醫(yī)院在DIP支付改革方式下醫(yī)療管理分享

DIP支付改革下民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展方向與實(shí)踐?

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)民營(yíng)分會(huì)●研修班（?？谡荆┮?、DIP管理原理與規(guī)范?

什么是D

I

P3?

病種支付改革的本質(zhì)DIP是（Diagnosis-InterventionPacket），即按病種分值付費(fèi)，是具有時(shí)代特征、中國(guó)特色、符合我國(guó)的共性特征對(duì)病種進(jìn)行分組，根據(jù)病種組合對(duì)醫(yī)療資源的國(guó)情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式。根據(jù)“疾病診斷（ICD-10）+治療方式（ICD-9）”消耗賦予分值，根據(jù)年度基金預(yù)算確定結(jié)算點(diǎn)值，根據(jù)點(diǎn)值、分值及基金報(bào)銷比例確定基金支付金額，基金支付不再按項(xiàng)目付費(fèi)。醫(yī)保政策病組 分值 結(jié)算 監(jiān)管4?

病種支付改革的邏輯區(qū)域總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法5醫(yī)院A醫(yī)院B醫(yī)院

C區(qū)域總額預(yù)算+點(diǎn)數(shù)法:1、區(qū)域總額控制（引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)，保證醫(yī)保不會(huì)穿底）2、預(yù)算每年有一定的增幅（保證行業(yè)發(fā)展）3、通過點(diǎn)值起伏變化（保證總額預(yù)算用盡但不超支）?

病種支付改革的差異三個(gè)關(guān)鍵 DIP的支付改革由三個(gè)關(guān)鍵要素構(gòu)成：病種、分值和系數(shù)按項(xiàng)目付費(fèi)的構(gòu)成要素醫(yī)保目錄 定價(jià) 報(bào)銷比例 付費(fèi)按DIP付費(fèi)的支付方案構(gòu)成要素結(jié)算清單 病種 分值 單價(jià) 系數(shù) 付費(fèi)一個(gè)轉(zhuǎn)變 從項(xiàng)目付費(fèi)的收益最大化轉(zhuǎn)為換病種付費(fèi)的成本最小化！6?

DIP管理的技術(shù)規(guī)范DIP原理01基礎(chǔ)條件02主目錄03輔助目錄04病種分值05分值測(cè)算06付費(fèi)結(jié)算07考核評(píng)價(jià)087?

DIP付費(fèi)數(shù)據(jù)流8?

結(jié)算/清算數(shù)據(jù)質(zhì)量問題截止2022年61個(gè)試點(diǎn)城市：病種入組率90%以上

27個(gè)，70-90%之間10個(gè)新開展DIP付費(fèi)城市：完整性 91%、合理性 79%、規(guī)范性 94%94%85%95%完整性9規(guī)范性合理性?

DIP病種分組過程病例主要診斷

+

手術(shù)術(shù)式10國(guó)家目錄庫(kù)診斷亞目

+

手術(shù)術(shù)式形成本地病種診斷亞目

+

手術(shù)術(shù)式劃分核心病種診斷手術(shù)組合覆蓋15例及以上病例的病種綜合病種聚類剩余病例聚類進(jìn)入綜合病種病種分型根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、腫瘤疾病嚴(yán)重程度和年齡進(jìn)行病種分型確立本地化病種目錄庫(kù)形成本地化病種目錄庫(kù)，計(jì)算分值DIP分組示例根據(jù)A市近三年歷史數(shù)據(jù)，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位和手術(shù)操作編碼進(jìn)行窮舉與聚類，形成以下9個(gè)病種組合；以15例為病例數(shù)臨界值，組別1、2、3、4的病例數(shù)達(dá)到臨界值以上，作為核心病種；對(duì)病例數(shù)在臨界值以下的組別5、6、7、8、9再次進(jìn)行收斂，組別5、6聚類為綜合病種1，組別7、8、9聚類為綜合病種2。核心病種1核心病種2核心病種3核心病種4組別編碼診斷名稱操作編碼操作名稱三年例數(shù)1K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎-保守治療7202K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔鏡下闌尾切除術(shù)5673K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0901闌尾切除術(shù)914K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5101腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)185K35.8其他和未特指的急性闌尾炎45.2302電子結(jié)腸鏡檢查116K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎45.2302電子結(jié)腸鏡檢查77K35.8其他和未特指的急性闌尾炎47.0100+54.5101腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)108K35.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100+54.5903腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)59K35.8其他和未特指的急性闌尾炎47.0100+54.5903腹腔鏡下闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)1綜合病種1綜合病種2診斷編碼診斷名稱綜合病種類型近三年歷史病例數(shù)K35其他和未特指的急性闌尾炎診斷性操作組18K35其他和未特指的急性闌尾炎相關(guān)手術(shù)組1611DIP個(gè)性數(shù)據(jù)特征的DIP輔助目錄示例12病種診斷編碼診斷名稱操作編碼操作名稱平均住院費(fèi)用病種分值疾病嚴(yán)重程度分型死亡（IV級(jí)）重度（Ⅲ級(jí)）中度（Ⅱ級(jí)）輕度（Ⅰ級(jí)）IV-A級(jí)IV-B級(jí)I-A級(jí)I-B級(jí)住院小于等于3天+死亡住院大于3天+死亡住院大于3天+次要診斷有功能衰竭/休克/菌血癥/膿毒血癥住院大于3天＋次要診斷有重要器官病損和重要臟器感染住院小于等于3天住院大于3天病種1I25.1動(dòng)脈硬化性心臟病34.0401胸腔閉式引流術(shù)203071.5333—系數(shù)：0.7159均費(fèi)：14538系數(shù)：1.4840均費(fèi)：30136系數(shù)：05581均費(fèi)：11333——病種2I25.1動(dòng)脈硬化性心臟病96.0400氣管內(nèi)插管447513.3790系數(shù)：0.6954均費(fèi)：31120—系數(shù)：1.1773均費(fèi)：52686———DIP病種輔助目錄?

DIP分組組合規(guī)則??

≥15 ??

<15直接入組聚類入組按診斷編碼前4位（如：A01.0）和術(shù)式組合進(jìn)行聚合分組，統(tǒng)計(jì)分組例數(shù)

??保守治療組合診斷性操作組治療性操作組手術(shù)組（包括介入）核心病種綜合病種根據(jù)診斷前1位聚合分組形成綜合的保守治療組1.診斷前3位（例如：A01）及術(shù)式類型聚合分組并統(tǒng)計(jì)分組的例數(shù)選取例數(shù)≥15例的分組分別形成綜合的診斷操作組、治療操作組、手術(shù)組再對(duì)剩下的病例根據(jù)診斷前1位及術(shù)式類型聚合分組形成帶1位診斷編碼的診斷操作組、治療操作組、手術(shù)組13?

預(yù)分組形成本地特色病種85%核心病種15%綜合病種日間手術(shù)病種手術(shù)時(shí)間短，管理模式較為流程化，不需要長(zhǎng)期觀察護(hù)理的疾病種類14基層病種符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的常見病、多發(fā)病、慢性病的疾病種類普通病種其他普通住院治療的疾病種類中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，且具有中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的疾病種類?

基層病種基層病種是指DIP付費(fèi)過程中，對(duì)適宜在基層治療的病種，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)系數(shù)，探索同病同治同價(jià)，即采用同一分值與所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的病種。遴選原則：基層病種以常見病、多發(fā)病為主，基層或一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例占比較大；基層病種醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，組內(nèi)差異較小，如CV值小于0.7；排除嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的病例。基于改革地區(qū)實(shí)際情況促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治15?

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種

療效明確、治療過程及路徑清晰。16結(jié)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案中的病種，結(jié)合臨床專家論證，遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)科室開展范圍廣、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治理路徑清晰、中醫(yī)費(fèi)用占比大的病種作為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)向中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種傾斜。遴選原則：中醫(yī)藥及診療費(fèi)用占比不低于一定閾值（如30%）：中醫(yī)診療費(fèi)、中藥費(fèi)占綜合治療費(fèi)用比例（排除相關(guān)西醫(yī)檢查、化驗(yàn)費(fèi)等）；病種病例數(shù)不低于一定數(shù)量（如15例）；?

病種管理分布圖17資源消耗RW疑難程度①低標(biāo)入院②分解住院③費(fèi)用轉(zhuǎn)移正常病種基準(zhǔn)費(fèi)用優(yōu)化區(qū)2倍以上病種5倍以上“異?！辈》N①超支②結(jié)余新技術(shù)、新項(xiàng)目②大病單議③特例申請(qǐng)?zhí)豳|(zhì)增效降本增效基層病種低倍病種監(jiān)管區(qū)DIP病種類型無法入組?

病種分值（RW）?

DIP病種分值（RW）依據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均費(fèi)用測(cè)算，反映不同病種組合資源消耗程度。病種分值rw計(jì)算公式：組1·rw

=組??的次均費(fèi)用全市所有病例的次均費(fèi)用組1C15.1胸部食管惡性腫瘤保守內(nèi)科治療rw:

1.1072組2C15.1胸部食管惡性腫瘤組3C15.1胸部食管惡性腫瘤組NC15.1胸部食管惡性腫瘤XXXXXrw:

XXXX42.3200食管癌根治術(shù)42.3200食管癌根治術(shù)46.3905空腸造口術(shù)rw:

4.7437rw:

5.4350疾病診斷治療方式病種分值18……?

病種分值測(cè)算實(shí)例假設(shè)A市全市所有出院病例的平均費(fèi)用8000元，分值測(cè)算示例：病種1：急性闌尾炎伴局限性腹膜炎+保守治療分值：4705/8000=0.5881病種2：急性闌尾炎伴局限性腹膜炎+闌尾切除術(shù)分值：8096/8000=1.0120病種3：急性闌尾炎伴局限性腹膜炎+腹腔鏡下闌尾胃切除術(shù)分值：10730/8000=1.3413診斷編碼診斷名稱操作編碼操作名稱均次費(fèi)用病例數(shù)K53.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎-保守治療4705810K53.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0901闌尾切除術(shù)80961830K53.3急性闌尾炎伴局限性腹膜炎47.0100腹腔鏡下闌尾切除術(shù)10730360819?

病種分值影響因素1.93%50%不能作為主診不能作主要手術(shù)診斷和主要手術(shù)沖突保守>手術(shù)單個(gè)手術(shù)>多個(gè)手術(shù)殘余類目>非殘余類目 無并發(fā)癥合并癥>有并發(fā)癥合并癥輕病>重病小手術(shù)>大手術(shù)病種、手術(shù)缺失20?

病種分值倒掛現(xiàn)象（一）疾病編碼疾病名稱治療方式分值標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(元)為腫瘤化學(xué)治療療程保守治療712043366.5Z51.0放射性粒子置入放射治療/腔內(nèi)近距離放射治療404618723.12疾病編碼疾病名稱治療方式分值標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用(元)保守治療12437570.86C54.1子宮內(nèi)膜惡性腫瘤

宮腔鏡診斷性刮宮術(shù)9835987.26同一疾病診斷，使用保守治療方式比實(shí)施手術(shù)操作治療方式分值高，與醫(yī)學(xué)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)表現(xiàn)出來的規(guī)律不符。在這171組病種組合中，費(fèi)用價(jià)差區(qū)間為6.09-18723.12元，最大費(fèi)用價(jià)差達(dá)到18723.12元。會(huì)嚴(yán)重誤導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，侵害患者權(quán)益。做了手術(shù)操作對(duì)比沒做手術(shù)操作:

分值低了3074分標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用低了18723.12元做了手術(shù)操作對(duì)比沒做手術(shù)操作:

分值低了260分標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用低了1583.6元21?

DIP付費(fèi)分值、單價(jià)計(jì)算分值單價(jià)年度分值年度分值計(jì)算公式醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值=（非基層核心、綜合病種病例累計(jì)分值+費(fèi)用偏差病例累計(jì)分值）×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)+基層病種病例累計(jì)分值+日間手術(shù)病種病例累計(jì)分值+中醫(yī)病種和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種病例累計(jì)分值+特殊病例累計(jì)分值全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和為全州各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值之和分值單價(jià)計(jì)算公式22年度病種分值單價(jià)=全州DIP可分配基金總額÷全州醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和。備注：城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民分別計(jì)算年度病種分值單價(jià)。?

DIP醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù):由市（州）醫(yī)保部門組織專家，綜合考慮各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、功能定位、技術(shù)水平、?？铺厣⒉》N結(jié)構(gòu)、次均費(fèi)用、主要收治患者年齡、專科類型、資源消耗、醫(yī)保信用以及績(jī)效考核結(jié)果等綜合因素確定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)。CMI值每增加0.05,機(jī)構(gòu)系數(shù)上調(diào)1%,最高上調(diào)10%未能履行協(xié)議要求,發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益行為,下調(diào)機(jī)構(gòu)系數(shù)1%-5%未能按照要求完整,規(guī)范上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù),下調(diào)機(jī)構(gòu)系數(shù)1%-5%未能按國(guó)家、省醫(yī)保部門要求完成年度重點(diǎn)工作的,下調(diào)機(jī)構(gòu)系數(shù)1%-5%對(duì)有國(guó)家、本省衛(wèi)生部門評(píng)定的重點(diǎn)專科的醫(yī)療機(jī)構(gòu),上調(diào)機(jī)構(gòu)系數(shù)1%-5%23?

DIP付費(fèi)結(jié)算/清算流程DIP病種付費(fèi)的清算流程可分配金額應(yīng)撥付金額單價(jià)分值應(yīng)償付金額支付標(biāo)準(zhǔn)2021年醫(yī)保收入總額-生育補(bǔ)助（津貼）-大?。按箢~）保險(xiǎn)保費(fèi)-異地就醫(yī)統(tǒng)籌-門診慢特病統(tǒng)籌-非DIP醫(yī)院統(tǒng)籌費(fèi)用-精神病床日費(fèi)用-儲(chǔ)備金-預(yù)留結(jié)余-市級(jí)調(diào)劑金-風(fēng)險(xiǎn)金等24試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值×年度病種分值單價(jià)-該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度個(gè)人支付住院醫(yī)療費(fèi)用總額-違規(guī)扣款費(fèi)用（非基層核心、綜合病種病例累計(jì)分值+費(fèi)用極高病例累計(jì)分值+日間手術(shù)病種病例累計(jì)分值+床日病種病例累計(jì)分值+危急重病例累計(jì)分值）×試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)+基層病種病例累計(jì)分值年度病種分值（職工/居民）單價(jià)=年度可分配總額÷全市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分值總和年度病種支付標(biāo)準(zhǔn)=病種分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)×全市標(biāo)桿值費(fèi)用各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)籌基金應(yīng)支付總額-月度結(jié)算已預(yù)付總額區(qū)域總額價(jià)值醫(yī)療?

年終清算結(jié)果影響支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保按DIP支付差額患者自負(fù)費(fèi)用實(shí)際費(fèi)用1結(jié)余歸醫(yī)院所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度

DIP

清算總額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度

DIP

清算金額 -（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)質(zhì)量保證金-定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)質(zhì)量保證金返還金額）-∑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度DIP醫(yī)?；痤A(yù)結(jié)算費(fèi)用-違規(guī)金額（結(jié)果保留

2

位小數(shù)）。實(shí)際費(fèi)用2超支由醫(yī)院承擔(dān)25DIP病種付費(fèi)的支付體系同一治療方式同一疾病不同治療方式同一疾病醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)同一疾病形成病種目錄庫(kù)基于歷史數(shù)據(jù)的支付發(fā)現(xiàn)病種綜合價(jià)值基于病種價(jià)值的支付建立“診療軌跡”及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響支付的不合理診療行為多維比較（通過疾病診斷、診療項(xiàng)目、診療時(shí)間等維度）縱向比較（通過臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值、病人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值等維度）橫向比較（比較統(tǒng)一疾病同一治療方式在全市的資源消耗情況）基于病種的支付體系26二、DIP下民營(yíng)醫(yī)院付費(fèi)評(píng)價(jià)?

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策文件（一）281月12日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2021-2025年）》對(duì)社會(huì)辦醫(yī)區(qū)域總量和空間不作限制；鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)在發(fā)展稀缺?？?、開辦診所和醫(yī)生辦醫(yī)這三個(gè)方向。著力建設(shè)緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體、積極發(fā)展持續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。3月29日《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置中醫(yī)藥科室。5月20日《關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃的通知》促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)規(guī)范發(fā)展。鼓勵(lì)社會(huì)力量在醫(yī)療資源薄弱區(qū)域和康復(fù)、護(hù)理、精神衛(wèi)生等短缺領(lǐng)域舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。引導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像中心等獨(dú)立設(shè)置機(jī)構(gòu)規(guī)范發(fā)展，鼓勵(lì)有經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開辦診所。增加規(guī)范化健康管理服務(wù)供給，發(fā)展高危人群健康體檢、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢和健康干預(yù)等服務(wù)。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)規(guī)范發(fā)展。?

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策文件（二）2911月4日《國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》支持民營(yíng)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)。11月20日《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理承擔(dān)主體責(zé)任，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量管理整體架構(gòu)。對(duì)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的組織建設(shè)、制度規(guī)范、流程管理等各個(gè)方面提出基本要求，并明確衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督管理職責(zé)。12月14日《擴(kuò)大內(nèi)需戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2022－2035年）》支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)發(fā)展全科醫(yī)療服務(wù)，增加?？漆t(yī)療等細(xì)分服務(wù)領(lǐng)域有效供給。加大對(duì)民間投資支持和引導(dǎo)力度。?

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)從老民營(yíng)醫(yī)院向新開的民營(yíng)醫(yī)院流動(dòng)從待遇差的民營(yíng)醫(yī)院向待遇好的民營(yíng)醫(yī)院流動(dòng)從規(guī)模小的民營(yíng)醫(yī)院向規(guī)模大的民營(yíng)醫(yī)院流動(dòng)從管理不規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)院向管理規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)院流動(dòng)22424家5.7億189.1萬138.91萬6015.71億良好的服務(wù)體系診療費(fèi)用相對(duì)較低就醫(yī)過程簡(jiǎn)單快捷人才匱乏30DIP支付下民營(yíng)醫(yī)院管理策略發(fā)展Data（病案/清單）生存DIP支付方式改革<降本增效>優(yōu)勢(shì)病種、學(xué)科建設(shè)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、精細(xì)化管理<提質(zhì)增效>運(yùn)營(yíng)管理政策導(dǎo)向數(shù)據(jù)質(zhì)量國(guó)考醫(yī)保評(píng)審付費(fèi)方案病種分布成本 質(zhì)量 績(jī)效31建立標(biāo)準(zhǔn)管理機(jī)制一、制度類實(shí)施方案經(jīng)辦規(guī)程管理方法稽查方案考核方法清算方法二、通知類會(huì)議通知檢查通知協(xié)商通知培訓(xùn)通知三、規(guī)則類清單規(guī)范補(bǔ)充協(xié)議清算規(guī)則申報(bào)通知評(píng)議通知清算通知論證通知考核通知32二、“轉(zhuǎn)模式”：模擬測(cè)算期一、“變思想”：政策公布期三、“重過程”：實(shí)際運(yùn)行期DIP下民營(yíng)醫(yī)院面臨的問題數(shù)據(jù)質(zhì)量有問題病種結(jié)構(gòu)不合理激勵(lì)機(jī)制未調(diào)整臨床路徑不合理病種成本不清晰費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)院將面臨的管理問題醫(yī)院需提升的內(nèi)涵建設(shè)能力數(shù)據(jù)質(zhì)控能力醫(yī)保協(xié)商能力成本核算能力績(jī)效分配能力學(xué)科發(fā)展能力33醫(yī)療管理能力DIP支付改革下醫(yī)院管理方向把該拿的錢拿回來，避免捐出去（減少編碼性虧損）病種付費(fèi)下的生存與發(fā)展（減少管理性虧損）編碼填報(bào)精準(zhǔn)、規(guī)避不合理入院及診療，避免醫(yī)保違規(guī)處罰（減少政策性虧損）正確的主要診斷；全面的并發(fā)癥/合并癥正確全面的手術(shù)操作；規(guī)范/全面/準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)全部項(xiàng)目正確理解診療信息準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼接口正確數(shù)據(jù)傳送無誤接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)傳送無誤34DIP付費(fèi)醫(yī)院管理流程方向梳理重點(diǎn)工作研讀文件精神計(jì)劃復(fù)盤提煉修正先進(jìn)地區(qū)考察取經(jīng)校正改革策略：明確方向、積極學(xué)習(xí)、制定計(jì)劃、結(jié)合實(shí)際、邊學(xué)邊干確定本地方案應(yīng)用一領(lǐng)會(huì)二

梳理三學(xué)習(xí)四總結(jié)五修訂35DIP支付改革下準(zhǔn)備工作組建DIP工作小組，制定院內(nèi)工作推進(jìn)表。建立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，其他職能科室為成員的工作推進(jìn)小組，并界定職責(zé)。全院基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。地區(qū)支付方式政策培訓(xùn)，組織院長(zhǎng)、醫(yī)保辦、病案科、臨床等涉及部門人員進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)，統(tǒng)一思想。提高病案質(zhì)量，上傳結(jié)算清單數(shù)據(jù)。該階段要根據(jù)醫(yī)保局端要求，準(zhǔn)備歷史三年的病案信息、院內(nèi)編碼版本，供醫(yī)保局進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)算使用，此時(shí)上傳數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性將直接影響模擬結(jié)算的完整性和準(zhǔn)確性。梳理院內(nèi)數(shù)據(jù)質(zhì)控體系，依托信息系統(tǒng)檢查院內(nèi)病案問題。該階段需要在院內(nèi)構(gòu)建四級(jí)質(zhì)控體系（臨床醫(yī)生-科室DIP專管員-編碼組長(zhǎng)-病案主任），借助大數(shù)據(jù)，預(yù)先自查影響入組結(jié)算的病案質(zhì)量問題。參觀標(biāo)桿醫(yī)院，學(xué)習(xí)管理經(jīng)驗(yàn)。由院長(zhǎng)牽頭參觀對(duì)標(biāo)醫(yī)院，對(duì)其工作節(jié)奏、具體實(shí)施措施做調(diào)研學(xué)習(xí)和復(fù)用。準(zhǔn)備工作組建小組基礎(chǔ)培訓(xùn)結(jié)算清單病案問題交流學(xué)習(xí)36建立DIP組織架構(gòu)體系明確DIP工作專班職責(zé)1.成立按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)院工作專班，“一把手工程”，提高政治站位明確領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制下設(shè)工作小組配備職責(zé)分工院領(lǐng)導(dǎo)全面主抓，定期匯報(bào)、協(xié)調(diào)工作全面協(xié)調(diào)部門工作、資源整合、工作部署、指導(dǎo)監(jiān)督院領(lǐng)導(dǎo)信息組管理組綜合組編碼組經(jīng)辦組數(shù)據(jù)提取接口改造廠商協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)上報(bào)付費(fèi)方案質(zhì)量管理制度落實(shí)宏觀調(diào)控會(huì)議籌備工作例會(huì)資料匯總溝通協(xié)調(diào)病歷上傳編碼培訓(xùn)清單審核日常抽查經(jīng)辦規(guī)程協(xié)議管理審核監(jiān)督監(jiān)管考核培養(yǎng)核心骨干業(yè)務(wù)專員，全面提升DIP改革經(jīng)辦和服務(wù)保障能力明確分工，定期匯總工作動(dòng)態(tài)，全面協(xié)調(diào)工作推進(jìn)和解決問題37專業(yè)團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)建設(shè)03

管理培訓(xùn)管理理念，轉(zhuǎn)變管理思維，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院發(fā)展方向，把握付費(fèi)改革轉(zhuǎn)折點(diǎn)02

編碼員培訓(xùn)關(guān)乎醫(yī)院經(jīng)濟(jì)命脈，提升編碼員編碼能力、了解付費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算清單要求十分關(guān)鍵01

基礎(chǔ)培訓(xùn)培訓(xùn)政策背景、概念理念、每個(gè)部門職責(zé)、重要性等。1.參加主管部門(衛(wèi)健、醫(yī)保)組織的各類培訓(xùn)2.積極加入主管部門組織的專家團(tuán)隊(duì)3.組織外部專家來院培訓(xùn)4.組織院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)5.選派到其他醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)38醫(yī)院定期開展指標(biāo)監(jiān)測(cè)部門宣貫內(nèi)容重點(diǎn)工作醫(yī)保辦不同類型病例的結(jié)算方式熟悉各類型的結(jié)算方式結(jié)算清單上傳流程和時(shí)間要求嚴(yán)格按照時(shí)間進(jìn)行清單上傳點(diǎn)數(shù)、點(diǎn)值、等級(jí)系數(shù)等核心指標(biāo)的制定掌握三要素的核心計(jì)算方法月度預(yù)付、年終結(jié)算規(guī)范、績(jī)效考核方案掌握考核指標(biāo)，建立監(jiān)測(cè)體系病案科病例數(shù)據(jù)上傳流程和時(shí)間要求病例上傳、審核、編碼校驗(yàn)臨床科各類病種的劃分與分布掌握本科室核心病種的分布病例數(shù)據(jù)上傳的時(shí)間和流程規(guī)范了解病例上傳要求和時(shí)限，提升效率信息科病例數(shù)據(jù)上傳流程、系統(tǒng)質(zhì)控按時(shí)上傳、開展質(zhì)控、保證數(shù)據(jù)傳輸醫(yī)務(wù)科新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)流程規(guī)范質(zhì)量把控、學(xué)科建設(shè)、推動(dòng)醫(yī)療發(fā)展39醫(yī)院定期開展數(shù)據(jù)模擬數(shù)據(jù)模擬分析：1）科室總體超支結(jié)余情況：科室收入結(jié)構(gòu)、出院例數(shù)、醫(yī)保結(jié)算情況2）科室病種分析：科室核心病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)異常病例的病案質(zhì)量分析醫(yī)療組、醫(yī)生維度分析關(guān)注新技術(shù)新項(xiàng)目問題重點(diǎn)監(jiān)測(cè)特病單議以及醫(yī)院開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，并積極就該類病案特病單議，積累數(shù)據(jù)，為來年?duì)幦≌虻恼咧С?。特病單議

新技術(shù)

新項(xiàng)目40?

常見編碼問題匯總（一）41原始主診編碼原始主診名稱正確主診編碼正確主診名稱A00.101肺炎J18.901肺炎A00.101乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻C18.701乙狀結(jié)腸惡性腫瘤BNP20胃痞病K29.601糜爛性胃炎原始其他診斷編碼原始其他診斷名稱說明I63.902腦梗死多編或?yàn)殛惻f性腦梗死J98.402肺部感染多編或無診斷依據(jù)K21.001反流性食管炎多編或無診斷依據(jù)原始主診編碼原始主診名稱正確其他診斷編碼正確其他診斷名稱X19.993意外燙傷T24.004小腿燒傷X59.992骨折S32.002腰椎壓縮性骨折錯(cuò)因：多報(bào)其他診斷，診斷無依據(jù)或?yàn)殛惻f病變錯(cuò)因：外因編碼不能做主診錯(cuò)因：未使用標(biāo)準(zhǔn)字典庫(kù)?

常見編碼問題匯總（二）原始主診編碼原始主診名稱正確主診編碼正確主診名稱說明入錯(cuò)組E11.7332型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥E11.361+H28.0*2型糖尿病性白內(nèi)障行白內(nèi)障摘除術(shù)入錯(cuò)組E11.7332型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥E11.371+H36.0*2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變行視網(wǎng)膜光凝術(shù)錯(cuò)因：明確治療時(shí)，一般不使用糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥為主診。原始主診編碼原始主診名稱正確主診編碼正確主診名稱說明影響分組I63.901多發(fā)性腦梗死J98.402肺部感染核心治療抗感染，胸腔閉式引流術(shù)影響分組I63.901多發(fā)性腦梗死R53xx01肢體無力診斷依據(jù)不足影響分組I63.901多發(fā)性腦梗死R42xx04頭暈診斷依據(jù)不足影響分組I63.902腦梗死G45.901短暫性腦缺血發(fā)作診斷依據(jù)不足42錯(cuò)因：腦梗死診斷依據(jù)不足和與核心治療不符，編碼錯(cuò)誤較多?

常見編碼問題匯總（三）43原始主診編碼原始主診名稱正確主診編碼正確主診名稱說明Z90.016后天性顱骨缺損Z42.011開顱術(shù)后骨瓣凹陷整形顱骨鈦板置入術(shù)Z94.812造血干細(xì)胞移植狀態(tài)Z09.002移植術(shù)后的隨診檢查移植術(shù)后檢查Z94.401肝移植狀態(tài)R94.501肝功能異常治療肝功能異常Z98.8111膽道術(shù)后Z43.402去除T型引流管去除引流管Z98.8201輸尿管術(shù)后Z46.602取出輸尿管支架管去除支架Z98.8602骨折術(shù)后Z50.901康復(fù)醫(yī)療物理康復(fù)訓(xùn)練錯(cuò)因：術(shù)后、狀態(tài)做主診?

正確入組的重要性44?

結(jié)算/清算數(shù)據(jù)入組問題DIP數(shù)據(jù)錯(cuò)誤主要原因入錯(cuò)組：由于病案問題導(dǎo)致進(jìn)入綜合病種，導(dǎo)致醫(yī)院核心病種與實(shí)際患者就診情況不符。錯(cuò)誤類型主診斷與主手術(shù)不匹配問題主手術(shù)選擇錯(cuò)誤手術(shù)操作缺少主手術(shù)編碼過于籠統(tǒng)手術(shù)操作合并編碼分離疾病診斷缺少主要診斷選擇錯(cuò)誤及合