胸部損傷的診斷與治療

胸部損傷ThoracicTrauma重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院胸心外科教研組毛寧CONTENTS學(xué)習(xí)目標(biāo)：TARGET第一節(jié)概述發(fā)生率高傷情重！依據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同：根據(jù)胸膜腔是否與外界相通：分類開(kāi)放性損傷：易造成進(jìn)行性出血，病情變化快閉合性損傷：嚴(yán)重可致急性呼吸窘迫綜合征、心衰、心律失常鈍性傷：銳性傷：Hi,man,whatcanIdoforyou?多根多處肋骨骨折的病理生理：多根多處肋骨骨折Multiplebreaksofmultiplefracturesofrib胸壁軟化Malaciaofthechestwall反常呼吸運(yùn)動(dòng)Paradoxicalrespiratorymovementofchestwall縱隔撲動(dòng)Mediastinalflutter循環(huán)功能障礙通氣功能障礙連枷胸Flailchest病癥：疼痛Pain呼吸困難Dyspnea畏痛并發(fā)癥連枷胸肋骨骨折Ribfracture臨床表現(xiàn)循環(huán)障礙Circulatorydisturbance體征：■胸廓畸形——塌陷；■局部壓痛——胸廓擠壓征；■反常呼吸——連枷胸；■骨擦感&骨擦音；臨床表現(xiàn)輔助檢查：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并發(fā)癥?！鲩]合性單處肋骨骨折：鎮(zhèn)痛為主，彈性胸帶固定。原那么：治療氣胸PneumothoraxHOWDIDTHESEAIRENTERTHEPLEURALSPACE?閉合性氣胸Closedpneumothorax■Airentersthepleuralspacefromthelungandcannotescape.臨床表現(xiàn)呼吸困難Dyspnea肺萎陷程度根底肺功能叩診——鼓音聽(tīng)診——呼吸音減弱/消失治療■Anopenpneomothoraxusuallyresultsfromapenetratingchestwound.■Aircanenterandleavethepleuralspace.開(kāi)放性氣胸Openpneumothorax開(kāi)放性氣胸OpenpneumothoraxSuckingwoundANDMediastinalflutter急救OPEN→CLOSED!呼氣末■Aircanenterthepleuralspacebutitcannotleave.■Asaresult,thepressurewithinthepleuralspacecontinuestoincreaseplacingpressureonmediastinalstructures.張力性氣胸Tensionpneumothorax張力性氣胸Tensionpneumothorax縱膈氣腫Mediastinalemphysema皮下氣腫Subeutaneousemphysema張力性氣胸Tensionpneumothorax急救穿刺減壓！血胸Hemothorax循環(huán)壓力低出血少而慢常自行停止出血多而急失血性休克短時(shí)間死亡循環(huán)壓力高出血快而多常難以自止WHEREDIDTHEBLOODCOMEFROM?血容量胸腔積液■取決于出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行性血胸200ml/H＞3HHB、RBC、HCT引流胸腔積血與周圍血相近持續(xù)補(bǔ)液血容量仍不穩(wěn)定■進(jìn)行性血胸：持續(xù)大量出血；■凝固性血胸：胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固；■感染性血胸：經(jīng)傷口或肺組織裂口侵入細(xì)菌，并在血中滋生繁殖；■遲發(fā)性血胸：延遲出現(xiàn)的胸膜腔積血；感染性血胸感染中毒病癥渾濁白細(xì)胞細(xì)菌治療創(chuàng)傷性窒息TraumaticAsphyxia2006年11月27日下午放學(xué)時(shí)，因雨天路滑、人多混亂，河南省伊川縣西場(chǎng)學(xué)校北教學(xué)樓發(fā)生學(xué)生踩踏事故，造成6名學(xué)生創(chuàng)傷性窒息。目前，這6名學(xué)生病情穩(wěn)定，無(wú)生命危險(xiǎn)。圖為一名受傷的學(xué)生在縣第二人民醫(yī)院接受治療。

胸部鈍性傷胸內(nèi)壓驟升上腔系統(tǒng)血液逆流末梢毛細(xì)血管破裂心臟損傷CardiacInjuryBluntcardiacinjuryPenetratingcardiacinjury分類死亡無(wú)病癥心肌挫傷Myocardialcontusion心電圖超聲心動(dòng)圖心肌酶學(xué)CK-MB\cTnBluntcardiacinjuryPenetratingcardiacinjuryBeck’striad：心音遙遠(yuǎn)、心搏微弱；靜脈壓升高，頸靜脈怒張；脈壓小、動(dòng)脈壓降低；心前區(qū)傷口；傷后時(shí)間短；Beck’striad/失血性休克和大量血胸；診斷及治療胸腔閉式引流Closedthoracicdrainage■借助一密閉引流裝置，胸膜腔內(nèi)的液體、氣體在患者呼氣或咳嗽時(shí)排出體外，而外界氣體不能進(jìn)入胸膜腔，從而促使肺復(fù)張，維持胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)。定義拔除胸腔引流管后氣胸或血?dú)庑貜?fù)發(fā)者需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣咂市靥讲樾g(shù)后胸穿治療下肺無(wú)法復(fù)張中、大量氣（血）胸開(kāi)放性氣（血）胸張力性氣胸適應(yīng)癥No.1中-大量氣〔血〕胸；No.3胸腔高張力狀態(tài)：張力性氣胸、氣胸需呼吸機(jī)支持；No.4保守治療無(wú)效：胸穿治療無(wú)效、拔管后復(fù)發(fā)；前胸壁鎖骨中線第2肋間〔氣胸〕腋中線與腋后線間第6或第7肋間〔血胸、血?dú)庑亍矨clampdissectsovertheribtoavoidthenervesandvesselsbelowtheribTheclampopenstospreadthemusclesSmallincisionFingerisusedtoexplorethespacetoavoidsharpinstrumentClampholdschesttubeandguidesintoplaceChoosesiteExplorewithfingerPlacetubewithclampSuturetubetochest■觀察胸引管是否通暢；■觀察引流物的顏色、性質(zhì)和量；■逐日或隨時(shí)記錄；■每日更換胸引，注意無(wú)菌操作，防止漏氣；胸引的觀察與護(hù)理X線檢查無(wú)液氣征象無(wú)氣泡溢出液體引流＜50ml/d呼吸音清晰雙側(cè)對(duì)稱生命體征平穩(wěn)呼吸困難緩解拔管指征急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫CVP↓對(duì)擴(kuò)容反映不佳CVP↑頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴吸氣困難胸部吸吮傷完成體檢輔助檢查進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開(kāi)放性氣胸胸引血量＞300ml/h心包穿刺心包探查穿刺減壓