導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策課件

導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策1導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策概述重癥加強治療病房(ICU)，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學的發(fā)展，對導管技術(shù)的要求提高，單純的外周靜脈導管和單腔中心靜脈導管已不能完全滿足臨床的需要，多種形式的導管應(yīng)運而生，成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導管相關(guān)并發(fā)癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出

，延長了患者住院時間，增加患者的死亡率并且加重醫(yī)療負擔

。因此為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，采取有效措施減少導管相關(guān)感染的發(fā)生就顯得更為必要。導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策主要內(nèi)容Contents1.導管相關(guān)血流感染相關(guān)概念

2.導管相關(guān)血流感染流行病及微生物學3.導管相關(guān)血流感染診斷4.導管相關(guān)血流感染治療5.導管相關(guān)血流感染預防3導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)性血流感染-CRBSI

后果嚴重而又可預防的感染定義是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關(guān)性感染數(shù)

CRBSI=---------------X1000感染例數(shù)中心靜脈導管留置日導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血流感染發(fā)生率高，并發(fā)癥嚴重20世紀90年代（美國）：

·

估計院內(nèi)血流感染20萬次，約40%與各種血管導管有關(guān)，特別與非隧道化中心靜脈導管相關(guān)性。2006年歐洲ICU中心靜脈導管感染者中

·28%伴膿毒癥

·24%伴嚴重膿毒癥

·30%伴膿毒性休克

CRBSI特別常見于重癥患者，易于被忽視是導致死亡的重要原因。5導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策MRCNS/MRSA成為

美國院內(nèi)血流感染主要致病菌病原體每萬名住院患者血流感染發(fā)生例數(shù)血流感染發(fā)生率（%）粗死亡率（%）總計ICU非ICU總計ICU非ICU凝固酶陰性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9腸球菌4.89.49.89.033.943.024.0導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策我國CRBSI的監(jiān)測情況CA-BSI：導管相關(guān)血流感染；CA-UTI：導管相關(guān)尿路感染；VAP：呼吸機相關(guān)肺炎我國某地區(qū)公布2006-2007導管相關(guān)感染率變遷7導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5-10倍!但是，CRBSI發(fā)病率不到NNIS的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！8導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策血管內(nèi)導管類型簡介

導管類型穿刺部位導管長度備注中心靜脈導管（CVC）

經(jīng)皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關(guān)，占全部CRBI的90%經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC)

經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈，手術(shù)植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術(shù)9導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管分類按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管按導管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期按導管穿刺部位分類：

鎖骨下靜脈導管股靜脈導管中心靜脈導管頸內(nèi)靜脈導管外周靜脈導管（PVC）經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC）10導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血流感染（CRBSI）CatheterRelatedBloodStreamInfection11導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策局灶性（外部）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥?。血流感染：菌血癥、心內(nèi)膜炎導管相關(guān)性感染分類12導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策血流感染分類I①原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或?qū)Ч苤苯右鸬难鞲腥劲诶^發(fā)性：體內(nèi)已有明確的感染記錄，然后才出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染13導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策血流感染分類II①輸入液體相關(guān)性血流感染：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經(jīng)皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他來源，可確診。原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌）操作污染（制造、運輸、使用）②導管相關(guān)性血流感染：14導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策一、常見導管相關(guān)感染的概念導管細菌定植（cathetercolonization）：

插管部位無感染征象而遠端導管（導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處）定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著增長。半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段；或定量培養(yǎng)≥103cfu/導管片段；靜脈炎：沿插入導管的靜脈周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、觸痛等癥狀；

15導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策常見導管相關(guān)感染的定義出口部位感染（exit–siteinfection）

分為臨床定義和微生物定義臨床定義：插管出口部位2cm內(nèi)紅斑、硬節(jié)和（或）觸痛，可能伴有其它感染的征象或癥狀，例如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)溢膿液，不伴或伴血行感染；微生物學定義：插管部位分泌物培養(yǎng)出微生物，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；

16導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策常見導管相關(guān)感染的定義導管隧道感染（tunnelinfection）：

沿插管方向皮下隧道潛行出現(xiàn)紅斑、硬節(jié)和（或）觸痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；17導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策常見導管相關(guān)性感染的定義導管相關(guān)血行感染（catheterrelatedbloodstreaminfection

CRBSI）：

靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下條件之一：

①半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導管片段，同時從導管段培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標本陽性報警時間比外周標本早2小時以上；18導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策二、CRBSI的流行病學及微生物學常見的致病菌有：革蘭氏陽性菌少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，放射性土壤桿菌也有報道。真菌感染近年來有上升趨勢。

表皮葡萄球菌30%凝固酶陰性葡萄球菌；金黃色葡萄球菌；13.4%腸球菌19導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策流行病及微生物學表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。凝固酶陰性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內(nèi)血行感染的13.4%.在過去的20年里，而耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的發(fā)生率也在增加。20導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血流感染（CRBSI）危險因素

中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）

醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體；

導管相關(guān)的醫(yī)療操作頻率高；

插管技術(shù)及置管后的護理。無菌操作不嚴格；

患者疾病嚴重程度及基礎(chǔ)疾病（如：粒細胞減少、糖尿病等）；輸液系統(tǒng)污染;穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管21導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策22造成CRBSI的污染源221）皮膚表面細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內(nèi)段至導管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染；這是短期置管最常見的感染路徑2）其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI。3)；通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導致導管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆晃⑸镂廴緦Ч芙宇^和內(nèi)腔,導致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。

4)由于輸入污染的液體導致CRBSI。導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策CRBSI的發(fā)病機制1、導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；2、導管放置10天以上者則常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植為主要機制；電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜（致病微生物的附著在發(fā)病過程中液起著重要作用）。導管材料（影響微生物的粘附）宿主因素感染菌內(nèi)在特性：細菌生物膜biofilm23導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策病死率病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性金黃色葡萄球菌引起的導管相關(guān)血行感染的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導管相關(guān)血行感染的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策三、導管相關(guān)血行感染（CRBSI）的診斷臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。

除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。

由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。

導管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。25導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策三、導管相關(guān)性感染的診斷確診（導管能被證明為感染來源）至少包括以下各項中的1項：有一次半定量（每導管節(jié)段≥15CFU）或定量（每導管節(jié)段≥103CFU）導管培養(yǎng)陽性，從導管節(jié)段或外周血中分離出相同的微生物（種屬和抗生素敏感性）；從導管或外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者血培養(yǎng)菌落計數(shù)≥5:1陽性時間差（例如中心靜脈導管血液培養(yǎng)陽性比外周血液培養(yǎng)陽性至少早2h）;導管出口部位流出的膿液中培養(yǎng)出與外周血同樣的細菌。血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的預防與治療指南（2007）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會26導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)性感染的診斷臨床診斷（導管極有可能為感染來源，但未達到確診標準）需要包括以下一項或者兩條：導管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，臨床上表現(xiàn)為膿毒癥，除了導管外無其他感染來源，在拔除導管48小時內(nèi)，并未用新的抗生素下，癥狀緩解；細菌血癥或真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象且至少有兩個血培養(yǎng)（包括一個來源于外周血）的陽性結(jié)果，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明星血行感染的來源（所謂的“原發(fā)性菌血癥”）導管相關(guān)血行感染。血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的預防與治療指南（2007）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會27導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)性感染的診斷擬診（既不能確診也不能排除導管相關(guān)感染）需滿足以下之一：導管相關(guān)膿毒癥（臨床）：導管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，有臨床上膿毒癥表現(xiàn)，并且除了導管無明顯感染來源，在拔除導管和抗生素使用后癥狀消退；細菌血癥/真菌血癥：血管內(nèi)導管留置的病人中有感染征象（發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓）且至少有一個血培養(yǎng)（通過導管抽取或來源于外周均可）的陽性結(jié)果，為皮膚共生菌，但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性且除了導管沒有其他明顯血行感染的來源。28導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)性感染的治療由于感染微生物的多樣性以及宿主因素的不確定性，導致導管相關(guān)性感染是一個復雜的疾病過程。對于臨床個體情況處理，目前還沒有充足的臨床資料給出普適性的推薦意見，指南給出的推薦并不能夠替代醫(yī)師的推薦意見。29導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)感染的處理

治療方案①導管本身的處理、②全身或局部抗生素使用治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題。導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策四、導管相關(guān)性感染的治療（一）導管的處理僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，

不必常規(guī)拔除導管。

均應(yīng)留取兩份血液樣本進行培養(yǎng)（一份來自導管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率

。保留導管的患者出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導管。如果患者合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導致導管相關(guān)感染，但明確增加了導管相關(guān)感染的危險性。導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策四、導管相關(guān)性感染的治療懷疑因中心靜脈導管導致的發(fā)熱同時合并嚴重疾病狀態(tài)，穿刺部位的膿腫或者Sepsis的時候應(yīng)當立即拔除導管。32導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)性感染的治療有報道顯示：凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌感染發(fā)生后早期拔除導管可以很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46％的病例在保留導管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復。中心靜脈導管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎

。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導管念珠菌導致的導管相關(guān)菌血癥時，建議拔除中心靜脈導管。

33導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)性感染的治療（二）經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用鑒于葡萄球菌是導管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌。若考慮導管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗性抗真菌治療血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染的預防與治療指南（2007）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學專業(yè)委員會

臨床診斷導管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物

34導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程1、CRSBI的病原微生物一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委煛?、凝固酶陰性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌）致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療5~7天。3、金黃色葡萄球菌導致的導管相關(guān)感染，一般在導管拔除后必須使用敏感抗菌藥物治療14天，研究顯示，與療程﹥14天比較療程﹤14天患者病死率明顯增高。4、腸球菌導致的導管相關(guān)感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗菌藥物治療7~14天35導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程5、對多重耐藥的G-桿菌應(yīng)當接受最初2種不同抗G-桿菌抗生素聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)藥敏降階梯至一種，療程7~14天。6、一旦診斷念珠菌導管相關(guān)感染，應(yīng)立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陰性后兩周。36導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血行感染嚴重并發(fā)癥的處理1、感染性心內(nèi)膜炎導管內(nèi)定植細菌是導致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當發(fā)生持續(xù)的細菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)去除導管或植入裝置。留置血管內(nèi)導管的患者，若表現(xiàn)較長時間的低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿,應(yīng)高度考慮感染性心內(nèi)膜炎,積極行血培養(yǎng)及超聲心動圖等檢查?？咕幬镏委煈?yīng)大于4周。如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗菌藥物療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。

導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血行感染嚴重并發(fā)癥的處理2、感染性血栓性靜脈炎患者表現(xiàn)為導管拔除后可能才表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，如局部硬結(jié)、可觸及的條索狀改變，而且反復血培養(yǎng)陽性。感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌

。治療主要包括：拔除導管、抗凝如低分子肝素(中心靜脈受累時)、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。抗菌藥物療程一般4～6周

。3、成人骨髓炎患者抗菌藥物療程一般需要6~8周導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策CRBSI的預防有效的干預措施可以CR-BSI明顯減少39導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策CRBSI的預防選擇適當?shù)膶Ч?/p>

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定植導管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管。選擇適當?shù)牟骞懿课?/p>

優(yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；嚴格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CR-BSI更佳）；40導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策CRBSI的預防護理

導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因。插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、CVC靜脈輸液管理、減少導管留置時間等。教育培訓以教育技能為基礎(chǔ)的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；持續(xù)對醫(yī)護人員進行導管相關(guān)操作的培訓和質(zhì)量控制41導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策2.置管及護理42導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策選擇置管部位，充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生①穿刺部位的細菌密度與感染

股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈②操作的熟練程度與感染：③穿刺部位與并發(fā)癥

如氣胸、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位④導管的留置時間與用途

留置導管的時間短于5-7天,適宜選擇頸內(nèi)靜脈；應(yīng)用超過5-7天的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈；需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC。

導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風險。對于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。長期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造瘺或植入等方式而非CVC。使用超聲引導進行中心靜脈置管，以減少反復插管試探次數(shù)和機械并發(fā)癥。使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。44導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策不需要定期更換中心靜脈導管。無必要時，血管內(nèi)導管應(yīng)盡早拔除。當遵守無菌技術(shù)不能得到保證情況下（如緊急導管置管），導管留置不宜超過48小時。不常規(guī)推薦抗生素涂層導管全身抗生素的使用可能對預防導管相關(guān)血行感染并無益處。局部抗生素軟膏預防

45導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策3.

手衛(wèi)生和無菌操作

可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準46導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策容易產(chǎn)生遺漏手掌手背2024/5/347手衛(wèi)生導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策手衛(wèi)生在進行置管和血管內(nèi)導管護理時應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內(nèi)導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜脈導管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策穿刺操作時采用最大無菌屏障

在放置CVC、PICC或更換導絲時，應(yīng)進行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。49導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策無菌操作前準備衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣50導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策51導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策皮膚消毒在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(宜選擇2%洗必泰或1-2％碘酊。)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。局部用消毒棉球消毒，不得用棉簽消毒，消毒范圍直徑不小于15cm，消毒30s后方可進針穿刺；擴大消毒洞巾面積至60cm×50cm。尚無關(guān)于2個月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策穿刺部位敷料的應(yīng)用1.使用無菌紗布或無菌的透氣透明、半透明敷料覆蓋插管部位。2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。3.當敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)及時更換。4.對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。5.新近關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關(guān)感染下降，對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。53導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策填寫置管日期、置管人敷料：穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。54導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換55導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策浸潤CHG水凝膠墊敷料現(xiàn)有資料體外實驗殺菌效果抑制非備皮部位皮膚菌落生長預防備皮部位的菌落再生臨床性能以及個人的偏好-有關(guān)預防感染的信息有限56導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管維護的規(guī)定CVC,PICC,及透析導管 不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換動脈導管和壓力傳感器 不常規(guī)更換動脈導管

一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管維護的規(guī)定輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。58導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策

患者清潔

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用59導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策

抗菌藥/消毒劑涂層導管對于導管預計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。洗必泰/磺胺嘧啶銀60導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策

全身性抗生素預防不要在插管前或留置導管期間，為預防導管定植或CRBSI而常規(guī)全身預防性應(yīng)用抗菌藥物。61導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策

抗生素/消毒劑軟膏聚維酮碘（碘伏）軟膏和鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處或鼻腔內(nèi)使用可預防CRBSI發(fā)生風險，但可產(chǎn)生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多粘菌素油膏在靜脈導管置管處使用也減少了CRBSI的風險，但增加了念珠菌感染的風險.62導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策“Whenweallworktogether,weallwintogether”導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策預防CR-BSI：

bundle留置導管術(shù)時采用最大無菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare64導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策2011年美國CDC指南

CRBSI預防中，加入維護的Bundle

植入

bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚

維護

bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，＞15m）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導管65導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策附：關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關(guān)鍵點:采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶66導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策03060Time(min)Temp體溫Chills寒戰(zhàn)BloodCultures血培養(yǎng)BACTEREMIALEVEL菌血癥的水平關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念67導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念采血時間：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結(jié)束時

E.寒戰(zhàn)發(fā)熱前

68導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策關(guān)于血培養(yǎng)的正確觀念需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應(yīng)至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調(diào)了此觀點）每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過5分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除；69導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策懷疑導管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取不易拔管時推薦：血標本采集：①從置管中采集1份②從周圍靜脈取血1份僅懷疑CRBSI時進行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導管的細菌學培養(yǎng)。70導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策懷疑導管相關(guān)血流感染時培養(yǎng)留取需拔管時推薦：①導管的半定量(滾動平板法)或定量培養(yǎng)方法②從置管中采集1份；從導管周圍靜脈取血1～2份；71導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導管的半定量(滾動平板法):用于檢測導管外表面細菌(插管<10d)方法：導管從病人移出截取導管遠端5cm在瓊脂平板滾動，一般4次培養(yǎng)18～24h數(shù)菌落。結(jié)果判斷：≥15CFU/導管段72導管相關(guān)血流感染的診斷及防治對策導管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導管的定量培養(yǎng)方法：檢測導管的外表面和腔內(nèi)的細菌（插管>10d)

方法：遠端導管段浸肉湯培基中

震蕩沖洗或超聲作用