省外人防工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)備案表

人防工程和其他人防防護(hù)設(shè)施監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)企業(yè)在長(zhǎng)三角地區(qū)開展業(yè)務(wù)備案表單位名稱：（蓋章）法定代表人：（簽字）填報(bào)日期：上海市民防辦公室江蘇省人民防空辦公室浙江省人民防空辦公室制安徽省人民防空辦公室

填表說明一、本表適用于人民防空工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)單位開展業(yè)務(wù)前備案使用。二、本表要求用計(jì)算機(jī)填寫打印，不得涂改。三、備案單位應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時(shí)，可附紙說明。各頁如不夠，可加附頁。四、備案單位填報(bào)材料必須真實(shí)、詳細(xì)，如有虛報(bào)、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的《人防工程和其他人防防護(hù)設(shè)施監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)企業(yè)在長(zhǎng)三角地區(qū)開展業(yè)務(wù)備案》及附件材料全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道提供虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次備案提供的資料如有虛假，本企業(yè)愿接受人防主管部門及其他有關(guān)部門依法給予的處罰。法定代表人（簽名）：備案企業(yè)（公章）：年月日

申請(qǐng)備案區(qū)域：□長(zhǎng)三角全域□上?！踅K□浙江□安徽基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址聯(lián)系電話郵政編碼成立時(shí)間企業(yè)類型統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)資金（大寫）已具備的房屋建筑工程監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)有效期至已具備的人防工程監(jiān)理資質(zhì)等級(jí)證書編號(hào)有效期至營(yíng)業(yè)范圍法定代表人聯(lián)系電話職務(wù)/職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人人防資格證書編號(hào)職稱技術(shù)人員情況人防工程注冊(cè)監(jiān)理工程師合計(jì)人近兩年誠(chéng)信記錄有無不良信用記錄有□無□質(zhì)量事故有無重大質(zhì)量事故有□無□安全生產(chǎn)有無重大安全事故有□無□有無其他違反法律、法規(guī)行為有□無□法定代表人情況姓名性別身份證號(hào)照片民族學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱工作簡(jiǎn)歷本人簽字：技術(shù)負(fù)責(zé)人情況姓名性別身份證號(hào)照片民族學(xué)歷專業(yè)職稱注冊(cè)監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書號(hào)人防工程監(jiān)理培訓(xùn)證書編號(hào)從事人防工程監(jiān)理工作年限工作簡(jiǎn)歷本人簽字：注：技術(shù)負(fù)責(zé)人需具備人防工程注冊(cè)監(jiān)理工程師資格，且有3年以上從事人防工程監(jiān)理活動(dòng)的經(jīng)歷。人防工程注冊(cè)監(jiān)理工程師一覽表姓名性別身份證號(hào)注冊(cè)監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)證書號(hào)人防工程監(jiān)理資格證書號(hào)注冊(cè)專業(yè)所學(xué)專業(yè)職稱注：此表填寫企業(yè)具備的人防工程注冊(cè)監(jiān)理工程師，數(shù)量不得少于15人，其中土建專業(yè)12名以上，安裝專業(yè)3名以上。

工程試驗(yàn)檢測(cè)設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)主要性能參數(shù)臺(tái)數(shù)備注

監(jiān)理業(yè)績(jī)一