胰島素泵的劑量調(diào)節(jié)

胰島素泵的劑量調(diào)節(jié)首先確定血糖控制目標為每個病人確定個人的血糖控制目標成年病人的一般控制目標：餐前： 80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)

餐后2小時： <180mg/dl (<10mmol/l)

入睡前： 100-140mg/dl (5.6-7.8mmol/l)

夜間3點： >90mg/dl (>5mmol/l)若反復出現(xiàn)低血糖，適當提高控制目標：餐前：100-160mg/dl(5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當減低目標血糖值：餐后：<120mg/dl(6.7mmol/l)第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天準備工作（一）醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細血管血糖與靜脈血糖的對比第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天準備工作（二）中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測性，受活動的影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位3—5cm

第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天初始每日劑量計算泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素） 一日總量＝體重（kg）×0.44根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素總量×(75%-80%)直接使用泵治療前的用量（血糖控制不佳）第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天起始基礎(chǔ)量（basal）根據(jù)胰島素總量計算起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％根據(jù)體重計算起始基礎(chǔ)量＝體重（kg）X0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：003：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天餐前大劑量（Bolus）總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物/胰島素比例500/450法則估算公式＝500（450）／全天胰島素總量（TDD）含義：1u胰島素所對應的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素對付CHO的敏感性決定調(diào)整：根據(jù)餐后血糖調(diào)整一般為10-15g/u，超重或肥胖可達5g/u，消瘦者為20g/u每日胰島素總量TDD500法則

（速效胰島素）450法則

（常規(guī)胰島素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時基礎(chǔ)量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2420%15%15%注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床實踐應用根據(jù)患者具體血糖情況而定如血糖正?；蚪咏＃梢园凑粘Ｒ?guī)方法如血糖過高，應從略少于或相當于原劑量開始

臨床實際情況：往往為過高血糖，起始需要劑量等于或大于原劑量，穩(wěn)定后可以逐漸減量第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率基礎(chǔ)率=總基礎(chǔ)量/天÷24小時例：用泵前總量=40

單位/天總劑量/天=40×75%=30

單位/天基礎(chǔ)量/天=30×50%=15

單位/天基礎(chǔ)率=15單位÷24小時=0.6

單位/小時第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床實踐應用根據(jù)患者具體血糖穩(wěn)定性、餐后血糖值及升高幅度而定如全天空腹及餐后血糖都較穩(wěn)定，可以按照常規(guī)如全天空腹血糖過高，應適當增加基礎(chǔ)劑量比例如餐后血糖升高幅度較大，血糖值較高，應適當增加餐前劑量比例第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

胰島素泵餐前大劑量計算餐前大劑量=（總劑量/天×50%）/等熱等量的餐數(shù)例:用泵前總量=40

單位/天總劑量/天=40單位×75%=30

單位/天 總餐前大劑量=30單位×50%=15

單位/天餐前大劑量=15/3=5

單位第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)（1500法則）

1500

每日總量

×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動。SkylerJSet，DiabetesCare1982第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則每日胰島素總量TDD1800法則

（速效胰島素）1500法則

（常規(guī)胰島素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素補充劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)X=1500/每日胰島素用量BG—YX第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整基礎(chǔ)量的原則基礎(chǔ)率的調(diào)整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人） 比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3－5段開始第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）要求測八次血糖：早餐前BG早餐后2小時BG中餐前BG中餐后2小時BG晚餐前BG晚餐后2小時BG睡前BG凌晨3點BG第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量 增高：超過2.8mmol/dl(50mg/dl)加餐前量 平衡：不調(diào)整

減低：減餐前量第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天舉例假設(shè)某患者胰島素總量為30個單位，餐前血糖為10mmol/L加5個單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=1500÷30=50mg/dl,指一個單位胰島素在2~5小時可降低50㎎/dl血糖補充胰島素劑量=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8單位即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（5＋1.8）＝6.8單位

第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）調(diào)整基礎(chǔ)率：

每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比（睡前vs.晚餐后2小時、3amvs.睡前、早餐前vs.3am），改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時增減。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am]則8pm-10pm： 增加0.1單位/小時；10pm-0am： 不變；0am-3am： 增加0.1單位/小時；3am-6am： 減低0.1單位/小時。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波動范圍內(nèi)。在檢測基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進食標準餐，防止脂肪食物對您的血糖有延遲影響，很難計算餐前大劑量。檢測基礎(chǔ)率的時候，不要做激烈的運動，除非是每天都做的運動。在生病或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測。基礎(chǔ)率的精細調(diào)節(jié)第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天夜間基礎(chǔ)率的精細調(diào)節(jié)晚餐前血糖達標，開始6：00pm晚餐，餐前量。餐后2小時(8點鐘左右)，檢測血糖。目標值是不超過晚餐前血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。

11：00pm檢測血糖。如果血糖值在100~250mg/dl(5.6~14mmol/L)，繼續(xù)進行測試。3：00am檢測血糖。血糖在90~250mg/dl(5~14mmol/L)范圍內(nèi)時繼續(xù)檢測。7：00am檢測血糖(不吃早餐），每2小時一次，直到中午。如果血糖值在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，繼續(xù)進行測試。吃午餐時，監(jiān)測您的血糖，給足夠的餐前量后再進餐。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，直到夜間血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結(jié)果

第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天精細調(diào)節(jié)日間基礎(chǔ)率早餐前血糖值達標7：00am進食可計算碳水化合物量的早餐。給餐前量。餐后2小時(9點鐘左右)測血糖。目標值是不超過早餐前血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。

11:00am午餐時檢測血糖(不吃午餐)。如果血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，繼續(xù)。每2小時測一次血糖，直到晚餐時。如果血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，繼續(xù)。晚餐時測血糖，給相應的餐前量后，進晚餐。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復測試日間基礎(chǔ)率，直到日間血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結(jié)果。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天檢測黃昏基礎(chǔ)率午餐前血糖值達標11：00am午餐，給相應的餐前量。餐后2小時(1：00PM)測血糖。目標值是不超過目標血糖50mg/dl(2.8mmol/L)。繼續(xù)。5：00pm晚餐時檢測血糖(不吃晚餐)。血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，繼續(xù)。每2小時測一次血糖，直到睡前。如果血糖在70~250mg/dl(4~14mmol/L)，繼續(xù)。睡前測試血糖。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復測試黃昏基礎(chǔ)率，直到血糖的波動不超過30mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結(jié)果。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am基礎(chǔ)率減少；黎明時增加2—3倍（與3am基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎(chǔ)率第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予大劑量后30分鐘進餐血糖過低給予大劑量后立即進餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予大劑量后45分鐘進餐＞200mg/dl，給予大劑量后60分鐘進餐，并后吃食物中碳水化合物部分第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天檢測餐前量用餐，注射大劑量餐后2小時測血糖,升高應<50mg/dl(2.8mmol/L)。

餐后3小時再次檢測,血糖應下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。餐后4小時,血糖與餐前比應在30mg/dl(1.7mmol/L)的波動范圍內(nèi)。重復檢測直到您認為得到了正確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測一次確認結(jié)果。

第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）大劑量的2/3量通過Normal波給予2）大劑量的1/3量通過Square波給予高蛋白質(zhì)食物：分2小時給

高脂肪食物：分3－4小時給高蛋白質(zhì)食物：分1小時給

高脂肪食物：分2小時給第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天檢測追加大劑量（一）目的:1個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血 糖，即胰島素敏感系數(shù)若在4小時內(nèi)未給大劑量或進食的時候，開始測試：根據(jù)當前的敏感系數(shù)計算和注射補充大劑量第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天檢測追加大劑量（二）4.第4小時測血糖：血糖值在目標血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)內(nèi)，胰島素敏感系數(shù)可能是正確的。血糖值比目標血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數(shù)。血糖值比您目標血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數(shù)。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天恢復打針劑量參考A.強化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量

第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天B.改用兩次打針

早餐前打RI的量：[用泵時早餐前量+（6am-6pm的基礎(chǔ)量總和）+

（短效RI）（中效RI）用泵中餐前量]+增加10%-20%的量

（中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時晚餐前量+（6pm-6am的基礎(chǔ)量總和）]+

（短效RI）（中效RI）增加10%-20%的量注：看一看短效與中效的比例，1：2為30R，1：1為50R第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天早餐后血糖升高原因解決方法黎明現(xiàn)象：升糖激素↑→Ins抵抗↑basalrates↑Ins/C比值，↑大劑量早餐含碳水化合物的食物過多適當↑大劑量，并且給予大劑量后至少30分鐘或更長時間以后進餐特殊問題第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天詮釋戴泵后的生活

胰島素輸注的方式仍需每天4-6次監(jiān)測血糖必須嚴格遵照指導必須量化食物攝入,與胰島素的輸注及運動相匹配明確血糖控制的目標加強戴泵初期的管理=更好的療效第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天泵治療的注意事項第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天風險DKA的發(fā)生皮膚感染低血糖泵的機械性損壞泵的安全問題胰島素結(jié)晶第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天預防DKA

—導致DKA的常見原因并發(fā)其他疾病輸液管路漏液注射部位發(fā)生炎癥或感染軟針或鋼針從皮下脫出胰島素失效注射部位吸收不良儲液器中的胰島素用盡第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天預防DKA每2-3天更換一次注射部位經(jīng)常檢查管路有無堵塞或漏液,軟針或鋼針有無脫出經(jīng)常測試血糖水平:4-6次/天;當發(fā)生下列情況時應更頻繁的監(jiān)測血糖:

疾病;情緒抑郁;胰島素輸注中斷當BG>14mmol/l時,應立即用胰島素筆或注射器追加補充大劑量酮體測試第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天對DKA的處理胰島素輸注問題

立即更換管路和儲藥器當BG>250mg/dl

檢查酮體當DKA的癥狀,如惡心,嘔吐發(fā)生時

檢查酮體當2–3小時后酮體仍然存在時,注射補充劑量胰島素補充液體(不含糖的任何液體)當BG<200mg/dl減少補充胰島素的量補充含糖的液體如BG沒有降低

立即去醫(yī)院急診就診第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天低血糖的程度時間血糖(mmol/l)1.02.03.04.0輕度神經(jīng)去糖化意識障礙自主癥狀激活出汗,顫抖,etc.嚴重的神經(jīng)去糖化抽搐昏迷/死亡患者可以自行處理失去意識輕度重度第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天低血糖發(fā)生的原因錯誤的CHO計算過高的大劑量或基礎(chǔ)率設(shè)置飲酒無計劃的體育鍛煉……第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天預防低血糖常規(guī)血糖監(jiān)測:至少4次/天當懷疑低血糖時,睡前應測量一次BG每周測量一次3amBG隨身攜帶身份證件和含糖食品選擇適當?shù)倪\動強度和模式避免過量飲酒第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天預防低血糖選擇適當?shù)难强刂品秶?

如沒有低血糖的病史:餐前BG:70–150mg/dl

反復發(fā)作的嚴重的或無感知的低血糖:餐前BG:100–200mg/dl

在開車或睡前,BG>100mg/dl第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療低血糖“15”原則:

給15g單一CHO -?杯果汁/非無糖類蘇打飲料

-3塊普通的硬糖果

-1湯匙蜂蜜/糖

如低血糖的發(fā)生距離下一餐時間在1小時以上,則應給15g復合CHO -1片含Cheese的面包,?杯酸奶在15分鐘內(nèi)測量BG第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天夜間低血糖通常發(fā)生在2–4am診斷:CGMS;

夜間或清晨的癥狀;發(fā)生時的血糖值治療:睡前加餐一點食物減少胰島素的用量調(diào)整泵治療時的基礎(chǔ)率第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天低血糖反復發(fā)作回顧基礎(chǔ)率和大劑量的設(shè)置回顧大劑量的時間和類型選擇回顧運動計劃回顧設(shè)置變化和管路充盈的情況回顧CHO攝入和飲酒情況第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天預防注射部位皮膚感染選擇合適的軟針類型輸液管路每2-3