產(chǎn)后出血護(hù)理查房課件

1

病例2

病因和定義3

臨床表現(xiàn)及診斷4

處理原則及護(hù)理CompanyLogo患者邢某，35歲，2小時(shí)前因“孕1產(chǎn)0,宮內(nèi)孕

38周，臀位”入院。入院后，患者主訴下腹疼痛,見(jiàn)陰道少量鮮紅色出血。通知醫(yī)生，給予患者

備皮，監(jiān)護(hù)，吸氧，立即行術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咂剿?/p>

月經(jīng)規(guī)律，既往體檢，孕早期無(wú)明顯陰道出血、

腹痛，無(wú)發(fā)熱史。入院時(shí)無(wú)明顯心悸、頭暈，雙

下肢輕度水腫，皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)。生命體征：T:36.5℃,P:80

次/分，R:

20

次/分，BP:130/80mmHg。

于10:00在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)

手術(shù)，術(shù)中取一活嬰，評(píng)分好，體重4300g。

術(shù)

中出血400ml給予欣母沛一支宮體注射，于11:00

安返病房。術(shù)后給予縮宮素及抗炎輸液治療。CompanyLogo病例11:25按揉宮底，子宮質(zhì)軟，見(jiàn)陰道流血約125ml伴凝血塊，保留尿管通暢色清約200ml,

查體P:113

次/分，

R:23

次/分，

BP:96/60mmHg,遵醫(yī)囑急查凝血功能及血常規(guī)，并給予卡孕栓兩

枚舌下含服。11:45

陰道出血約110ml,

伴少量血塊，立即給

予米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等及持續(xù)按揉子宮

,患者主訴心慌口渴。☆12:30報(bào)告WBC

11x10°g/1RBC2.3x10°g/1

PCT

38s

Hb185g/1

仍有陰道出血量約120ml,

宮

底

臍上一指，患者面色蒼白，四肢濕冷，遵醫(yī)囑輸注血漿及懸浮紅細(xì)胞2U,急診行子宮動(dòng)脈栓塞。CompanyLogo13:30

返回病房，陰道出血約10ml,

子宮硬，u-1f,子宮收縮好，陰道出血不多患者放生了什么?CompanyLogo1

定

義2

病

因3

臨床表現(xiàn)及診斷4

處理原則及護(hù)理CompanyLogo胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血(postpartum

hemorrhage)。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因的首

位，其發(fā)生率

占分娩總數(shù)的2%~3%。產(chǎn)后出血定義CompanyLogo短時(shí)內(nèi)大量失血--迅速發(fā)生失血性休克-危及產(chǎn)婦生命休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)---腦垂體缺血壞死若短時(shí)內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重

者危及產(chǎn)婦生命，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起腦垂體缺

血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退——希恩綜

合征(Sheeham

sysdrome)。CompanyLogo★其中以子宮收縮乏力所致者最常見(jiàn)，占產(chǎn)后出

血總數(shù)的70%~80%。產(chǎn)后出血病因CompanyLogo產(chǎn)后出血軟產(chǎn)道

裂傷凝血機(jī)

能障礙子宮收

縮乏力胎盤因素導(dǎo)致全身性出素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，臨產(chǎn)后過(guò)多

使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。局部因素：①子宮過(guò)度膨脹，如雙胎妊娠、巨

大胎兒、羊水過(guò)多，使子宮肌纖維過(guò)度伸展；

②子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；③子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、予宮胎盤卒中，以及④前置胎盤附著于子宮下段血竇不

易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引起產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血原因——子宮收縮乏力CompanyLogo胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等

因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而

滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。胎盤粘連或植入：完全性粘連與植入者因胎盤

未剝離而無(wú)出血；部分胎盤粘連或植入者，因

胎盤部分剝離導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血

竇開(kāi)放發(fā)生致命性出血。胎盤部分殘留：當(dāng)胎盤小葉、

副胎盤或部分胎

膜殘留于宮腔時(shí)，影響子宮收縮而出血。產(chǎn)后出血原因——胎盤因素CompanyLogo子宮收縮力過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，

接產(chǎn)時(shí)未保護(hù)好會(huì)陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)

等，均可引起會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形

成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過(guò)早行會(huì)陰后一斜切開(kāi)術(shù)也可引起失血過(guò)多。產(chǎn)后出血原因——軟產(chǎn)道裂傷CompanyLogowww.themeg較少見(jiàn)。包括妊娠合并凝血功能障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙兩類情況。前者如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。

后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓

塞、死胎滯留過(guò)久等影響凝血功能，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

。

凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血常為難以控制的大量出血。產(chǎn)后出血原因——凝血機(jī)能障礙CompanyLogowww.themeg1

定

義2

病

因3

臨床表現(xiàn)及診斷4

處理原則及護(hù)理CompanyLogo主要表現(xiàn)為陰道流血量過(guò)多及因失血引起休克等相應(yīng)癥狀和體征。癥狀：產(chǎn)后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、

心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔和陰道

內(nèi)時(shí)，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷，寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情淡漠，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫的產(chǎn)婦會(huì)

有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)CompanyLogo子宮收縮乏力一般發(fā)生于胎盤娩出后產(chǎn)程延長(zhǎng)胎盤剝離延緩陰道流血過(guò)多在分娩過(guò)程中由于官縮乏力產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)CompanyLogo產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)出血特點(diǎn)：間歇性陰道流血血色暗紅，有血凝塊宮縮差時(shí)出血量增多宮縮改善時(shí)出血量減少有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量

血液或血塊自陰道涌出CompanyLogo若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)CompanyLogoSUCCESSTHANKYOU開(kāi)位相2019/4/23宮縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能

障礙出血時(shí)間胎盤剝離后胎盤剝離

后/前胎盤剝離前胎盤剝離

后性質(zhì)陣發(fā)性陣發(fā)性持續(xù)性持續(xù)性色暗紅暗紅鮮紅淡紅、稀

薄凝血十十十

一檢查宮體軟硬/軟硬硬宮頸陰道—十

胎盤完整缺損完整完整化驗(yàn)—

—十產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)CompanyLogo如何判斷出血量?產(chǎn)后出血的診斷CompanyLogo稱重法容積法+稱重法目測(cè)法面積法產(chǎn)后出血的診斷CompanyLogo測(cè)量方法容積法(一)常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml;10×10cm2計(jì)血量5ml;15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。產(chǎn)后出血的診斷CompanyLogo(一)常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法3.

容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量(ml)=(物品用后重量一物品用前重量)÷1.055.容積法+稱重法：出血量(ml)=容積法測(cè)量出血量+[(物品用后重量一物品用前重量)÷1.05

]產(chǎn)后出血的診斷Company

Logo休

克

指

數(shù)

=

心

率÷

收

縮

壓正常值為0

.5休克指數(shù)

估計(jì)失血量失血占總比例1.0

1000

20~301.5

1500

30~40

2.02000

40~50【例】心率120次/分，收縮壓80mmHg,

休克指數(shù)=120÷80=1.5,出血量估計(jì)約為1500ml產(chǎn)后出血的診斷(二)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.休克指數(shù)(shock

index)估計(jì)出血量：CompanyLogo脈搏(次)正常>100>120>140呼吸(次)14～20>20~≤30>30~≤40>40收縮壓正常稍下降下降顯著下降脈壓差正常偏低低低毛細(xì)血管再充盈

速度正常延遲延遲缺少尿量(ml/h)>3020～30<200中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥

狀正常不安煩躁嗜睡或昏迷產(chǎn)后出血的診斷CompanyLogo失血量占血容量

的

比

例

(

%

)<2020～3031～40>401

定

義2

病

因3

臨床表現(xiàn)及診斷4

處理原則及護(hù)理CompanyLogo針對(duì)原因迅速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克，及防

治感染。及時(shí)取

出剝離

的胎盤、

刮宮及時(shí)準(zhǔn)確的修補(bǔ)、縫合裂傷產(chǎn)后出血的處理原則遵醫(yī)囑增強(qiáng)凝血功能

治療CompanyLogo加強(qiáng)宮

縮子宮收縮乏力凝血功能障礙軟產(chǎn)道

裂傷胎盤因素①縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素有受體飽和現(xiàn)象，大劑最可引起高血壓、

水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用。24h總量應(yīng)控制在60U。②欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250μg(1支)深部肌內(nèi)注

射或子宮肌層注射，3min起效，30min達(dá)高峰，維持2h;可重復(fù)使用，總量不超過(guò)2000μg(8

支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；偶有暫時(shí)性的

惡心、嘔吐等③米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200~600μg頓服或舌下給藥。副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用

。CompanyLogo產(chǎn)后出血的護(hù)理護(hù)理診斷1.

組織灌流量改變的危險(xiǎn)：與陰道大量出血，

不能及時(shí)補(bǔ)充，體內(nèi)灌注血量減少有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與失血過(guò)多，抵抗力下降，

反復(fù)檢查，操作有關(guān)?！?.

疲乏：與失血性貧血，產(chǎn)后體質(zhì)衰弱有關(guān)。

4.

恐懼：與陰道大量出血，有死亡逼近的壓迫

感有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血性休克。CompanyLogo產(chǎn)后出血的護(hù)理(

一

)

護(hù)

理

措

施1.促進(jìn)子宮收縮；2.關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位(平臥位，下肢抬高20°。呼吸困難者，頭肩亦抬高200);4

.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.

建立2~3條靜脈通道，安置尿管。預(yù)防產(chǎn)后出血CompanyLogo(二)補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2.快速補(bǔ)充足夠血容量(總量超過(guò)失血量2倍)A.

首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液(與細(xì)胞外液接近);B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；針對(duì)原因止血，糾正失血性休克，控制感染CompanyLogo圖4

—

33

子

宮

按

摩

與

壓

迫

術(shù)UtarusMassage

and

CompressionCompanyLogo子宮下段lower