頸部疾病帶教

頸部疾病帶教第2頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第1節(jié)

甲狀腺疾病

Thyroiddiseases第3頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖生理概要

甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺第4頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、單純性甲狀腺腫(goiter)病因：碘缺乏生理需要增加青春期、妊娠期合成分泌障礙致甲狀腺腫物質(zhì)臨床表現(xiàn)：通常無(wú)全身癥狀早期彌漫性增大逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個(gè)結(jié)節(jié)或單個(gè)結(jié)節(jié)壓迫癥狀：氣管壓迫移位，氣管軟化食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫---惡變，繼發(fā)性甲亢第9頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)防：碘化食鹽碘油治療原則：非手術(shù)治療適應(yīng)證：青春期和妊辰期甲狀腺種者彌漫性腫大者第11頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療措施：含碘食物甲狀腺片30~60mgbid3~6月。手術(shù)治療：手術(shù)指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大者繼發(fā)性甲亢惡變手術(shù)方法：甲狀腺次全切除或大部分切除術(shù)。第12頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)的外科治療

分類原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀者復(fù)發(fā)者妊娠早、中期患者第13頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌青少年癥狀輕者年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一一般準(zhǔn)備：頸部攝片（氣管有無(wú)受壓及移位）喉鏡檢查

ECG（心電圖）

BMR(基礎(chǔ)代謝率)測(cè)定第14頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物準(zhǔn)備抗甲狀腺藥物，之后碘劑（1~2w）或加心得安碘劑加硫脲嘧啶類，再用碘劑碘劑應(yīng)用：復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液3滴tid逐日加1滴至16滴tid2~3周碘劑加心得安心得安20、40、60mgq6h說(shuō)明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項(xiàng)麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留6~8克（2拇指指腹大?。┎僮鬏p柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。第15頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息

臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因：血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷神經(jīng)損傷急救床邊，清除血腫，或氣管切開(kāi)床邊備切開(kāi)包和手套第16頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開(kāi)暫時(shí)性：3~6月內(nèi)恢復(fù)永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支感覺(jué)支喝水嗆咳外支運(yùn)動(dòng)支音調(diào)降低第17頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。血鈣<2.0mmol/L。癥狀:多在手術(shù)后1～3日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chrostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。第27頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推口服葡萄糖酸鈣2~4克tid加服VitD35萬(wàn)~10萬(wàn)U/日甲狀旁腺移植第28頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說(shuō)腎上腺皮質(zhì)激素說(shuō)臨床表現(xiàn)術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。

第29頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療腎上腺素能阻滯劑。利血平胍乙啶普萘諾爾。碘劑：6～8小時(shí)一次復(fù)方碘溶液3～5毫升，口服，緊急時(shí)可用10％碘化鈉5～10毫升加入500毫升。氫化可地松，每日200～400毫克，分次靜脈滴注。鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量，肌內(nèi)注射。降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37℃左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。如有心衰者可給與洋地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。第30頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)發(fā)未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過(guò)多；其他因素。對(duì)復(fù)發(fā)的甲亢，一般以非手術(shù)治療為主。甲狀腺功能減退由于腺體切除過(guò)多所引起。表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動(dòng)作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療：長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。第31頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無(wú)任何癥狀。診斷：主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考：①甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。②術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無(wú)完整包膜，且周?chē)谞钕俳M織不正常。治療：

甲狀腺部分或大部切除術(shù)第32頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、甲狀腺癌(thyroidcancer)

概述位于惡性腫瘤第14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。男女發(fā)病4:1。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。第33頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理類型乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)80%濾泡狀癌(follicularthyroidcarcinomaFTC)15%未分化癌(anaplasticthyroidcancer)2%髓樣癌(medullarythyroidcarcinomaMTC)4%

前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好，可用碘131放療。臨床表現(xiàn)無(wú)痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬。與周?chē)M織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。第35頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。細(xì)針抽吸活檢FNAB(fineneedleaspirationbiopsy)可以幫助診斷。鑒別診斷：慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎）。第36頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天分化型甲狀腺癌治療甲狀腺手術(shù)：手術(shù)范圍有爭(zhēng)議同側(cè)腺體切除+峽部切除+對(duì)側(cè)次全切除或甲狀腺全切除術(shù)<1cm微小癌行甲狀腺葉次全切除淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術(shù)）不作預(yù)防性頸清第41頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天分化型甲狀腺癌治療甲狀腺次全切除術(shù)第42頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天分化型甲狀腺癌治療

甲狀腺全切除術(shù)第43頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天分化型甲狀腺癌治療甲狀腺全切＋頸淋巴結(jié)清掃術(shù)第44頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院甲狀腺癌手術(shù)方式建議表病理類型分期手術(shù)方式乳頭狀、濾泡狀I(lǐng)，<1cm患葉全切除+對(duì)側(cè)葉次全切乳頭狀、濾泡狀I(lǐng)，>1cm，多中心或放射后近全甲狀腺切除乳頭狀、濾泡狀I(lǐng)I近全甲狀腺切除+改良頸淋巴結(jié)清掃乳頭狀、濾泡狀I(lǐng)II，IV甲狀腺切除及盡可能廣泛切除（無(wú)致殘）髓樣癌I----IV近全甲狀腺切除+改良頸淋巴結(jié)清掃未分化癌I----IV近全甲狀腺切除或盡可能的腫瘤切除第45頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天分化型甲狀腺癌治療同位素治療：131I

包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120~160mg/日或LT4150~200ug/日，劑量控制TSH正常低限以下。第46頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓樣癌治療惡性度高于分化性甲狀腺癌積極采用手術(shù)切除或同時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃未分化癌治療一般不用手術(shù)治療外照射治療化療可選用阿霉素第47頁(yè),共51頁(yè)，2024年2月25日，星期天第48頁(yè),共51頁(yè)，2024年