靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理

靜脈輸液外滲的預(yù)防與處理1藥物外滲/滲出的概念與分級(jí)2藥物外滲的發(fā)生機(jī)制3藥物外滲的常見原因4藥物外滲/滲出的預(yù)防5藥物外滲/滲出的處理主要內(nèi)容第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天一、概念

藥物滲出：是指在靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。藥物外滲：是指在靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，2013.11.14第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、藥物滲出的分級(jí)

0級(jí)：沒有癥狀Ⅰ級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑＜2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅱ級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大直徑2.5-15cm之間，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛Ⅲ級(jí)：皮膚發(fā)白、半透明狀，水腫范圍的最大直徑

＞15cm之間，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛Ⅵ級(jí)：皮膚發(fā)白、半透明狀、皮膚緊繃、有滲出可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小直徑

＞15cm之間，循環(huán)障礙，中到重等程度的疼痛。任何容量血液制品、刺激性或腐蝕性藥物的液體滲出都屬于Ⅵ級(jí)根據(jù)INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出/滲出分為5級(jí)第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、藥物外滲的發(fā)生機(jī)制1、輸液針頭尖端刺破血管壁2、藥物刺激引起靜脈收縮、血流緩慢，稀釋能力下降3、液體靜壓增加，從進(jìn)血管的針眼處滲漏4、高滲性、高pH值或其他刺激性的輸入液體或藥物刺激血管壁，損傷血管內(nèi)皮，引起液體擴(kuò)散從而造成外滲5、藥物持續(xù)滴注，膠體滲透壓降低6、繼發(fā)感染，因細(xì)菌及其毒素的作用，炎癥細(xì)胞的聚集及炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管通透性升高，而發(fā)生組織水腫第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天三、藥物外滲的原因生理解剖護(hù)理技術(shù)疾病因素藥物性質(zhì)輸液時(shí)間藥物外滲相關(guān)因素第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1、生理解剖因素①年齡：老年人血管硬化、脆性大，血流速度慢，局部藥物濃度相對(duì)高，刺激作用增強(qiáng)小兒血管細(xì)小、壁薄，容易受藥物的化學(xué)刺激，兩者均可引起炎性介質(zhì)釋放，致血管損傷②穿刺部位：有文獻(xiàn)報(bào)道各穿刺部位外滲發(fā)生率：大隱靜脈（踝部）＞頭靜脈（手腕）＞貴要靜脈（肘部）＞頸外靜脈胡愛菊;張書玲;寇玉坤．靜脈留置針液體外滲相關(guān)因素分析．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志．2006．9(4)：146-147第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2、疾病因素1昏迷、休克、、酸中毒、燒傷、肺心病:微循環(huán)障礙，血管通透性增加2癌癥：使用化療藥，血管閉塞、脆性增加3糖尿?。禾?、脂肪障礙，致外周血管病變4靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合征、乳癌術(shù)后患側(cè)第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3、輸液時(shí)間藥物外滲發(fā)生率與輸液時(shí)間成正比：即時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生率越高!表1：不同輸液時(shí)間與液體外滲發(fā)生率的關(guān)系[例(％)]輸液時(shí)間例數(shù)外滲例數(shù)發(fā)生率（%）≤24h24110.41～48h45240.88～71h51091.76≥72h441153.40李蔚藍(lán);羅秀娟．留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因及預(yù)防對(duì)策．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志．2009．28(2)：265-267第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天4、藥物因素第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天PH值動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：不同PH值溶液對(duì)靜脈的刺激作用亦不同。相關(guān)研究結(jié)果顯示：PH值為4.5的溶液，100%誘發(fā)嚴(yán)重的外周靜脈炎；PH值為5.9時(shí)，50%發(fā)生輕到中度的血管炎；PH值為6.5時(shí)，即使增加輸液的時(shí)間，也沒有靜脈炎的發(fā)生。第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天pH值—部分藥物pH值環(huán)比沙星慶大霉素鉀鹽萬古霉素阿霉素強(qiáng)力霉素順鉑多巴胺嗎啡氨芐青霉素5-Fu環(huán)比嘧啶大侖丁血液pH值01234567891011121314酸生理pH值堿PH<7.0為酸性，PH<4.1為強(qiáng)酸性，PH>9.0為強(qiáng)堿性第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天滲透壓血漿膠體滲透壓：240-340mosm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)-低滲溶液：＜240mOsm/L如0.45%氯化鈉-等滲溶液：240-340mOsm/L如0.9%氯化鈉、5%糖鹽水-高滲溶液：＞340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇是引起靜脈炎最相關(guān)的因素。滲透壓越高，對(duì)血管刺激越大。研究證明：滲透壓>600mosm/L，24小時(shí)即可造成化學(xué)性靜脈炎。第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞外液不同滲透壓下的細(xì)胞狀態(tài)第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天外滲——藥物因素第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床常致滲漏性損傷的藥物種類1、血管收縮藥：多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、去甲腎上腺素2、血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、七葉皂甙鈉3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳劑、TPN4、化療藥物：阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、長(zhǎng)春堿類、諾維笨類、紫杉醇、氮芥、絲裂霉素第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理人員因素1、專業(yè)知識(shí)缺乏2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足3、輸液工具選擇不當(dāng)4、靜脈穿刺技術(shù)水平差、穿刺部位選擇不當(dāng)5、責(zé)任心欠缺、巡視不到位6、宣教不到位第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)高滲性藥物：

開始腫脹、疼痛、紅潤(rùn)約8-12h，后呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色。血管活性藥物、刺激性藥物：數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相間、呈條紋狀、刺痛、燒灼痛，約8-10h變性壞死。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、藥物外滲局部臨床表現(xiàn)細(xì)胞毒性藥物：當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)變性壞死，局部紅潤(rùn)、蒼白、灰白、繼之黑紅、紫紅、黑痂形成或繼發(fā)感染記憶現(xiàn)象：有些病人在第一次發(fā)生滲漏后，局部并無損傷表現(xiàn)或僅有輕度腫脹，但在第二次輸入同樣藥物后，原部位的損傷才顯示出來。第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲皮膚損害分期Ⅰ期：局部組織炎性反應(yīng)期局部皮膚紅潤(rùn)、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無水泡和壞死Ⅱ期：靜脈炎性反應(yīng)期局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰組織蒼白形成淺表潰瘍Ⅲ期：組織壞死期局部皮膚變性壞死、黑痂或深部潰瘍，肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴有感染第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、藥物外滲的處理靜脈輸液過程中藥物外滲一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即更換輸液部位，并根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)，作出適當(dāng)?shù)奶幚?。?3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天輸液外滲的預(yù)防運(yùn)用護(hù)理程序，執(zhí)行輸液流程準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)早期判斷運(yùn)用“3R原則”，強(qiáng)化護(hù)士行為加強(qiáng)質(zhì)量管理，實(shí)施三級(jí)監(jiān)控適時(shí)健康教育，取得患者配合第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵點(diǎn)1.合理選擇血管2.正確選擇穿刺工具3.保持靜脈通暢4.正確拔針、按壓方法5.掌握早期判斷標(biāo)準(zhǔn)第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天合理選擇血管原則：選擇粗直、血流豐富、無靜脈瓣的血管。充分的血液稀釋才是預(yù)防并發(fā)癥，提高留置效果的最佳方法。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天合理選擇輸液工具藥物外滲的預(yù)防普通鋼針

頭皮針

套管留置針

中心靜脈導(dǎo)管（CVC）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

皮下埋藏式導(dǎo)管(PORT)第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲的預(yù)防持續(xù)刺激性藥物治療、TPN、PH＜4.1或＞9、滲透壓＞600mOsm/L的液體及化療藥物強(qiáng)烈建議選用中心靜脈導(dǎo)管（PICC、CVC、PORT）實(shí)施治療如病人拒絕使用應(yīng)告知病人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管知情同意書，防范醫(yī)療糾紛。第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天若經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，則注意：使用靜脈留置針選用彈性好、粗直、不易滑動(dòng)的血管穿刺除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺如輸注發(fā)泡劑或強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)盡量建立新的靜脈通道進(jìn)行給藥，且使用后不宜保留經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物時(shí)慎用注射泵或輸液泵靜脈輸液過程中，重視患者主訴，對(duì)于化療藥物的外滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征的觀察，患者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否腫脹，都應(yīng)立即停止用藥，按外滲予以處理。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天保持靜脈通暢室溫22~24℃液體加熱硝酸甘油貼劑海普林軟膏酒精、阿托品第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天正確拔針、按壓方法拔針時(shí)將貼于皮膚的膠布完全松解，在無壓力的狀態(tài)下，迅速拔出針頭，立即用棉簽或敷貼順血管走向縱行按壓血管和進(jìn)皮的2個(gè)針眼，直至無血液滲出，一般5min，切忌在按壓處來回揉動(dòng)，按壓的力度適中?！柏Q著壓、壓久些、不要揉”第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位有無疼痛局部有無腫脹（隆起或充實(shí)感）藥物滴速是否減慢針尾有無回血病人主管感受準(zhǔn)確掌握早期判斷標(biāo)準(zhǔn)第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天滲漏性損傷的防治效果與首次對(duì)癥處理時(shí)間密切相關(guān)。護(hù)士能否在第一時(shí)間做出準(zhǔn)確判斷，能否在外滲早期（特別是在6h之內(nèi)）選擇最佳處理方法，是影響其對(duì)藥物滲漏性損傷防治效果的關(guān)鍵所在。溫馨提示第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天處理流程關(guān)閉調(diào)節(jié)夾回抽液體拔針按壓對(duì)癥處理報(bào)告記錄班班交接觀察判斷評(píng)價(jià)記錄第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理方法：熱敷、冷敷、理療藥物外用：藥物濕敷中成藥制劑涂擦藥物注射：拮抗劑的應(yīng)用局部封閉外科方法：手術(shù)、換藥綠色方法：食物和植物外用處理方法第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理方法1、熱敷促進(jìn)液體吸收，改善早期缺血，對(duì)縮血管藥物、植物堿類抗癌藥早期造成的引起的滲漏損傷療效肯定。熱敷水溫以50~60℃為宜，每隔15min熱敷15min。高滲性及陽離子溶液滲漏如超過24h多不能恢復(fù)，此時(shí)局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進(jìn)行熱敷使溫度增高，代謝加快，耗氧增加，會(huì)加速組織壞死不能采用熱敷。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理方法2、冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散，從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物和非血管收縮藥物引起的滲漏。冷敷還可使神經(jīng)末梢敏感性降低，從而減輕疼痛。冷敷水溫以7~10℃為宜。每隔15min冷敷15min。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天物理方法3、超短波、微波、紅外線燈照射滲漏發(fā)生24h后使用，可以達(dá)到止痛、消炎作用，同時(shí)可使毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流加快，增強(qiáng)組織再生能力。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物濕敷硫酸鎂具有高滲、消腫、鎮(zhèn)痛作用，適用于血管通透性增高外滲引起的滲漏性損傷，而對(duì)高滲液滲漏引起者反而會(huì)加重組織脫水，使局部病變加重。山莨菪堿能松弛平滑肌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用。高滲性、陽離子溶液，采用山莨菪堿效果很好，但無解毒作用，對(duì)化療藥滲漏引起的組織損傷濕敷無效。硫酸鎂山莨菪堿+硫酸鎂+維生素B12治療大量、中等量皮下滲漏效果顯著，三藥聯(lián)合無配伍禁忌，鎮(zhèn)痛效果顯著。第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物濕敷酒精95%酒精具有擴(kuò)張血管作用，能解除局部組織血管痙攣，改善血液循環(huán)。同時(shí)能吸附皮膚組織水分，加速皮膚水腫消退，減輕疼痛。在一般性溶液滲出、葡萄糖酸鈣的外滲中能使水腫較快消退。酚妥拉明具有舒張血管、改善微循環(huán)而使局部組織免于缺血缺氧，不發(fā)生變性壞死。具有明顯鎮(zhèn)痛作用。用于血管收縮藥物的外滲，特別腎上腺素、多巴胺引起的局部皮膚損害，盡早進(jìn)行酚妥拉明局部濕敷能起到顯著的效果。阿托品通過皮膚黏膜吸收，擴(kuò)張穿刺部位血管，使血流加速，改善血管缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)減少藥物在局部的停留時(shí)間，適用于血管收縮藥物外滲。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物方法中成藥制劑：活血化瘀消痛，對(duì)藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼痛者療效確切。硝黃軟膏，喜遼妥霜?jiǎng)?，燙傷膏復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠，肝素鈉軟膏濕潤(rùn)燒傷膏，雙氯芬酸鈉凝膠云南白藥粉撒在50%酒精紗布上醋調(diào)如意金黃散，中藥消炎散如意金黃散或六神丸研末加適量蜂蜜第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物方法拮抗劑的應(yīng)用：對(duì)抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活藥物，加速藥物的吸收和排泄。滲漏藥品拮抗劑血管收縮藥物、鈣劑酚妥拉明碳酸氫鈉維生素c植物堿類化療藥、高滲液透明質(zhì)酸酶阿霉素和長(zhǎng)春新堿碳酸氫鈉蒽環(huán)類化療藥右雷佐生氮芥類、絲裂霉素、爭(zhēng)光霉素10%硫代硫酸鈉第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天局部封閉局部封閉：刺激性、毒性藥物滲漏或任何藥物引起局部皮膚出現(xiàn)水泡，變紫變黑或壞死。血管收縮藥、葡萄糖酸鈣：酚妥拉明5-10mg加生理鹽