重癥肌無力（Ⅲ型） 肌無力危象的護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

病例介紹病例討論護(hù)理措施護(hù)理查房與病例討論主講人：XXX主要內(nèi)容11病例介紹1基本情況基本情況：姓名：***

性別：女科室：神經(jīng)內(nèi)科

職業(yè)：退休民族：漢年齡：77歲入院時(shí)間：2016年4月8日婚姻：已婚病史陳述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣急加重2天伴咳嗽?，F(xiàn)病史：患者2015年10月無明顯誘因下出現(xiàn)右瞼下垂，伴復(fù)視，晨輕暮重。15年12月至第十人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，診斷：重癥肌無力，急性重癥型（III型），重癥肌無力危象，乙型肝炎小三陽。出院后患者強(qiáng)的松由60mg/日減少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐漸開始進(jìn)食困難，進(jìn)食極少。前天開始出現(xiàn)胸悶，氣促，有少量的咳嗽，無痰，并且進(jìn)行性加重，不能平臥，呼吸費(fèi)力明顯，今晨來院急診，為進(jìn)一步治療收入監(jiān)護(hù)室。病程中否認(rèn)肌肉酸痛。否認(rèn)明顯肌肉萎縮。患者自發(fā)病以來，胸悶氣促，少量咳嗽，無痰，精神欠佳、胃納差，進(jìn)食極少，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯減輕，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在腫瘤醫(yī)院行右側(cè)乳腺癌切除術(shù)，術(shù)后曾行放療（具體不詳）。否認(rèn)高血壓病、冠心病、腦中風(fēng)、慢支、惡性腫瘤等慢性病史。傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日氣管切開術(shù)。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，氣促，呼吸頻率：40次/分，有抬肩動(dòng)作，面色蒼白，呼之可應(yīng)，對(duì)答切題，強(qiáng)迫坐位，眼瞼無明顯下垂。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，心率126次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音，腹軟無壓痛及反跳痛。四肢可抬離床面，肌力Ⅲ級(jí)，雙側(cè)病理征陰性。3體格檢查4輔助檢查新斯的明試驗(yàn)：可疑。肌電圖：提示神經(jīng)肌肉接頭后膜病變，MG可考慮。胸部CT增強(qiáng)：1.左肺下葉背段小結(jié)節(jié)灶，請(qǐng)隨訪；2.肝右葉小囊腫4輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：42.6*10^9/L，淋巴細(xì)胞比率：17.3%，紅細(xì)胞：2.18*10^12/L，血紅蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反應(yīng)蛋白試驗(yàn)：100mg/l；生化：鈣：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血?dú)猓篜H7.27，氧分壓：7.3kPa，CO2分壓：2.05kPa，碳酸氫根：10.8/L，剩余堿：-18.6mmol/L，氧飽和度：85%；心梗三項(xiàng)均正常。降鈣素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院診斷：重癥肌無力（Ⅲ型）肌無力危象肺部感染乙型肝炎小三陽繼發(fā)性糖尿病5入院診斷格林-巴利綜合征：根據(jù)病前有上呼吸道感染，起病急，進(jìn)展迅速，伴或不伴腦神經(jīng)麻痹，腦脊液中細(xì)胞與蛋白分離等特點(diǎn)可與重癥肌無力鑒別；周期性麻痹：臨床見反復(fù)發(fā)作的肢體弛緩性癱瘓或無力為特征，發(fā)作時(shí)大都伴有血清鉀含量的變化，以低血鉀型最多見，可伴有心電圖的異常改變，肌電圖（EMG）示動(dòng)作電位間期增寬，波幅降低，抗膽堿酯酶藥物無效，發(fā)作間期一切正常?？少Y鑒別。肢帶型肌營養(yǎng)不良：為單基因遺傳性疾病，多見青少年起病，緩慢進(jìn)行性對(duì)稱性的肢帶肌無力及萎縮，多見腓腸肌假性肥大、翼狀肩胛等?？少Y鑒別。6鑒別診斷急診監(jiān)護(hù)室護(hù)理常規(guī)，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置胃管等。完善檢查。告病危。請(qǐng)重癥會(huì)診?？垢腥?、化痰、營養(yǎng)心肌、增強(qiáng)心肌收縮力等對(duì)癥治療。耳穴壓丸宣肺化痰；手指點(diǎn)穴化痰，寧心。灸法：健脾化痰。健康教育醫(yī)囑。7診療計(jì)劃22病例討論重癥肌無力（MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。女性患病率大于男性，約3：2，各年齡段均有發(fā)病。疾病介紹重癥肌無力危象是指肌無力癥狀突然加重，出現(xiàn)呼吸肌、吞咽肌進(jìn)行性無力或麻痹，而危及生命者。疾病介紹重癥肌無力（Ⅲ型）：發(fā)病原因分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見，與自身免疫無關(guān)；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)。病因討論重癥肌無力危象通常分3種類型：肌無力危象大多是由于疾病本身的發(fā)展所致。也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經(jīng)、分娩、手術(shù)、外傷而誘發(fā)。膽堿能危象見于長(zhǎng)期服用較大劑量的“溴吡斯的明”的患者，或一時(shí)服用過多，發(fā)生危象之前常先表現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹瀉、口腔分泌物增多、肌束震顫以及焦慮等精神癥狀。反拗危象“溴吡斯的明”的劑量未變，但突然對(duì)該藥失效而出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸困難。也可因感染、電解質(zhì)紊亂或其他不明原因所致。病因討論該患者起病癥見眼瞼下垂，較快出現(xiàn)吞咽困難，呼吸困難，病程短，但病情進(jìn)展迅速，僅2月余即出現(xiàn)呼吸困難，此次短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩次肌無力危險(xiǎn)，且上次搶救距離時(shí)間短暫，血?dú)夥治鎏崾竞粑ソ?，重癥肌無力危象診斷成立。病因討論肝損傷：患者既往有傳染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體：陽性。病毒性肝炎肝損傷會(huì)造成血液中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；其次會(huì)導(dǎo)致總膽汁酸含量升高，損傷肝細(xì)胞；再次，會(huì)引起肝臟凝血功能下降，使患者出現(xiàn)牙齦出血，鼻出血等癥狀。常會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛，惡心嘔吐，腹痛腹瀉，低熱乏力等癥狀。病因討論乙肝病毒抗感染（美羅培南針聯(lián)合磷霉素針）化痰（氨溴索針）營養(yǎng)心?。‵DP)增強(qiáng)心肌收縮力（環(huán)磷酰胺葡胺）補(bǔ)充能量及營養(yǎng)（氨基酸針）活血化瘀（丹參酮針）益氣固脫（參附針）護(hù)胃（奧美拉唑針）解決方案抗焦慮（氟哌塞頓美利曲辛片）治療骨質(zhì)疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲雙胍片）利尿消腫（呋塞米針）予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，予吡斯的明片劑量60mgtidpo，甲強(qiáng)龍針120mg靜滴，治療重癥肌無力。護(hù)理措施絕對(duì)臥床休息，抬高床頭。

維持呼吸，觀察呼吸型態(tài)，遵醫(yī)囑給氧和呼吸興奮劑，氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。

吸痰前為病人翻身，拍背，定時(shí)霧化吸人。

保持靜脈通暢，采取不同措施解除危象。

準(zhǔn)備紙、筆、提示板等交流工具，了解病人需要護(hù)理措施積極控制肺部感染。

大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法。

有條件者可給予免疫球蛋白或血漿置換。

加強(qiáng)鼻飼和氣管切開的護(hù)理：無菌操作，保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管比經(jīng)口插管病人耐受鼻插管比較容易，比經(jīng)口插管有更多的舒適感，所需要的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物比較少，也利于恢復(fù)，脫機(jī)拔管也比較容易。而且還有可能經(jīng)口進(jìn)食，這是口插所不可能達(dá)到的。經(jīng)鼻插管操作檢查病人鼻腔情況，如有無鼻中膈彎曲、鼻息肉、纖維疤痕。協(xié)助病人取平臥位，肩下墊一小枕，頭向后仰，使口、咽、氣管在一條直線上。從通氣良好的一側(cè)鼻腔插入，經(jīng)后鼻腔接近喉部時(shí)，術(shù)者在推進(jìn)導(dǎo)管的同時(shí)，用耳傾聽通氣聲響，根據(jù)聲音大小，來調(diào)整病人頭的位置和導(dǎo)管的位置，調(diào)至氣流聲最大時(shí)，將導(dǎo)管插入。向?qū)Ч軆?nèi)吹入空氣，用聽診器檢查導(dǎo)管的位置及是否插入氣管內(nèi)。用膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)。經(jīng)鼻插管注意事項(xiàng)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突3~4cm，過淺易脫出。煩躁或意識(shí)不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。吸痰吸痰是借助機(jī)械裝置的負(fù)壓來清除呼吸道分泌物，改善氣體交換；并可留取痰標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。完整的吸痰應(yīng)包括吸除人工氣道及鼻腔和口腔內(nèi)的分泌物。吸痰困難討論患者由于使用抗膽堿酯酶藥物，口腔分泌物比較多，而且由于氣管插管、氣管切開及吞咽肌無力等因素，使口腔分泌物溢出，容易導(dǎo)致皮膚潮紅濕疹等。吸痰困難的處理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項(xiàng)；吸引前吸入純氧2分鐘，待病人氧飽合升至95%以上，心率，呼吸，血壓平穩(wěn)方可吸痰。吸痰動(dòng)作要輕柔，迅速，每次吸痰時(shí)不超過15秒。吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血氧飽合度，心率，呼吸，血壓的變化。吸痰完畢應(yīng)觀察病人的反應(yīng)，生命體征是否平穩(wěn)。詳細(xì)做好護(hù)理記錄，描寫痰液的顏色，性質(zhì)和量。XX科院感知識(shí)及三基知識(shí)培訓(xùn)主講人：XXX院感知識(shí)(HospitalInfection)住院天數(shù)延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加加重感染死亡醫(yī)療救治失敗醫(yī)院感染的危害多重耐藥菌株的出現(xiàn)醫(yī)院感染關(guān)系到患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員的健康。對(duì)患者的危害包括：近幾年重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件2010年XX縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科病房發(fā)生22例剖腹產(chǎn)手術(shù)切口疑似醫(yī)院感染事件2011年臨汾市堯都區(qū)眼科醫(yī)院白內(nèi)障患者手術(shù)7人感染事件及處理情況的通報(bào)2011年河南新安縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)因患者血液透析感染丙肝被免職副縣長(zhǎng)停職2012年2月廣東河源市紫金縣響水路242人丙肝聚集性感染事件2012年2月溫州15人接受針灸治療集體感染非結(jié)核分枝桿菌2016年2月因多位患者在鎮(zhèn)安縣醫(yī)院進(jìn)行透析時(shí)被感染丙肝病毒，經(jīng)會(huì)診確認(rèn)丙肝病毒感染者達(dá)26名重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例▲2011年10月前后，十余名患者在撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后，傷口反復(fù)出現(xiàn)腫塊、化膿，數(shù)月未能痊愈?！倦p方反應(yīng)】家屬：數(shù)月不得根治的腫塊、化膿癥狀，給他們發(fā)出的一個(gè)信息是，他們或許是被細(xì)菌感染了。醫(yī)院：對(duì)于此次細(xì)菌感染事件，表現(xiàn)出了積極面對(duì)和承擔(dān)責(zé)任的態(tài)度：“可能是做腹腔鏡的哪個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)里面，用的什么東西，要么是縫線等等，使用的東西有污染，我們沒有察覺到。”【事件追蹤】醫(yī)院對(duì)患者實(shí)行免費(fèi)治療，在漫長(zhǎng)的治療過程中，醫(yī)院與其中7名患者簽下了4000元的賠償協(xié)議。重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例▲1998年4月至5月，深圳婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染暴發(fā)事件，在該院接受手術(shù)的292例病人中發(fā)生術(shù)后傷口龜型結(jié)核分枝桿菌感染158例，切口感染率達(dá)54.11%?！旧疃确治觥空{(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院在院內(nèi)感染防控方面存在嚴(yán)重問題：戊二醛濃度錯(cuò)配導(dǎo)致手術(shù)器械分支桿菌污染，從而引起切口感染。最后因此導(dǎo)致醫(yī)院關(guān)閉消失。對(duì)以上嚴(yán)重感染事件處理及影響當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)、院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、院感辦主任、科主任、護(hù)士長(zhǎng)均受到不同程度的處分，或行政處分、撤職，主管醫(yī)生、護(hù)士停止執(zhí)業(yè)6個(gè)月以上。撤銷醫(yī)院級(jí)別，如取消二級(jí)醫(yī)院資格等。關(guān)閉科室，停止手術(shù)或收治病人。醫(yī)院不僅承擔(dān)承擔(dān)后期的治療費(fèi)用，還要承擔(dān)巨額的賠償責(zé)任。以上嚴(yán)重感染事件告訴我們什么醫(yī)院感染管理與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的；醫(yī)療器械的清洗、消毒、清潔衛(wèi)生等基礎(chǔ)工作不容忽視；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；當(dāng)前的工作模式不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)，但我們應(yīng)當(dāng)做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早控制醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢。切實(shí)汲取教訓(xùn)：嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)感染控制法規(guī)、操作規(guī)范及醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)患安全。同時(shí)：我們應(yīng)引以為鑒，院感無小事，要時(shí)刻繃緊感染控制這要根弦給我們啟示和警示定義：是指住院患者在院內(nèi)獲得的感染，包括在院期間發(fā)生的感染和在院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已經(jīng)開始或入院已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。什么是院感?院感研究對(duì)象包括住院患者、醫(yī)務(wù)人員、陪同人員、探視人員及其他醫(yī)院流動(dòng)人員。但部分人員，因在醫(yī)院停留時(shí)間相對(duì)短暫，常常難以確定其感染是否來自于院方，所以院感的對(duì)象主要為住院患者和工作人員。院感的分類按病原體的來源外源性感染（交叉感染）內(nèi)源性感染（自身感染）可預(yù)防性感染難以預(yù)防性感染院感傳播途徑接觸傳播：是醫(yī)院感染的最常見傳播方式之一直接傳播（直接與感染源接觸而獲得）間接傳播（病原體污染了醫(yī)療設(shè)備和用具通過接觸這些物品所造成的傳播）定義：指在院感染的病原體從病原體排至其在新的易感者體內(nèi)繁殖所經(jīng)歷的全部過程。手衛(wèi)生(Handhygiene)手衛(wèi)生手衛(wèi)生洗手衛(wèi)生手消毒外科手消毒情景模擬該病房7、8、9三名患者需要該醫(yī)生查房。當(dāng)醫(yī)生查完7床后應(yīng)如何進(jìn)行手衛(wèi)生才能為8床進(jìn)行查房（查體）？在查8床時(shí)患者突然嘔吐，嘔吐物噴濺在醫(yī)生的手臂上，該醫(yī)生應(yīng)如何進(jìn)行手衛(wèi)生才能為9床進(jìn)行查房？【此處找科室的同事進(jìn)行演練】手衛(wèi)生指征接觸患者或周圍環(huán)境前接觸患者后清潔或無菌操作前接觸患者周圍環(huán)境、物表后接觸血液體液后穿脫隔離衣前后、脫手套后進(jìn)入和離開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、感染性疾病病房前后手衛(wèi)生五個(gè)時(shí)刻接觸患者后接觸患者或周圍環(huán)境前清潔、無菌操作前接觸血液、體液后接觸患者周圍環(huán)境后七步洗手法口訣內(nèi)外夾攻（弓）大力（立）丸（腕）免洗手速干手消劑手消毒劑：病房每1套/2—3床職業(yè)暴露(OccupationalExposure)職業(yè)暴露職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中意外被病人的血液、體液污染了皮膚或者黏膜或者是被血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚有可能被病毒感染的情況。局部處理措施用肥皂和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如有傷口應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或流動(dòng)水清洗。應(yīng)用消毒液浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。報(bào)告科主任，根據(jù)傷口情況采取主動(dòng)、被動(dòng)免疫措施。影響暴露后果的危險(xiǎn)因素傷口深度有可見的血液從傷口溢出針頭刺破了靜脈和動(dòng)脈空心并帶血液的針感染性血液或體液的量污染源來自于晚期HIV感染者職業(yè)暴露的危害身體危害：可使醫(yī)務(wù)人員感染艾滋、乙肝、丙肝、梅毒等感染。心理危害：恐懼、悲傷等，甚至影響家庭和工作。經(jīng)濟(jì)危害：本底檢查和追蹤檢查、預(yù)防用藥、預(yù)防接種、因傷不能工作的損失等。社會(huì)危害：HBV傳染力強(qiáng)，一些國家限制HBV陽性醫(yī)務(wù)人員為患者從事有創(chuàng)性操作。常見職業(yè)暴露的原因針刺

健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病80～90%是由針刺傷所致，護(hù)士占80%。注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理醫(yī)療廢物處理外科手術(shù)縫合常見職業(yè)暴露的原因回套用手去除針頭常見職業(yè)暴露的原因拔出針頭時(shí)遠(yuǎn)離針翼部位拔除靜脈輸液針頭常見職業(yè)暴露的原因?qū)⒀獦?biāo)本注入試管中使用后的注射器隨意放置如何避免銳器傷？單手重新蓋帽應(yīng)用重新蓋帽裝置禁止將針頭放置在床邊、小車頂部尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處禁止用手移去注射器針頭使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱醫(yī)療廢物(MedicalWaste)醫(yī)療廢物分類目錄類別特征常見組分或者廢物名稱感染性廢物攜帶病原微生物生物具有引發(fā)感染疾病傳播危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物被病人血液、體液、排泄物污染的物品；傳染病病人產(chǎn)生的所有垃圾；病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本等；廢棄的血液、血清等。損傷性廢物能夠刺傷或割傷人體的廢棄醫(yī)用銳器醫(yī)用針頭、縫合針；解剖刀、手術(shù)刀、備皮刀；載玻片、玻璃試管等。病理性廢物診療過程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等手術(shù)及其他診療過程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等；醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體等；病理切片后廢棄的體體組織、病理臘塊等。藥物性廢物過期淘汰、變質(zhì)或被污染的廢棄的藥品一般性藥物、細(xì)胞毒性藥物、廢棄的疫苗、血液制品等?；瘜W(xué)性廢物具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學(xué)物品實(shí)驗(yàn)室的化學(xué)試劑；廢棄的過氣乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。特別提醒以下物品不屬于醫(yī)療廢物，但不能用于原用途：銳器不得放置于醫(yī)療或生活垃圾袋內(nèi)輸液瓶密封瓶安剖瓶特別提醒不要用腳踩垃圾不要將注射器隨手亂扔紫外線消毒及燈管消毒紫外線消毒燈是用紫外線殺滅包括細(xì)菌繁殖體、芽胞、分支桿菌、冠狀病毒、真菌、立克次體和衣原體等，凡被上述病毒污染的物體表面、水和空氣，均可采用紫外線消毒。紫外線燈管使用注意事項(xiàng)安裝和使用燈管時(shí)，勿用力過猛，更換燈管時(shí)，必須切斷電源注意防護(hù)皮膚和眼睛。避免較長(zhǎng)時(shí)間對(duì)人體的直接照射消毒以適度為宜，不提倡長(zhǎng)時(shí)間開著紫外燈清潔紫外線燈時(shí)，切斷電源，使用干凈的軟布或酒精輕擦，忌用有機(jī)溶液擦拭防止兒童玩耍和接觸對(duì)房間消毒完后，即開窗通風(fēng)三基知識(shí)(BasicKnowledge)分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理就是根據(jù)對(duì)患者病情的輕、重、緩、急以及患者自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理。特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理的應(yīng)用標(biāo)識(shí)：一級(jí)及以上護(hù)理----紅色二級(jí)護(hù)理----黃色三級(jí)護(hù)理----綠色生命體征(VitalSigns)生命體征(VitalSigns)體溫(temperature)脈搏

(pulse)呼吸

(respiration)血壓

(bloodpressure)正常血壓及生理變化換算

kPa×7.5=mmHgmmHg×0.13=kPa正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)血壓的生理變化年齡：隨年齡的增長(zhǎng)，

收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別：更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高，睡眠不佳，血壓升高血壓的生理變化體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）血壓的生理變化寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮吸煙、飲酒、藥物等異常血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓

血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等血壓的測(cè)量注意事項(xiàng)定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)對(duì)需密切觀察者，應(yīng)做到四定：定時(shí)、定部位、定體位、定血壓計(jì)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，需重測(cè)，重測(cè)時(shí)待水銀柱降到“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測(cè)。必要時(shí)作雙側(cè)對(duì)照注意測(cè)壓裝置、測(cè)量者、受檢者、測(cè)量環(huán)境等因素引起的血壓測(cè)量誤差，保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性。體溫成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃(97.3～99.0℉)肛溫37.5℃36.5～37.7℃(97.7～99.0℉)腋溫36.5℃36.0～37.0℃(96.8～98.6℉)低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）異常體溫高熱護(hù)理措施降溫方法：物理降溫（局部、全身）和藥物降溫，降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml高熱護(hù)理措施促進(jìn)患者舒適高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)體溫測(cè)量的方法腋下法舌下法肛測(cè)法脈搏的評(píng)估與護(hù)理指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率)

正常情況60～100次/分脈率和心率一致呼吸的評(píng)估與護(hù)理正常呼吸：頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的測(cè)量舒適體位護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計(jì)數(shù)：正常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者測(cè)1分鐘記錄給藥(GiveMedicine)給藥給藥（administeringmedication）即藥物治療，是最常用的一種治療手段目的：治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防疾病、協(xié)助診斷以及維持正常的生理功能五個(gè)準(zhǔn)確五個(gè)準(zhǔn)確準(zhǔn)確的藥物按準(zhǔn)確的劑量用準(zhǔn)確的途徑在準(zhǔn)確的時(shí)間內(nèi)給予準(zhǔn)確的患者三查七對(duì)床號(hào)姓名藥名濃度劑量用法時(shí)間三查操作前操作中操作后查（查七對(duì)的內(nèi)容）七對(duì)注射原則減輕患者疼痛的注射技術(shù)解除患者思想顧慮，分散其注意力，取合適體位，便于進(jìn)針。注射時(shí)做到“二快一慢加勻速”，即進(jìn)針、拔針快，推藥速度緩慢并均注射刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)選用細(xì)長(zhǎng)針頭，進(jìn)針要深。如需同時(shí)注射多種藥物，先注射刺激性較弱的藥物，再注射強(qiáng)的藥物靜脈輸液常見輸液故障及排除方法茂菲滴管液面過高滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)－夾緊滴管上端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔滴管側(cè)壁沒有調(diào)節(jié)孔時(shí)－可將輸液瓶取下，傾斜輸液瓶溶液不滴針頭滑出血管外－另選血管重新穿刺針頭斜面緊貼血管壁－調(diào)整針頭位置或肢體位置針頭阻塞－更換針頭另選靜脈穿刺壓力過低－抬高輸液瓶的位置靜脈痙攣－局部熱敷靜脈輸液常見輸液故障及排除方法茂菲滴管內(nèi)液面過低滴管側(cè)壁有調(diào)節(jié)孔時(shí)－夾緊滴管下端的輸液管，然后打開調(diào)節(jié)孔滴管側(cè)壁無調(diào)節(jié)孔時(shí)－夾緊滴管下端的輸液管，用手?jǐn)D壓滴管輸液過程中，茂菲滴管內(nèi)液面自行下降檢查滴管上端輸液管與滴管的銜接是否松動(dòng)；檢查滴管有無漏氣或裂隙必要時(shí)更換輸液器皮試及過敏處理(Skintestandallergy)常用的皮試液的配置方法以上所需藥物加生理鹽水溶解至2ml;(250mg/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(25mg/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(2.5mg/ml)取上液0.2ml+生理鹽水至1ml;(0.5mg/ml500ug/ml)皮試時(shí)取0.1ml(即50ug/0.1ml)皮試結(jié)果判斷同青霉素頭孢拉定0.5g/瓶、頭孢呋辛鈉0.5g/瓶、頭孢地嗪鈉0.5g/瓶、頭孢派酮鈉舒巴坦鈉0.5g/瓶、頭孢唑林鈉0.5g/瓶：頭孢曲松1.5g/瓶、頭孢曲松舒巴坦鈉1.5g/瓶以上所需藥物加生理鹽水溶解至6ml；(250mg/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(25mg/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(2.5mg/ml)取上液0.2ml+生理鹽水至1ml;(0.5mg/ml500ug/ml)皮試時(shí)取0.1ml(即50ug/0.1ml)皮試結(jié)果判斷同青霉素常用的皮試液的配置方法頭孢他定舒巴坦鈉0.75g/瓶以上所需藥物加生理鹽水溶解至3ml；(250mg/ml)青霉素80萬U/瓶取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(25mg/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(2.5mg/ml)取上液0.2ml+生理鹽水至1ml;(0.5mg/ml500ug/ml)皮試時(shí)取0.1ml(即50ug/0.1ml)皮試結(jié)果判斷同青霉素50u80萬青霉素加生理鹽水溶解至4ml;(20萬U/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(2萬U/ml)取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(2千U/ml)取上液0.25ml+生理鹽水至1ml;(500U/ml)取上液0.1ml作皮試(即50U)常用的皮試液的配置方法破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500U/支破傷風(fēng)抗毒素脫敏療法方法取上液0.1ml+生理鹽水至1ml;(150U/ml)取上液0.1ml作皮試;(即15U)20分鐘觀察結(jié)果，如為陰性可一次性注射，如為陽性者，則行脫敏療法。陰性：局部無紅腫、無異常反應(yīng)。陽性：皮丘紅腫，硬結(jié)直徑大于1.5cm，紅暈范圍直徑超過4cm，有時(shí)出現(xiàn)偽足或有癢感，全身過敏性反應(yīng)同青霉素過敏反應(yīng)大致相同。第一次：取TAT0.1ml+生理鹽水至1ml肌肉注射;第二次：取TAT0.2ml+生理鹽水至1ml肌肉注射;第三次：取TAT0.3ml+生理鹽水至1ml肌肉注射;第四次：取余液+生理鹽水至1ml肌肉注射。每隔20分鐘注射一次，在脫敏過程中密切觀察病人的反應(yīng)。如病人有氣促、面色蒼白、紫紺、蕁麻疹及頭暈、心跳等不適時(shí)，應(yīng)即停止注射并從速處理并報(bào)告醫(yī)生青霉素過敏試驗(yàn)法仔細(xì)詢問過敏史，如有青霉素過敏史則停止該項(xiàng)試驗(yàn)。有其他藥物過敏史應(yīng)慎用。曾使用青霉素，停藥3天(TAT7天)后再次使用，或在使用過程中改不同批號(hào)的制劑時(shí)，需要重做皮試，確定結(jié)果為陰性才能繼續(xù)用藥。評(píng)估2.計(jì)劃用物準(zhǔn)備：必需備0.1%鹽酸腎上腺素，(其他略)病人準(zhǔn)備：病人不宜空腹進(jìn)行皮試，因個(gè)別人于空腹時(shí)注射用藥會(huì)發(fā)生眩暈、惡心等反應(yīng)，宜與過敏反應(yīng)相混淆。讓病人了解注射目的，觀察期間不可隨意離開；不可搔抓或揉按皮試局部；如有異常隨時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。青霉素過敏試驗(yàn)法配制方法(見上)皮內(nèi)試驗(yàn)：于前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射皮試液0.1ml，20分鐘后觀察皮試結(jié)果。皮試結(jié)果陽性者不可使用青霉素，并要在病歷、醫(yī)囑單、床頭卡和注射單上加以注明，以及將結(jié)果告知病人及其家屬。如對(duì)皮試結(jié)果有懷疑的，應(yīng)在對(duì)側(cè)前臂內(nèi)注射生理鹽水0.1ml，以作對(duì)照，確認(rèn)青霉素皮試結(jié)果為陰性方可用藥。皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無紅暈、無自覺癥狀。陽性：皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑大于1cm，周圍有偽足伴局部癢感;嚴(yán)重時(shí)可有頭暈、心慌、惡心，甚至發(fā)生過敏性休克。3.實(shí)施過敏性休克的急救措施立即停藥，使病人平臥立即皮下注射0.1%腎上腺素1ml，小兒酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時(shí)皮下或靜