臨床醫(yī)師實(shí)踐技能病分析及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

臨床醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

試題編號(hào)：001

病例摘要：男性，13歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐4天。

患者4天前（1月15日）突然高熱達(dá)40℃,伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛為

全頭痛。頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無(wú)上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。所在

學(xué)校有類(lèi)似病人發(fā)生。

查體：T39.5℃,P100次/分，R22次/分,Bp120/90mmHg,急性熱病容,神清,皮膚

散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)（++）,

兩肺叩清音，無(wú)啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋F未觸及，

下肢不腫，Brudzinski征（+）,Kernig征（+）,Babinski征（-）

化驗(yàn):血WBC17.2X109/L,N86%,L14%。

要求根據(jù)以上病史摘要，將診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙

上。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷流行性腦脊髓膜炎（普通型）可能性大。（4分）

（二）診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)?。?月15日），當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生（學(xué)校有類(lèi)似病人）。（1分）

2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征。（2分）

3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎。（2分）2.結(jié)核性腦膜炎。（2分）3.病毒性腦膜炎。

（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查（培養(yǎng)和涂片）。（1分）

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片。（1分）3.胸片除外肺炎和結(jié)核。（1分）

四、治療原則：3分

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過(guò)血腦屏障的抗生素藥物，首選大劑量青霉素，并

可應(yīng)用氯霉素及三代頭抱菌素。（2分）

2.對(duì)癥治療：甘露醇降顱壓及物理降溫或用退熱藥。（1分）

試題編號(hào)：002

病例摘要：男性25歲，發(fā)熱伴咳嗽一周，加重伴出血傾向三天。

患者一周前前無(wú)明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，給一般抗

感冒藥治療無(wú)效，一周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無(wú)藥物

過(guò)敏史。

查體：T38.9℃,P100次/分，R20次/分，Bp110/80mmHg。胸部皮膚有少許出血點(diǎn)，

鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，咽充血（+）,扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，

律齊肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb:80g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞:0.5%,WBC：4.4X109/L,原幼細(xì)胞25%,pit：25X

109/L,

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）

（二）診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：

Hb和pit減少，外周血片見(jiàn)到25%的原幼細(xì)胞。（2分）2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查

體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。（2分）

二、鑒別診斷：5分

1.白血病類(lèi)型鑒別。（1分）2.骨髓增生異常綜合征。（2分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢。（L5分）2.進(jìn)行MIC分型檢查。（1.5

分）

3.胸片，腹部B超，痰細(xì)菌學(xué)檢查，肝腎功能。（1分）

四、治療原則：3分

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮＃↙5分）

2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染。（1分）

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。（0.5分）

試題編號(hào)：003

病史摘要：男性52歲，咳嗽二個(gè)月，加重并有血絲痰一周。

患者二月來(lái)時(shí)常刺激性咳嗽，無(wú)痰，近一周來(lái)咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中帶血.，無(wú)

發(fā)熱及胸痛。胸片示右肺陰影收入院.發(fā)病以來(lái)，食欲精神好，體重?zé)o減輕。

既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核史，吸煙30余年，12支/日。

查體：T：36.2℃,P：75次/分，R：16次/分，BP：120/85mmHg,淺表淋巴結(jié)未觸

及，胸廓無(wú)畸形，心肺無(wú)異常，腹軟，肝、脾未及，無(wú)壓痛。

化驗(yàn)：血常規(guī):Hbl20g/L,WBC7.5X109/L胸片:右上肺可見(jiàn)3義4cm大小陰影。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）、診斷：右上肺占位性病變待查（原發(fā)性肺癌可能性大）。（4分）

（二），診斷依據(jù)：1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。（1分）2.有肺癌誘因:既往三十年吸煙

史。（1分）3.胸片右肺可見(jiàn)3X3cm大小陰影。（2分）

二、鑒別診斷：5分1.肺結(jié)核。（2分）2.肺部炎性腫塊。（1.5分）3.肺良性腫瘤。

（1.5分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.支氣管鏡檢和/或病灶細(xì)針穿刺活檢。（1分）2.胸部CT。（1分）3.腹部B超，了

解有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。（1分）4.痰細(xì)胞學(xué)檢查。（1分）

四、治療原則：3分

1.手術(shù)治療，右側(cè)肺切除術(shù)。（2分）2.根據(jù)病理類(lèi)型，術(shù)后化療、放療。（1分）

試題編號(hào)：004

病例摘要：男性，50歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。

患者五天前雨淋后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃,伴咳嗽、咳少量白色粘痰。無(wú)

痰中帶血。無(wú)胸痛，無(wú)咽痛及關(guān)節(jié)痛。在當(dāng)?shù)亻T(mén)診口服退熱止咳藥及紅霉素片后，體溫仍高,

在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。

既住體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。

體檢：T38.2℃,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmHg.發(fā)育正常，急性病容，營(yíng)養(yǎng)

中等，神清，無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無(wú)充血，扁桃體不大，頸靜

脈無(wú)怒張，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心

界不大，心率96次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hbl40g/L,WBC12.8X109/L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,尿常規(guī)（-）,

糞便常規(guī)㈠。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)13分

（一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌可能性大）。（4分）

（二）診斷依據(jù)1.發(fā)病急，高熱，咳嗽，白粘痰。（1分）2.左上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增

強(qiáng)，可聞及濕性羅音。（2分）3.血象WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.其他類(lèi)型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎。（1分）2.肺膿腫。（1

分）3.肺癌。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.X線胸片。（2分）2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。（2分）

四、治療原則：3分

1.抗感染：抗生素。（2分）2.對(duì)癥治療。（1分）

試題編號(hào)：005

病例摘要：男性，40歲，上腹部隱痛2月，黑便1周。

2月前開(kāi)始出現(xiàn)上腹部隱痛不適,進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無(wú)明顯惡心,

嘔吐及嘔血，自服胃藥斯達(dá)舒膠囊，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺(jué)乏力，消瘦，體重較2月前下降3

公斤。近日大便色黑。來(lái)我院就診，大便潛血（+）,血Hb90g/L,為進(jìn)一步診治收入院。

既往：無(wú)消化道疾病史。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜、口唇蒼白，心肺未見(jiàn)

異常，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下深壓痛，移

動(dòng)性濁音（-）,腸鳴音正常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)可見(jiàn)約2.5cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周?chē)?/p>

粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查肝脾未見(jiàn)肝異常。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.胃癌。（3分）2.失血性貧血。（1分）

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。（1分）2.結(jié)膜蒼白，劍突下深壓痛。（1分）

3.上消化道造影所見(jiàn)。（1分）4.大便潛血（+）,血Hb90g/L（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.消化性潰瘍。（2.5分）2.胃炎。（2.5分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.胃鏡檢查，組織病理檢查。（2分）2.放射線檢查：CT、胸部X片。（2分）

四、治療原則：3分

1.胃癌根治術(shù)加化療。（2分）2.支持療法、對(duì)癥治療。（1分）

試題編號(hào)：006

病例摘要：女性，58歲，漸進(jìn)性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫一個(gè)月

患者6年前，在一次登樓梯時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自

覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為

“心律失常、房顫”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，氣短明顯，

不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來(lái)院。

既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/lOOmmHg）未經(jīng)任何治療。八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)

作。無(wú)結(jié)核、肝病和腎病史，無(wú)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.TC,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作，半臥位，口

唇輕度發(fā)細(xì)，鞏膜無(wú)黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及

細(xì)濕羅音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞HI/5級(jí)收縮期吹風(fēng)

樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm,有壓痛，肝頸靜脈反流征（+）,脾未及，移動(dòng)性濁音（-）,腸

鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hbl29g/L,TOC6.7X109/L,尿蛋白（土）,比重1.016,鏡檢（-）,

BUN7.Ommol/L,Crll3umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L.

標(biāo)準(zhǔn)答案：

-、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)。（2分）

2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（1分）3.肺部感染。（1分）

（二）診斷依據(jù)

1.高血壓性心臟?。焊哐獕翰〔∈窌r(shí)間長(zhǎng)，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，

心律不齊。（2分）

2.高血壓病III期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。（2分）

二十余年血壓高（170/lOOmmHg）；現(xiàn)在Bp160/lOOmmHg。（1分）

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，左側(cè)肺有細(xì)小濕啰音。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.冠心病。（2分）2.擴(kuò)張性心肌病。（2分）3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。（1分）2.x線胸片，必要時(shí)胸部CT。（1分）

3.腹部B超。（1分）4.血A/G,血K+,Na+,Cl-O（1分）

四、治療原則：3分

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。（1分）2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。

（1分）

3.對(duì)癥治療：控制感染等。（1分）

試題編號(hào)：007

病例摘要：女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。

患者2個(gè)多月來(lái)，無(wú)明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，

經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無(wú)效，且

較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐?次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來(lái)，乏力，

消瘦，無(wú)明顯發(fā)熱。

既往無(wú)結(jié)核及手術(shù)史。

查體：T37.4℃,P70次/分，R20次/分，BP140/90mmllg慢性病容，神清，皮

膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染。心肺檢查未見(jiàn)異常.全腹明顯膨隆,

未見(jiàn)胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無(wú)肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，

約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音活躍。

輔助檢查：Hb130g/L,WBC5.3X109/L

x線腹平片：右上腹可見(jiàn)液氣平面。

標(biāo)準(zhǔn)答窠：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷L腸梗阻（不全性）。（3分）2.左半結(jié)腸癌可能性大。（2分）

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。（1分）2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。（1

分）

3.腹平片可見(jiàn)液氣平面，提示腸梗阻。（1分）

二、鑒別診斷：5分

l.Corhn病。（2分）2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。（2分）3.腸結(jié)核。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.腹部B超。（1分）2.鋼劑灌腸造影。（2分）3.纖維結(jié)腸鏡檢查。（1分）

四、治療原則：3分

1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。（1.5分）2.開(kāi)腹探查：腫瘤切除，腸道重建。（1.5分）

試題編號(hào)：008

病例摘要：

女性，40歲，間斷尿頻、尿急，尿痛、腰痛和發(fā)熱15年，再發(fā)加重3天。

患者15年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎

和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作2—3次。入院前2天無(wú)明顯誘因發(fā)熱達(dá)39℃,無(wú)寒戰(zhàn)，

伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)浮腫。自服氟哌酸無(wú)效，為進(jìn)一步診治入院。

發(fā)病以來(lái)飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。

既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無(wú)結(jié)核病密切接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T38.9℃,P110次/分，R20次/分，Bpl20/SOmmllg,急性熱病容，無(wú)皮疹，

淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無(wú)異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張

和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+）,雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hbl32g/L,WBC28.9X109/L,中性分葉85%,桿狀5%,淋巴5%；尿蛋白

（+）,WBC充滿(mǎn)/Hp,可見(jiàn)膿球和白細(xì)胞管型,RBC5-10/Hp?

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（?）診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作。（4分）

（二）診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇。（2分）

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）。（1分）

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+）,尿WBC充滿(mǎn)/Hp,可見(jiàn)膿球和WBC管型。

1分

二、鑒別診斷：5分

1.下尿路感染。（2分）2.腎、尿路結(jié)核。（2分）3.慢性腎小球腎炎。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌苗落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)。（2分）

2.腎功能（BUN,Scr,尿濃縮試驗(yàn)，尿滲透壓，血尿B27￡）。（1分）

3.泌尿系影像學(xué)檢查（1VP）,B超。（1分）

四、治療原則：3分

1.抗感染治療：合理有效抗生素。（2分）2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)。（1分）

試題編號(hào)：009

病例摘要：

男性，18歲，咽部疼痛不適3周，浮腫，尿少1周。

3周前咽部疼痛不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同

時(shí)尿量減少，200—500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++）,RBC、WBC不詳，血壓增

高，口服“阿莫西林”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)診.發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿頻、

尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg。

既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

查體：T36.8℃,P75次/分，R18次/分，Bpl60/98mmHg,無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸

及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁

音（-）,雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：Hbl40g/L,WBC6.7X109/L,plt210X109/L,尿蛋白（+++）,定量3g/24小

時(shí)，尿WB尿0—1/Hp,RBC：20—30/Hp,偶見(jiàn)顆粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,

BUN8.5mmol/L,Scrl40ymol/L?血IgG、IgM、IgA正常,C3：0.5g/L,AS0:8001U/L,

乙肝兩對(duì)半（-）

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

（二）診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）。（1.5

分）

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+）,有鏡下血尿（RBC20—30/Hp）,化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）

3.鏈球菌感染史和ASO高。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）

31gA腎病。（1分）4.急進(jìn)性腎小球腎炎。3分）

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.腹部及雙腎B超。（2分）2.必要時(shí)腎活檢。（1分）3.ANA譜。（1分）

四、治療原則：3分

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等.（1分）

2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分）

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。（1分）

試題編號(hào)：010

病例摘要：

男性，60歲，勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小時(shí)。

患者4年前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)勞累后性胸骨后疼痛，被迫停止活動(dòng)后可緩解?；颊哂?

小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感。休息與口含硝酸甘油均不能緩解，

伴大汗、惡心，嘔吐過(guò)兩次，為胃內(nèi)容物。二便正常。

既往無(wú)高血壓和心絞痛病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃,P101次/分，R20次/分，BP100/60mmHg?急性痛苦病容，表情痛苦,

平臥位，無(wú)紫納，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次

/分，心尖部可聞及第四心音，肺清無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高,QRSV1-5呈虹型,T波倒置和室性早搏。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.冠心病急性前壁心肌梗死。（2.5分）2.室性期前收縮。（1分）

3.心功能1級(jí)。（0.5分）

（二）診斷依據(jù)

1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無(wú)效，有吸煙史（危險(xiǎn)因

素）。（1分）2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮。（2分）

3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.心絞痛。（2分）3.夾層動(dòng)脈瘤。（2分）3.急性心包炎。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化。（1分）2.化驗(yàn)心肌酶譜。（1分）

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。（1分）

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功、超聲心動(dòng)圖檢查。（1分）

四、治療原則：3分

1.絕對(duì)臥床休息3—5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食。（1分）

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無(wú)出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激能、鏈激酶或t-PA溶

栓治療;抗凝治療；溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林。（1分）

3.吸氧，解除疼痛:哌替咤或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡；有條件和必要

時(shí)行介入治療；保持大便通暢。（1分）

試題編號(hào)：011

病例摘要：

男性，10歲，外傷后右肘腫痛，活動(dòng)受限一小時(shí)。

患兒一小時(shí)前奔跑中向前跌倒，手掌著地后，訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢.遂來(lái)急診

就醫(yī)。

急診室檢查：尚能合作.右肘向后突出處于半屈曲位.肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓

痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，時(shí)后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱，右

手感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷右肱骨牌上骨折（伸直型）。（4分）

（二）診斷依據(jù)

1.典型受傷機(jī)制。（2分）2.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端。（1分）

3.肘后三角關(guān)系正常。（1分）

二、鑒別診斷：5分肘關(guān)節(jié)后脫位。（4分）

三、進(jìn)一步檢查：4分右肘側(cè)位x線片，明確診斷。（4分）

四、治療原則：3分手法復(fù)位（3分）

試題編號(hào)：012

病例摘要：

男性，24歲，工人，高處墜地后呼吸困難20分鐘.

患者20分鐘前工作時(shí)從3米高處墜地，左側(cè)胸先著落于地面的磚匕出現(xiàn)呼吸困難，

被急送入院。

既往體健，無(wú)特殊可載查體：T36.5C,P148次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg.神清

合作，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇膏紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)，左胸廓飽滿(mǎn)，

呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4,5肋）局部壓痛明顯。上自頸部、胸部直至上腹

部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，未聞及啰音.左心界叩診

不清，心律整，心率130次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛肌緊張，肝脾

未及，腸鳴音正常，下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正常，未引出病理反射。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（?）診斷1.張力性氣胸（左側(cè)）。（2分）2.外傷性休克。（1分）3.多根肋骨骨折。（1

分）

（二）診斷依據(jù)1.外傷性休克（胸外傷史，BP80/50mmHg）。（2分）

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）。（1分）

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，進(jìn)行性呼吸困難，青紫，廣泛性皮下氣腫，氣管右

移，左胸叩鼓，呼吸音消失）。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.閉合性氣胸（多半無(wú)紫維，休克等）。（1分）

2.心包壓塞（無(wú)頸靜脈努張，無(wú)舒張壓上升，脈壓差縮小等）。（1分）

3.血胸（無(wú)胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等）。（1分）

4.多根多處肋骨骨折（無(wú)浮動(dòng)胸壁，無(wú)反常呼吸等）。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.胸穿。（2分）2.胸片正側(cè)位。（1分）

3.EKG,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及其它生命體征，血?dú)夥治龅取＃?分）

四、治療原則：3分

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸氧。（1分）

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時(shí)開(kāi)胸探查。（1分）

3.抗生素防治感染，對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓。（1分）

試題編號(hào)：013

病例摘要：

男性25歲，發(fā)熱，咳嗽、乏力10天，加重牙齦出血、一周。

10天前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃,伴全身酸痛，輕度咳嗽，無(wú)痰，口服抗感冒藥治療無(wú)

效，?周來(lái)病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血并出現(xiàn)鼻蚓。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變

化。

既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T38℃,P96次/分，R20次/分，Bpl20/80mmIIgo前胸和下肢皮膚有少許出血

點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+）,扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，

律齊肺部扣診清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb80g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC5.4X109/L,原幼細(xì)胞25%,plt20X109

/L,尿糞常規(guī)㈠。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（?）診斷1.急性白血病。（3分）2.肺部感染。（1分）

（一）診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)：查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）:化驗(yàn)：

Hb和pit減少，外周血片見(jiàn)到25%的原幼細(xì)胞。（2分）

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音（2分）

二、鑒別診斷：5分

1.骨髓增生異常綜合征。（1分）2.類(lèi)白血病反應(yīng)。（1分）3.再障。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，分進(jìn)行分型檢查。（2分）

2.胸片，痰細(xì)菌學(xué)檢查。（1分）

四、治療原則（（3分））

1.根據(jù)細(xì)胞類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨高M(jìn)行化療。（1.5分）

2.抗炎、支持對(duì)癥治療。（1分）3.骨髓移植。（0.5分）

試題編號(hào)：014

病例摘要：

男性，7歲，顏面浮腫15天，血尿、進(jìn)行性少尿3天

患兒15天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅，3天前，出現(xiàn)尿量進(jìn)行性減少（具體不

詳）。患兒兩月來(lái)有咽部不適，無(wú)用藥史，患病以來(lái)精神食欲稍差，大便正常，睡眠可.既

往曾患“氣管炎、咽炎”，無(wú)腎病史。

查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bpl45/80mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重

病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無(wú)黃染。咽稍充血，扁桃體1°一11°腫大，

未見(jiàn)膿性分泌物，粘膜無(wú)出血點(diǎn)。心肺無(wú)異常.腹稍膨隆，肝肋下2cm,無(wú)壓痛，脾未及，

移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音存在。雙下肢可壓陷性水腫。

化驗(yàn)：Hb90g/L,RBC3.0X1012/L,網(wǎng)織紅1.4%,WBC12.1X109/L,中性82%,

淋巴16%,單核2%,plt207X109/L,ESR110mm/h,尿蛋白（++）,紅細(xì)胞10T2/高倍，

白細(xì)胞1-4/高倍比重1.010,24小忖尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌

546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C30.45g

/L,ASO：800IU/L?

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷L急性腎小球腎炎。（2分）2.急性腎功能不全。（2分）

（二）診斷依據(jù)1.急性腎小球腎炎。（1分）

先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，血壓高，尿蛋白

（++）,膽固醇4.5mmol/L,補(bǔ)體C30.45g/L,ASO：800IU/L,。

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酢明顯升高（1分）

二、鑒別診斷：5分1.腎前性腎功能不全。（1分）2.病毒性腎炎。（1分）

3.急進(jìn)性腎炎。（1分）4.膜增殖性腎炎。（1分）5.IgA腎病。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.血液生化檢查：血電解質(zhì)檢查，血?dú)夥治觥＃?分）

2.B超。（1分）3.X線胸片、腎活檢。（1分）

四、治療原則：3分

1.抗感染。（2分）2.利尿、降壓。（1分）3.對(duì)癥治療，嚴(yán)格液體管理，限制水量。（1

分）

試題編號(hào)：015

病例摘要：

女性，28歲，怕熱，多汗，心悸，易激動(dòng)3月，加重2周。

患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)怕熱多汗，心悸，說(shuō)話多，易怒、失眠，2周前上述癥狀

加重，出現(xiàn)多食，勞累后心悸，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。

既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史，月經(jīng)初潮14歲，4—6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無(wú)類(lèi)似

患者。

查體：T37°C,P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHgo發(fā)育正常，消瘦，自

動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無(wú)紫綃，甲狀腺11°腫大,

質(zhì)軟，無(wú)結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)

大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及U/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋

下未及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征（一）。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.Graves病。（2分）2.甲亢性心臟病。（2分）

（二）診斷依據(jù)

1.Graves?。河卸嗍?、多汗怕熱、易怒等病史。心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大,

有震顫及血管雜音。（2分）

2.甲亢性心臟病：Graves病伴有勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒；心界稍向左大，

心率150次/分，提示心房纖璇。（2分）

二、鑒別診斷：1.繼發(fā)甲亢。（2分）2.單純性甲狀腺腫。（2分）3.冠心病。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.T3、T4、TSH和TGAb、TP0Ab?（2分）2.心電圖和超聲心動(dòng)圖。（1分）

3.心肌酶譜，血離子生化。（1分）

四、治療原則：3分1.抗甲狀腺藥物治療。（2分）

2.對(duì)癥治療：控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管。（1分）

試題編號(hào)：016

病例摘要：

男性，15歲，咽部不適2周，浮腫，尿少1周。

2周前咽部疼痛不適，輕咳，無(wú)發(fā)熱，未予治療。近1周雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同

時(shí)尿量減少，200—500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白（+++）,RBC、WBC不詳,血壓增

高，口服“阿莫西林”癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，來(lái)就診。發(fā)病以來(lái)精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無(wú)尿

頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來(lái)增加6kg。

既往體健，青霉素過(guò)敏，個(gè)人、家族史無(wú)特殊。

查體：T36.8C,P75次/分，R18次/分，Bp160/98mmHgo無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸

及，眼瞼水腫，鞏膜無(wú)黃染，咽紅，扁桃體不大。心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁

音（一）,雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：Hb140g/L,WBC6.7X109/L,pit210X109/L,尿蛋白（+++）,定量3g/24小時(shí)，

尿WBC：0—1/Ilp,RBC：20—30/Hp,偶見(jiàn)顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,

Scr140nmol/L（,

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后）。（4分）

（三）診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿,浮腫（眼瞼、下肢），尿色紅，血壓高（160/96mmHg）0（1.5分）2.

化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+）,有鏡下血尿（RBC20—30/Hp）,化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C2低。（1.5分）3.鏈

球菌感染史和ASO高。（1分）

二、鑒別診斷：5分

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎。（1分）

2.膜增殖腎小球腎炎。（1分）3.IgA腎病。（1分）4.急進(jìn)性腎小球腎炎。（1分）

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：L腹部及雙腎B超。（2分）2.必要時(shí)腎活檢。（1分）3.ANA譜。

（1分）

四、治療原則：3分

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等。（1分）

2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等。（1分）

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療。（1分）

試題編號(hào)：017

病歷摘要：女性25歲，間斷低熱、乏力、咳嗽一個(gè)月。

一月來(lái)無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無(wú)痰中帶血，自覺(jué)午后發(fā)熱，多次自測(cè)體溫不超

過(guò)38.0℃,乏力，盜汗，食欲較差，體重有所下降，口服消炎藥治療效果不明顯。

既往體健，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)肝炎、肺結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

體檢：T37.5℃P79次/分R22次/分BP120/70mmHg。慢性病容，消瘦、淺表

淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗，未聞及水泡音，心率79次/分，律齊，腹軟，肝、脾

末觸及。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb125g/LWBC8X109/L；胸片：右上肺絮狀陰影，邊緣模糊。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷依據(jù)：13分）

（一）、診斷：右上肺浸潤(rùn)性肺結(jié)核（4分）

（二）、診斷依據(jù):

1.咳嗽、咳痰，低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒表現(xiàn)，右上肺呼吸音粗。（2分）

2.胸片：右上肺絮狀影，邊緣模糊。（2分）

二、鑒別診斷：5分1.肺炎。（2分）2.肺癌。（2分）3.肺炎性假瘤。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.痰找結(jié)核桿菌。（2分）2.血沉，PPD。（1分）

四、治療原則：3分

1.抗結(jié)核藥物治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥）。（2分）2.支持療法。（1分）

試題編號(hào)：018

病例摘要：

男性，60歲，突然昏迷2小時(shí)來(lái)診。

患者2小時(shí)前飲酒時(shí)，突然語(yǔ)言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時(shí)大

小便失禁，被家人急送入院。

既往有高血壓病史25年，無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)心臟病、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

飲酒30年，每日飲白酒4兩。

查體：T36.8℃,P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝

視，瞳孔左側(cè)4mm,對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm,對(duì)光反射靈敏。頸抵抗（+）,心、肺、腹無(wú)異常。

右側(cè)偏癱，腱反射亢進(jìn),右側(cè)肢體少動(dòng)。右側(cè)Babinski征（+）,右Chaddock征（+）。

急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40mL。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷：1.腦出血（左基底節(jié)區(qū)）。（2.5分）右中樞性偏癱。（0.5分）

右顆葉溝回疝形成（0.5分）2.高血壓病m期（0.5分）

（二）診斷依據(jù)：

1.飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。（2分）

2.腦CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。（1分）3.雙側(cè)瞳孔不等大。（1分）

二、鑒別診斷：5分1.腦梗塞。（3分）2.腦栓塞。（2分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.出凝血時(shí)間。（2分）2.定期復(fù)查CT。（2分）

四、治療原則：3分1.密切觀察生命體征、控制血壓。（1分）

2.脫水降顱壓。（1分）3.必要時(shí)手術(shù)治療。（1分）

試題編號(hào)：019

病例摘要：

女性，27歲，停經(jīng)50天，間斷陰道出血一周，突然下腹劇痛，伴頭暈1小時(shí)。

平素月經(jīng)規(guī)律，顏色及血量均正常，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2002年9月10日，于10月23

日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈。四天來(lái)常感頭暈，乏力及下腹痛。二天前曾到

某中醫(yī)門(mén)診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨感到下腹劇痛,

下墜時(shí)，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。

月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng).24歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0,末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)3年。

既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃,P100次/分，R20次/分，BP80/50mmHg?急性病容，面色蒼白。心肺

無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，

輕壓痛，子宮左后方可及6cmX6cmX7cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（一），后陷凹不飽滿(mǎn)。

化驗(yàn)：尿妊娠（土），Hb91g/L,WBC10.3X109/L,Pit150X109/L?

B超：可見(jiàn)子宮左后7.7X6.4cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無(wú)包膜反射，后陷凹有液性

暗區(qū)。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.左側(cè)輸卵管妊娠。（3分）2.急性失血性休克。（1分）

（二）診斷依據(jù)

1.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史,突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（2分）

2.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊，B超可見(jiàn)囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（2分）

二、鑒別診斷：5分

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.后穹窿穿刺。（2分）2.尿、糞常規(guī)。（1分）

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）

四、治療原則（（3分））

1.抗休克：輸液，必要時(shí)輸血。（1分）2.開(kāi)腹探查，清洗腹腔.左輸卵管切除。（2分）

試題編號(hào)：020

病例摘要：

男性，57歲.左季肋部被汽車(chē)撞傷5小時(shí)，口渴、心悸、頭暈1小時(shí)。

患者5小時(shí)前被汽車(chē)撞中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨

折，臥床休息和局部固定后感覺(jué)好轉(zhuǎn)，1小時(shí)前覺(jué)全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩

燥。

查體：T37.0℃,P110次/分，Bp92/60mmHg?神清，血色蒼白，心肺"）左季肋部

皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳

痛，移動(dòng)性濁音（±）,腸鳴音可聞，弱。

化驗(yàn)：Hb80g/L,WBC90X109/L?

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血。（3分）2.左胸肋骨骨折。（1分）

（二）診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史，胸片證實(shí)肋骨骨折。（2分）

2.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀，腹腔內(nèi)出血體征。（2分）

二、鑒別診斷：5分

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷。（2分）2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸。（2分）

3.血胸。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.腹部B超，腹部平片。（2分）2.胸片。（1分）

3.腹腔穿刺。（1分）

四、治療原則：3分

1.嚴(yán)密觀察病情，防止休克，必要時(shí)輸血。（1分）2.開(kāi)腹探查：脾切除。（1分）

3.條件許可對(duì)縫合裂口或脾部分切除術(shù)。（1分）

試題編號(hào)：021

病例摘要：

男性，16個(gè)月，間斷性咳嗽15天，加重伴氣喘3天。

患兒半月前受涼后出現(xiàn)間斷性咳嗽，無(wú)發(fā)熱，未予特殊治療，2天來(lái)咳嗽加重，伴有喘

促，呈陣發(fā)性，發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便2—3次/日。既往體健，

第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。

查體：T37.2C,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急

性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均

勻。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，咽充血，口周發(fā)絹,

呼吸急促，鼻扇（+）,三凹征（+）。胸廓無(wú)畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕啰音。心界不大,

心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm,無(wú)壓痛，脾未及，腸鳴音正常，雙下肢輕度

凹陷性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC5.5X1012/L,WBC12.0X109/L,中性68%,淋巴32%,

pit150X109/L?尿糞常規(guī)正常。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（?）診斷1.支氣管肺炎。（2分）2.心力衰竭。（2分）

（二）診斷依據(jù)1.有誘因，表現(xiàn)咳嗽等，喘憋、煩燥、呼吸急促等。（1分）

2.查體：口周發(fā)綃，鼻扇征（+）,三凹征（+）,兩肺可聞及喘鳴音及濕啰音，有心衰體征：

呼吸增快＞60次/分，心率明顯增快＞180次/分，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。（2分）

3.血象WEC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高。（1分）

二、鑒別診斷：5分1.葡萄球菌肺炎。（2分）2.病毒性肺炎。（2分）

3.支原體肺炎。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）。（1分）2.血?dú)夥治?、X

線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（2分）3.肝腎功能、血電解質(zhì)。（1分）

四、治療原則：3分

1.病原治療：抗生素。（1分）2.心衰治療；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。（1分）

3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。（1分）

試題編號(hào)：022

病例摘要：

患者男性、54歲，勞累后心前區(qū)疼痛半月。

患者半月前因勞累后出現(xiàn)胸骨后悶痛，無(wú)放射痛，休息同時(shí)含服“硝酸甘油”約3-5

分鐘后緩解，今日再次出現(xiàn)上述癥狀，含服“硝酸甘油”5分鐘后緩解。

既往有高血壓病史十余年，一直口服降壓藥物，無(wú)心臟病史，少量飲酒。父親死于腦出

血。

體檢：T36.8℃,P75次/分，R18次/分，BP140/90mmHg,雙肺未聞及干濕啰音，心

律規(guī)整，心率88次/分，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。

輔助檢查：心電圖：竇性心率86次/分，心電軸-13。RV5+SV1=4.4mv?

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷：1.冠心病初發(fā)型勞累性心絞痛。4分）2.高血壓病III期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）。

1分）

（二）診斷依據(jù)：1.心絞痛史。（1分）2.心電圖改變。（1分）

3.血壓增高，既往有高血壓病史，有家族史。（1分）

二、鑒別診斷：5分1.心內(nèi)膜下心肌梗死。（2分）2.急性心包炎。（2分）

3.肋間神經(jīng)痛。（1分）4.心臟神經(jīng)官能癥。（1分）

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。（2分）2.冠狀動(dòng)脈造影。（1分）

3.核素心肌灌注顯像。（1分）

四、治療原則：3分

1.減輕心臟負(fù)荷，改善冠狀動(dòng)脈血供：硝酸酯類(lèi)，B-阻滯劑。（1分）

2.抗凝治療：阿斯匹林、肝素等。（1分）3.控制血壓。（1分）

試題編號(hào)：023

病例摘要：

男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天

患兒2天前開(kāi)始發(fā)熱39℃,然后開(kāi)始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐

出物為胃內(nèi)容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無(wú)粘液及膿血，無(wú)特殊臭味,

偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，今II8小時(shí)以來(lái)無(wú)尿。

急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無(wú)黃染，末見(jiàn)皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。

心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（一），腹稍脹，肝肋下1cm,腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)

檢查無(wú)異常。

化驗(yàn):HbU0g/L,WBC8.6X109/L,pit250X109/L,糞便常規(guī)偶見(jiàn)WBC。

標(biāo)準(zhǔn)答案：

一、診斷及診斷依據(jù)：13分

（一）診斷1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。（2分）2.重度等張性脫水。（1分）

3.代謝性酸中毒。