第慢病管理工作手冊

北京市順義區(qū)工作手冊目 錄一、社區(qū)慢性非傳染性疾病治理標準二、社區(qū)高血壓患者治理標準1：高血壓分級、危急分層表2：高血壓標準治理級別首次評定表三、高血壓隨訪流程圖四、高血壓隨訪記錄表五、社區(qū)糖尿病患者治理標準六、糖尿病隨訪流程圖七、糖尿病隨訪記錄表八、慢病治理指標說明一、社區(qū)慢性非傳染性疾病治理標準1、成立順義區(qū)社區(qū)慢病治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，社區(qū)慢病治理工作在領(lǐng)導(dǎo)小CDC安康教育所負責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量掌握。2、社區(qū)慢病治理工作納入社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)績效考核內(nèi)容，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生CDC安康教育所負責(zé)考核指標修訂并組織實施。3、各社區(qū)衛(wèi)生效勞中心成立由一把手任組長的慢病治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，骨干師資，負責(zé)慢病治理小組的組織培訓(xùn)。43中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病的患病率。5、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)通過建立居民安康檔案、開展安康體檢、門診就診時對慢性非傳染性疾病進展篩查，確定高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病病人及高危人群。6、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)把握本轄區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫慢性病患者和高危人群登記造冊、分類建檔和治理。7、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)主要五種慢性非傳染性疾病實施一般性治理，通過非藥物治療和藥物治療，提高防治學(xué)問水平，掌握危急因素水平，削減6060%。8、社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)通過安康教育、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、定期隨訪等形式開展慢性非傳染性疾病治理工作，提高患病人群的血壓、血糖掌握率。二、社區(qū)高血壓患者治理標準1、把握本轄區(qū)高血壓患者具體狀況，安康檔案分類標注。每年更高血壓患病底數(shù)，對于增的高血壓患者，應(yīng)準時納入治理。2、轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民，每年第一次在社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)就診時為其測量血壓。3、對第一次覺察血壓≥140/90mmHg的居民在除去可能引起血壓上升的3壓患者納入安康治理，對可疑繼發(fā)高血壓患者準時轉(zhuǎn)診。4、依據(jù)高血壓患者的病癥體征和危急因素水平，進展血壓分級、分層評估，并實行分級治理〔詳見附表。一級治理：對于低危患者，至少3個月隨訪一次；二級治理：對于中?；颊?，至少215、對全年血壓掌握狀況進展綜合評價，具體依據(jù)如下：75140/90mmHg50140/90mmHg50140/90mmHg6、社區(qū)隨訪治理可以實行門診隨訪治理、社區(qū)個體隨訪和追蹤隨訪化驗檢查。每次隨訪后準時將相關(guān)信息記入隨訪手冊，作為考核依據(jù)。7、對高血壓患者進展有針對性的安康教育，開展安康行為指導(dǎo)干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展安康治理。8、每年為高血壓患者進展一次安康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢9、每年通過高血壓知曉率、治理掩蓋率、標準治理率、血壓掌握率、高血壓防治學(xué)問知曉率總體評價防治效果。10、高血壓患者的安康治理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動與患者聯(lián)系，保證治理的連續(xù)性。11、具體治理要求及標準參照北京市衛(wèi)生局編制的《常見慢性病社區(qū)綜合防治治理手冊—1高血壓分級

高血壓分級、危急分層表類別正常血壓＜120和＜80正常高值120~139或80~89高血壓≥140或≥901140~159或90~992160~179或100~1093≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90注：假設(shè)患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別，則以較高的分級為準。高血壓危急分層其他危急因素和病史 血壓〔mmHg〕1SBP：140~159DBP：90~99

級或P

級SBP：≥180DBP：≥110Ⅰ.無其他危急因素 低危 中危 高危Ⅱ.1~2個危急因素 中危 中危 很高危Ⅲ.≥3高危靶器官損傷或糖尿病

高危 很高危Ⅳ.并存臨床狀況 很高危 很高危 很高危2

高血壓治理級別首次評定表姓名 年 月 日工程危急因素

內(nèi)容性別年齡吸煙早發(fā)心血管病家族史身高 體重 BMI腰圍缺乏體力活動C3mg/LC反響蛋白＞10mg/L厚動脈壁增厚血清肌酐輕度增高

評定結(jié)果微量蛋白尿微量蛋白尿糖尿病有無腦血管病心臟疾病腎臟疾病并發(fā)癥外周血管疾病視網(wǎng)膜病變其他危急度分層治理級別血壓正常安康教育血壓正常安康教育一級治理3社區(qū)人群血壓特別能確診登依據(jù)危急度分層確定治理級別二級治理2記每月隨訪一次，填寫隨訪表不能確診三級治理確診平穩(wěn)后病情危急患者適當處理后準時轉(zhuǎn)院上級醫(yī)院四、順義區(qū)社區(qū)高血壓患者分級治理隨訪表〔20 年度〕姓名 性別 年齡 聯(lián)系 檔案號治理分級 一級治理□ 二級治理□ 三級治理□隨訪日期隨訪工程隨訪方式自 頭痛、頭暈覺 心悸、胸悶癥 呼吸困難狀 其他血壓〔mmHg〕

12家庭12家庭12家庭12家庭12家庭123 3 3 3 3 3體 心率〔次/分〕格 BMI(kg/m2)檢 下肢浮腫查 眼底其他TCTG輔 LDL-C助 HDL-C檢 尿常規(guī)查 BUNCr心電圖其他日吸煙量〔支〕日飲酒量〔兩〕生運動狀況活分鐘/次次/周方是否削減攝鹽式心理調(diào)整指導(dǎo) 1良好2一般3差遵醫(yī)行為123干預(yù)指導(dǎo)藥物不良反響服藥依從性123藥物名稱用法用 藥物名稱藥 用法情 藥物名稱況 用法用藥指導(dǎo)腦出血并 腦缺血發(fā) 心絞痛癥 心肌梗死其他轉(zhuǎn)診緣由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診機構(gòu)診隨訪中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪時間年度體檢狀況年度評估及分級治理變更狀況

全年血壓達標次1優(yōu)良 2尚可 3不良危急因素個數(shù)：并發(fā)癥：1、 2、 3、治理級別：原：□一級 □二級 □三級現(xiàn)改為：□一級 □二級 □三級

責(zé)任醫(yī)師：五、社區(qū)糖尿病患者治理標準1、把握本轄區(qū)糖尿病患者具體狀況，安康檔案分類標注。每年更糖尿病患病底數(shù)，對于增的糖尿病患者，應(yīng)準時納入治理。2、社區(qū)醫(yī)生對具有糖尿病典型病癥和體征的門診病人，要建議病人通過篩查試驗進展診斷，對確診的糖尿病病人納入社區(qū)安康治理。3、依據(jù)血糖掌握狀況、有無并發(fā)癥及患者的依從性將糖尿病患者分為常規(guī)治理和強化治理。常規(guī)治理適用于血糖掌握平穩(wěn)、無明顯并發(fā)癥的患者；強化治理適用于血糖掌握不佳、有糖尿病并發(fā)癥、且治理依從性較694、社區(qū)隨訪治理可以實行門診隨訪治理、社區(qū)個體隨訪和追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的狀況。隨訪內(nèi)容包括病史體檢、非藥物治療狀況、藥物治療狀況以及相關(guān)化驗檢查狀況。每次隨訪后準時將相關(guān)信息記入隨訪手冊，作為考核依據(jù)。5、依據(jù)全年血糖平均值推斷血糖掌握效果，具體依據(jù)如下：良好：空腹血糖≤7.0mmol/L2h≤10.0mmol/L；差：空腹血糖＞7.0mmol/L2h＞10.0mmol/L。6、對糖尿病患者進展有針對性的安康教育，開展安康行為指導(dǎo)干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展安康治理。7、每年為糖尿病患者進展一次安康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢一并開展。城鎮(zhèn)戶口的患者參照農(nóng)民體檢工程開展體檢，可與社區(qū)隨訪相結(jié)合。建議患者每年自費進展一次糖化血紅蛋白、頸動脈超聲和眼底檢查。8、每年通過糖尿病治理掩蓋率、標準治理率、糖尿病掌握達標率、糖尿病防治學(xué)問知曉率總體評價防治效果。9、糖尿病患者的安康治理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動與患者聯(lián)系，保證治理的連續(xù)性。10、具體治理要求及標準參照北京市衛(wèi)生局編制的《常見慢性病社區(qū)綜合防治治理手冊—血糖正常安康教育血糖正常安康教育6一般治理社區(qū)人群血糖特別能確診登確定治理級別記9強化治理不能確診確診平穩(wěn)后病情危急患者適當處理后準時轉(zhuǎn)院上級醫(yī)院七、順義區(qū)社區(qū)糖尿病患者治理隨訪表〔20 年度〕姓名 性別 年齡 聯(lián)系 檔案號治理分級 常規(guī)治理□ 強化治理□隨訪日期隨訪工程隨訪方式多飲自多尿覺消瘦癥視力模糊狀手腳麻木其他病癥血壓〔mmHg〕心率(次/分)體 BMI(kg/m2)征足背動脈搏動其他空腹血糖糖化血紅蛋白TCTG輔LDL-C助HDL-C檢尿常規(guī)查BUN、Cr尿微量白蛋白心電圖其他日吸煙量〔支〕生日飲酒量〔兩〕活主食〔兩/天〕方運動狀況式分鐘/次 次/周指心理調(diào)整導(dǎo)123

1門診2家庭 1門診2家庭3 3

1門診2家庭 1門診2家庭 1門診2家庭 1門診2家庭3 3 3 3遵醫(yī)行為123干預(yù)指導(dǎo)藥物不良反響低血糖反響服藥依從性123藥物名稱藥用法物治 藥物名稱療 用法藥物名稱用法用藥指導(dǎo)視網(wǎng)膜病變并糖尿病腎病發(fā)糖尿病足癥其他轉(zhuǎn)診緣由轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診機構(gòu)診隨訪中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪時間年度體檢狀況年度評估及全年血壓掌握：全年血糖掌握：并發(fā)癥：1、2、11223、33分級治理變更狀況

治理級別：原：□常規(guī) □強化現(xiàn)改為：□常規(guī) □強化

責(zé)任醫(yī)師：八、慢病治理指標說明一、高血壓治理率=年內(nèi)已治理的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)高血壓估量患病人數(shù)*100%〔轄區(qū)高血壓估量患者人數(shù)指依據(jù)最近公布的北京市高血壓患病率及本轄區(qū)人口數(shù)推算；二、高血壓標準化治理率=年內(nèi)標準治理的高血壓人數(shù)