痛，如炎癥劇烈可有右側腹直肌緊張，肝區(qū)有叩擊痛，如膽管下端梗阻而膽囊管又通暢時，也可觸及腫大的膽囊?；灒?/p>

黃疸指數和血清膽紅素增高，尿膽紅素增高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少，B超，膽總管擴張?；蛐蠱PCPERCPPTC。第43章膽道疾病鑒別診斷：

腎絞痛；始發(fā)于腰或脅腹部，向股內側和外生殖器放射，伴排尿困難和血尿。腹部可顯示腎輸尿管區(qū)結石。第43章膽道疾病

腸絞痛；多呈腹部膠痛，以臍周為重，惡心、嘔吐癥狀較重，梗阻性黃疸則需與胰頭癌和壺腹部癌相鑒別，需作MRCP·EPEP或PTC了解結石數目、大小、性質、充盈缺損。第43章膽道疾病治療

膽管結石治療主要是外科治療,非手術治療無效.手術治療原則：

1、盡可能在手術中取盡結石。

2、去除感染的病灶，解除膽管梗阻和狹窄。

3、保證術后膽管引流通暢。預防膽石再發(fā)。第43章膽道疾病

按病情擇期或急診手術，切除膽囊，膽道術后或復發(fā)結石可膽道鏡取石。 術中常遇到三種情況:第43章膽道疾病1、上下端均暢通無阻，無狹窄及其病變放置T管引流即可—膽總管切開取石 加T管引流術。2、上端通暢，下端有梗阻因素，而又無法用手術方法解除時則可選用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術，或膽總管十二指腸吻合術。3、下端通暢而上端有梗阻因素，此時常有肝內膽管結石，則當按肝內膽管結石進行處理。第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病第43章膽道疾病術后除全身支持療法，應用抗生素等外，保持“T”

管的通暢和護理也十分重要。拔T管指征。 （1）10－14天。 （2）量由多－少，色澤變清 （3）細菌培養(yǎng)陰性。 （4）T管造影通暢。 （5）夾管試驗。第43章膽道疾病膽管空腸Roux-en-Y吻合術第43章膽道疾病目的：使膽汁經短路流入腸道。本術要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口徑應＞2．0cm，并應盡量低位，應切除膽囊。第43章膽道疾病膽腸吻合術手術指征：

①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻；③結石呈泥沙樣不易取盡，有結石殘留或結石復發(fā)者。第43章膽道疾病將膽總管或肝總管的端或側與空腸吻合，

單側峽部作縱形刨開，以擴大吻合口。

第43章膽道疾病雙側峽部Y形切開第43章膽道疾病肝膽管狹窄的成型示意第43章膽道疾病復雜肝膽管狹窄的成型示意第43章膽道疾病在十二指腸上緣切斷膽總管第43章膽道疾病關閉膽總管遠端第43章膽道疾病

在橫結腸系膜無血管區(qū)切開，將空腸遠端上提至肝門處吻合。第43章膽道疾病

空腸近端與空腸遠端行端側吻合，關閉腸系膜裂孔。第43章膽道疾病空腸遠端的側面切小口與膽管吻合第43章膽道疾病膽管與空腸作單層外翻縫合第43章膽道疾病T形管經空腸引出第43章膽道疾病膽管與空腸吻合完畢第43章膽道疾病

Oddi括約肌切開成形術實質上是一低位膽總管十二指腸吻合。當膽總管直徑在1．5～2．0cm以內時，膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者，同時合并有胰管開口狹窄者，應選本術。但此術略復雜，有一定并發(fā)癥。

經內鏡下括約肌切開取石術適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除術的病人。第43章膽道疾病【術后有關處理】

1．一般取半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴音恢復后停止，予以流汁飲食?？股赜玫襟w溫正常為止。禁食期間靜脈補液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理鹽水等），并補充維生素，必要時予以氨基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強痛定等鎮(zhèn)靜止痛。第43章膽道疾病

2．腹腔引流可在48小時拔除。如引流較多，可于第三天拔除。

3．T管處理：要妥善固定，防止受壓扭曲和扯脫。應連接于無色消毒瓶內，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過多或過少均提示存在問題），經常觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應延長時間，至少半年。需要時應予以沖洗。第43章膽道疾?、碩管逆行膽道造影術可于術后10～14天進行：一般經T管注入20～30ml有機碘造影劑（濃度為15～20％）。宜頭低位30℃，先左側臥位，緩緩注入10ml，再轉至仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘后可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無殘余結石，即可拔管。第43章膽道疾病第43章膽道疾病三、肝內膽管結石（hepatolithiasis）

是原發(fā)性膽管結石的一部分，可廣泛分布于肝內膽管系統(tǒng)，可散在肝內膽管的某一分支內，也可分布在某一區(qū)域肝葉、肝段的膽管內，左側多于右側，肝內膽管結石常同存肝外膽管結石，其臨床癥狀也常由后者引起。

第43章膽道疾病

以左肝左外葉和右肝后葉為多見，這與此處膽管彎曲度大而引流不暢有關。肝內膽管結石，感染→膽源性肝膿腫→膽管支氣管瘺→膽汁性肝硬化，門脈高壓癥。第43章膽道疾病臨床表現：

除了肝外膽管引起的癥狀外，肝內膽管結石也具有一些特點：常有患側肝區(qū)和胸背部的持續(xù)性脹痛，有發(fā)熱，一般不會發(fā)生黃疸，如僅一側肝管被結石阻塞可無黃疸，雙側受累時會出現黃疸，如并發(fā)膽管內化膿性感染則出現寒戰(zhàn)高熱，敗血癥，體克等或形成膽管支氣管瘺，膽汁性肝硬化等。第43章膽道疾病

體檢常有：肝腫大，并有明顯觸痛，患側肝區(qū)還有叩擊痛，PTC：MRCPX線體征：

1、左右肝管或肝內膽管的某一部分不顯影。

2、左右肝管或肝總管處有環(huán)形狹窄， 狹窄近端膽管擴張，其中可見結石 陰影。

3、左右肝管呈不對稱性或孤立幾處的 擴張。

4、肝內膽管局部性擴大，呈紡錘形。

B超、CT、化驗檢查也可提供診斷依據。第43章膽道疾病第43章膽道疾病治療：（一）手術治療：

以手術為主的綜合治療.解除狹窄是手術治療的關鍵，必須摒棄企圖通過肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內膽管膽汁引流的錯誤作法。第43章膽道疾病

1、高位膽管切開取石。

2、膽腸內引流術：肝內膽管空腸Roux-en-Y吻合術，間置空腸膽管十二指腸吻合術等。泥沙樣結石，U管支撐半年以上。

3、肝葉切除術；僅適用于病變局限于一葉的肝內膽管結石并伴有肝葉萎縮者。第43章膽道疾病

梗阻性黃疸CT表現:門V分支一般與下腔靜脈密度相等，而膽管樹都比下腔密度低，如果梗阻平面位于膽門左右肝管分支處，則無環(huán)可見。如果梗阻位于胰上段，則可見1－2個環(huán)，在胰腺段梗阻，可見3－6環(huán)，連接區(qū)膽管括約肌段梗阻可見7－8個環(huán)(上述環(huán)的數目為層距與層厚皆屬10mm者)。第43章膽道疾病膽道炎癥

膽道炎癥與膽石病常為因果關系，膽道寄生蟲病如膽道蛔蟲病也是膽道炎癥的常見原因，多先有膽囊結石引起膽囊管梗阻膽汁淤積而發(fā)生膽囊炎，也有一部分無結石膽囊炎，可由于膽囊功能異常，排空功能障礙，或致病菌血行播散引起。第43章膽道疾病

膽管的炎癥，可由于膽管結石，膽道蛔蟲病，或腸道致病菌逆行感染引起,少數由膽管癌引起，而膽管經常感染炎癥，特別是大腸桿菌和厭氧菌屬感染，又是原發(fā)性膽管結石的致病因素。第43章膽道疾病一、急性膽囊炎（acutecholecgstitis）結石性膽囊炎95% 非結石性肺炎5％

第43章膽道疾病急性結石性膽囊炎（actecalcalousholecgstitis）

病因：主要病因有3點：

1、膽囊結石阻塞膽囊管，膽汁濃縮后，濃度高的膽汁酸損害膽囊粘膜上皮引起炎癥，據統(tǒng)汁80％的急性膽囊炎，膽囊內含有結石，其它造成梗阻的因素還有蛔蟲，扭轉和狹窄等。第43章膽道疾病

2、致病菌入侵，大多通過膽道逆行感染而來或血循環(huán)及淋巴途徑入侵，多為G陰性桿菌，如大腸桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等，如合并產氣性厭氧菌感染，則會出現氣腫性急性膽囊炎，幽門螺桿菌，也可經過十二指腸乳頭逆行感染。第43章膽道疾病

3、創(chuàng)傷化學刺激：如嚴重創(chuàng)傷、大手術后，膽囊內膽汁停滯，膽鹽濃度上升，這可能是導致嚴重創(chuàng)傷其它部位手術后的非結石性急性膽囊炎的原因。去結合化的膽汁酸鹽對組織的刺激性大，同樣，胰液反流，亦可引起非結石性膽囊炎。第43章膽道疾病

約95%的急性膽囊炎是由膽囊結石梗阻引起，部分病人膽囊管的梗阻并非由于結石，因而稱為非結石性急性膽囊炎，此種性況多發(fā)生于老年有心血管或代謝性疾病，創(chuàng)傷、感染、手術后或在患者有全身性嚴重疾病的病人，有時亦為多器官衰竭的一個內容，由于病情發(fā)展迅速，故并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較高，化膿性膽囊炎、膽囊壞疸、膽囊穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率可高達40％。第4