臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)脫落細(xì)胞檢查

第二十章脫落細(xì)胞檢查

本章考點(diǎn)

1.概述

2.正常脫落細(xì)胞形態(tài)

3.良性病變的上皮細(xì)胞形態(tài)

4.腫瘤脫落細(xì)胞形態(tài)

5.標(biāo)本采集與涂片制作

6.顯微鏡檢查

7.陰道脫落細(xì)胞檢查

8.漿膜腔積液脫落細(xì)胞檢查

9.泌尿系統(tǒng)脫落細(xì)胞檢查

10.痰液脫落細(xì)胞檢查

一、概述

(-)脫落細(xì)胞學(xué)概念

脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)屬于細(xì)胞病理學(xué)的一個(gè)分支，是采集人體各部位的上皮細(xì)胞，經(jīng)染色后

用顯微鏡觀察其形態(tài)，協(xié)助臨床診斷疾病的一門學(xué)科。

(二)脫落細(xì)胞學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)

L優(yōu)點(diǎn)：脫落細(xì)胞學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)有：簡單易行、對設(shè)備要求不高、安全性強(qiáng)；對患者造成的痛苦少，

可反復(fù)取材檢查；診斷迅速，癌細(xì)胞檢出率較高，特別適用于大規(guī)模防癌普查和高危人群的隨訪觀察。

2.不足：有一定的誤診率，這是由于細(xì)胞病理學(xué)檢查的局限性，只能看到少數(shù)細(xì)胞，不能全面觀察病

變組織結(jié)構(gòu)；具體部位難確定；不易對癌細(xì)胞作出明確的分型。

二、正常脫落細(xì)胞形態(tài)

(-)正常脫落上皮細(xì)胞

正常脫落的上皮細(xì)胞主要來源于復(fù)層鱗狀上皮(扁平上皮)和柱狀上皮。

1.鱗狀上皮細(xì)胞：復(fù)層鱗狀上皮，一般有10多層細(xì)胞。被覆于全身皮膚、口腔、喉部、鼻咽的一部分、

食道、陰道的全部以及子宮頸。鱗狀上皮細(xì)胞分為基底層細(xì)胞、中層細(xì)胞和表層細(xì)胞。

(1)基底層細(xì)胞

1)內(nèi)底層細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或卵圓形，直徑12?15um；胞質(zhì)巴氏染色呈深藍(lán)、暗綠和灰藍(lán)色，HE染

色呈暗紅色；胞核圓形或卵圓形，居中，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀；核與胞質(zhì)比(即核的直徑與細(xì)胞質(zhì)幅緣之比，

簡稱核胞質(zhì)比)約1：(0.5-1)o

2)外底層細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑15?30口m；胞質(zhì)較豐富，巴氏染色呈染淺藍(lán)色，HE染暗

紅色；核圓形，居中或偏位，染色質(zhì)疏松細(xì)顆粒狀；核與胞質(zhì)比1：(1?2)。

(2)中層細(xì)胞：位于鱗狀上皮中部。細(xì)胞呈圓形、梭形或多角形，直徑30?40um；胞質(zhì)巴氏染色呈

淺藍(lán)色或淡綠色，HE染色呈淡紅色；胞核較小居中，染色質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀；核與胞質(zhì)比1：(2?3)。

(3)表層細(xì)胞：位于陰道黏膜最表面，細(xì)胞扁平，呈不規(guī)則多邊形，細(xì)胞體積增大，直徑40?60um。

根據(jù)細(xì)胞成熟程度，又分為角化前、不完全角化和完全角化細(xì)胞。

1)角化前細(xì)胞：細(xì)胞核圓而小，直徑6?8um,染色較深，但染色質(zhì)仍均勻細(xì)致呈顆粒狀；胞質(zhì)巴氏

染色呈淺藍(lán)色或淡綠色，HE染色呈淡紅色；核胞質(zhì)比為1：(3?5)。

2)不完全角化細(xì)胞：細(xì)胞核明顯縮小，固縮、深染，直徑為4um；胞質(zhì)透明，巴氏染色呈粉紅色，HE

染色呈淡紅色，邊緣可卷褶；核胞質(zhì)比為1：5。

3）完全角化細(xì)胞：細(xì)胞核消失；胞質(zhì)極薄，有皺褶，巴氏染色呈杏黃或橘黃色，HE染色呈淡紅色，胞

質(zhì)內(nèi)可見細(xì)菌，此種細(xì)胞為衰老死亡的細(xì)胞。

（4）復(fù)層鱗狀上皮從底層到表層細(xì)胞形態(tài)的變化規(guī)律為：

1）細(xì)胞體積由小到大。

2）胞核由大到小，最后消失。

3）核染色質(zhì)由細(xì)致、疏松、均勻到粗糙、緊密、固縮。

4）核胞質(zhì)比由大到小。

5）胞質(zhì)量由少到多，胞質(zhì)染色由暗紅色到淺紅色。

2.柱狀上皮細(xì)胞：柱狀上皮主要被覆于鼻腔、鼻咽、支氣管樹、胃腸、子宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管

等部位。柱狀上皮脫落細(xì)胞主要包括涂片纖毛柱狀細(xì)胞、粘液柱狀細(xì)胞和儲備細(xì)胞。

（1）纖毛柱狀細(xì)胞：細(xì)胞呈錐形，頂端寬平，其表面有密集的纖毛，纖毛巴氏染色呈亮紅色；胞質(zhì)泡

沫狀，巴氏染色染藍(lán)色，HE染淡紅色；核圓形位于細(xì)胞中部，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀。在涂片中的常見排列形式:

1）蜂房狀排列：細(xì)胞成群或呈片，排列緊密，不重疊。

2）柵欄狀：細(xì)胞緊密排列，可有重疊。

（2）粘液柱狀細(xì)胞：細(xì)胞呈圓柱形或卵圓形，有時(shí)呈錐形；胞質(zhì)豐富，含大量粘液呈空泡狀，故著色

淡而透明，有時(shí)含巨大空泡，將核擠到一側(cè)，呈月牙形或戒指形，染色與纖毛柱狀細(xì)胞相同；核呈卵圓形,

核圓形位于細(xì)胞的底部，染色質(zhì)細(xì)致呈網(wǎng)狀，可見小核仁。

（3）儲備細(xì)胞：是有增生能力的幼稚細(xì)胞（未分化）。居假復(fù)層柱狀上皮的基底部，體積小，呈圓形、

卵圓形或多角形，染色質(zhì)呈均勻細(xì)顆粒狀，核邊清楚。常見核仁。胞質(zhì)量少，略嗜堿性。

表1不同鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)比較

不同細(xì)胞胞體直徑胞質(zhì)巴氏染色胞核形態(tài)染色質(zhì)核胞比

基底層

內(nèi)基底圓形或卵圓12?15深藍(lán)、暗藍(lán)和灰藍(lán)圓或卵圓細(xì)顆粒1：0.5?1

外基底圓形或橢圓15?30淺藍(lán)色圓細(xì)顆粒1：1?2

中層圓形、梭形、多角形30?40淺藍(lán)或淡綠核小疏松，呈網(wǎng)狀1：2?3

表層扁平、多邊形40?60

角化前6?8淺藍(lán)或淡綠核小顆粒狀1：3-5

不完全角化4透明，粉紅核更小1：5

完全角化杏黃或橘黃核消失

3.上皮細(xì)胞成團(tuán)脫落時(shí)的形態(tài)特點(diǎn)

（1）成團(tuán)脫落的鱗狀上皮：基底層細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞大小一致，核一致，距離相等，呈嵌鋪磚狀。

（2）成團(tuán)脫落的纖毛柱狀上皮：細(xì)胞常緊密聚合成堆，細(xì)胞間界限不清楚，呈融合體樣，可見細(xì)胞核

互相重疊，形成核團(tuán)。在核團(tuán)的周圍是胞質(zhì)融合形成的“胞漿質(zhì)帶”。整個(gè)細(xì)胞團(tuán)的邊緣有時(shí)可見纖毛。

（3）成團(tuán)脫落的粘液柱狀上皮：細(xì)胞呈蜂窩狀，胞質(zhì)內(nèi)含大量粘液，細(xì)胞體積較大。

（-）脫落上皮細(xì)胞的退化變性

細(xì)胞脫落后，因營養(yǎng)不良就會發(fā)生變性直至壞死稱退化變性，簡稱退變。脫落細(xì)胞退變可分為腫脹性

退變和固縮性退變兩類：

1.腫脹性退變：腫脹性退變表現(xiàn)為胞體腫脹，約增大2?3倍，細(xì)胞邊界不清楚；胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)液化空泡,

有時(shí)可將細(xì)胞核擠壓至一邊；細(xì)胞核表現(xiàn)為腫脹變大，染色質(zhì)顆粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞質(zhì)完全溶

解消失，剩下腫脹的淡藍(lán)色裸核，直至逐漸核溶解消失。

2.固縮性退變：固縮性退變表現(xiàn)整個(gè)細(xì)胞變小而皺縮變形；胞質(zhì)染成深紅色；細(xì)胞核染色質(zhì)致密著深

藍(lán)色，最后細(xì)胞核破裂為碎片或溶解成淡染的核陰影，稱影細(xì)胞。

表層鱗狀上皮常表現(xiàn)為固縮性退變；中、底層細(xì)胞常表現(xiàn)為腫脹性退變。柱狀上皮細(xì)胞較鱗狀上皮細(xì)

胞更易發(fā)生退變，多見于腫脹性退變。

三、良性病變的上皮細(xì)胞形態(tài)

(-)上皮細(xì)胞的增生、再生和化生

1.增生：指細(xì)胞分裂增殖能力加強(qiáng)，數(shù)目增多，常伴有細(xì)胞體積增大。多由慢性炎癥或其他理化因素

刺激所致。增生的細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)是：

(1)胞核增大，可見核仁。

(2)胞質(zhì)量相對較少，嗜堿性，核胞質(zhì)比略大。

(3)少數(shù)染色質(zhì)形成小結(jié)，但仍呈細(xì)顆粒狀。

(4)核分裂活躍，可出現(xiàn)雙核或多核。

2.再生：當(dāng)組織損傷后，由鄰近組織的同類細(xì)胞增殖補(bǔ)充的過程叫再生。細(xì)胞形態(tài)與增生的細(xì)胞相似,

常伴有數(shù)量不等的白細(xì)胞。

3.化生：一種成熟的組織在某些因素的作用下，被另一類型的成熟組織所替代的過程稱為化生。如子

宮頸柱狀上皮細(xì)胞在慢性炎癥時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮細(xì)胞，這種過程叫鱗狀上皮化生，簡稱鱗化。若鱗化的細(xì)

胞核增大，形態(tài)、大小異常，染色質(zhì)增粗、深染，表明在化生的同時(shí)發(fā)生了核異質(zhì)，稱為異型化生或不典

型化生。

(二)上皮細(xì)胞的炎癥變性

按病程可將炎癥分為急性、亞急性和慢性三種類型，其細(xì)胞學(xué)特征分述如下：

1.急性炎癥：以變性(腫脹性退變)、壞死為主。伴有大量的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。

2.亞急性炎癥：除有變性、壞死外，還有增生的上皮細(xì)胞和各種白細(xì)胞。

3.慢性炎癥：以增生、再生和化生病理性改變?yōu)橹?，可見較多成團(tuán)的增生上皮細(xì)胞，炎癥細(xì)胞以淋巴

細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。

4.炎癥時(shí)上皮細(xì)胞的改變：主要是核的改變：

(1)核增大較明顯，核胞質(zhì)比稍增大。

(2)核固縮、深染，核胞質(zhì)比不大。

(3)核形輕度畸形。

5.炎癥時(shí)背景：較臟，即有大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞，有時(shí)可見小組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞，也可見到粘液

及退化壞死的細(xì)胞碎屑。

(三)核異質(zhì)

核異質(zhì)是指上皮細(xì)胞的核異常。主要表現(xiàn)為核增大、形態(tài)異常、染色質(zhì)增多、分布不均、核膜增厚、

卜小”核異質(zhì)細(xì)胞是介于良性和惡性之間的過渡型細(xì)胞，根據(jù)核異質(zhì)細(xì)胞形態(tài)改變程

度，可分為輕度核異質(zhì)和重度核異質(zhì)。

1.輕度核異質(zhì)：多由慢性炎癥細(xì)胞刺激而引起，又稱炎癥核異質(zhì)。細(xì)胞核輕度增大，較正常細(xì)胞大0.5

倍左右，并有輕度至中度畸形，染色質(zhì)輕度增多，染色稍加深，核胞質(zhì)比尚在正常范圍內(nèi)。多見于鱗狀上

皮中、表層細(xì)胞。

2.重度核異質(zhì)：因部分可發(fā)展為癌，故又稱癌前核異質(zhì)。細(xì)胞核體積比正常大1?2倍，染色質(zhì)增多，

呈粗網(wǎng)狀，分布不均，偶見染色質(zhì)結(jié)節(jié)，核邊增厚，核有中度以上畸形，核胞質(zhì)比輕度增大。應(yīng)結(jié)合臨床

進(jìn)行動態(tài)觀察。

(四)異常角化

異常角化是指鱗狀上皮細(xì)胞胞質(zhì)的成熟程度超過胞核的成熟程度，又稱不成熟角化或角化不良。巴氏

染色表現(xiàn)為上皮細(xì)胞核尚幼稚，而胞質(zhì)已出現(xiàn)角蛋白，并染成紅色或橘黃色。若出現(xiàn)在中、底層細(xì)胞稱為

早熟角化；若出現(xiàn)在表層角化前細(xì)胞，則稱為假角化。有人認(rèn)為可能是一種癌前表現(xiàn)，應(yīng)給予重視，定期

復(fù)查.

四、腫瘤脫落細(xì)胞形態(tài)

惡性腫瘤與正常細(xì)胞相比，具有超正常的增生能力并具有侵潤性和轉(zhuǎn)移性。一般來說，確,

要是根據(jù)細(xì)胞核的改變。根據(jù)癌的細(xì)胞學(xué)類型可將癌分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和未分化癌。

(-)惡性腫瘤細(xì)胞的主要形態(tài)特征

1.細(xì)胞核的改變

(1)核增大：胞核顯著增大，為同類正常細(xì)胞1?4倍，有時(shí)可達(dá)10倍以上。

(2)核畸形：各種畸形，如結(jié)節(jié)狀、分葉狀、長形、三角形、不規(guī)則形，可有凹陷、折疊。某些腺癌

細(xì)胞畸形不明顯。

(3)核深染：由于癌細(xì)胞DNA大量增加，染色質(zhì)明顯增多、增粗，染色加深，呈藍(lán)紫色似墨滴狀。腺

癌深染程度不及鱗癌明顯。

(4)核胞質(zhì)比失調(diào)：由于胞核顯著增大，引起核胞質(zhì)比增大。癌細(xì)胞分化越差，核胞質(zhì)比失調(diào)越明顯。

2.細(xì)胞質(zhì)的改變

(1)胞質(zhì)量異常：胞質(zhì)相對減少，分化程度越低，胞質(zhì)量越少。

(2)染色加深：由于胞質(zhì)內(nèi)含蛋白質(zhì)較多，HE染色呈紅色，且著色不均。

(3)細(xì)胞形態(tài)畸形：癌細(xì)胞呈不同程度的畸形變化，如纖維形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他異型。細(xì)胞分

化程度越高，畸形越明顯。

(4)空泡變異：腺癌細(xì)胞較為突出，?？扇跒橐粋€(gè)大空泡，將核擠向一側(cè)，形成戒指樣細(xì)胞。

(5)吞噬異物：癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)常見吞噬的異物。如血細(xì)胞、細(xì)胞碎片等。偶見胞質(zhì)內(nèi)封入另一個(gè)癌細(xì)

胞，稱為封入細(xì)胞或鳥眼細(xì)胞。

3.癌細(xì)胞團(tuán)：涂片中除可見單個(gè)散在癌細(xì)胞，還可見成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞團(tuán)中，細(xì)胞大小、形

態(tài)不等，失去極性，排列紊亂，癌細(xì)胞繁殖快，互相擠壓，呈堆疊狀或鑲嵌狀。

(~)惡性腫瘤細(xì)胞涂片中背景成分

涂片中常見較多紅細(xì)胞和壞死組織，如有繼發(fā)感染，還可見數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞。

(三)癌細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞的鑒別見表1-20-1。

表1-20-1癌細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞的鑒別

癌細(xì)胞核異質(zhì)細(xì)胞

核增大顯著增大(1?5倍)輕度增大(1倍左右)

核畸形顯著輕度至中度

染色質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯增多、增粗，深染輕度增多，輕度加深

核胞質(zhì)比顯著增大無明顯變化

(四)常見癌細(xì)胞類型形態(tài)特征

1.鱗癌：由鱗狀上皮細(xì)胞癌變稱為鱗狀上皮細(xì)胞癌簡稱鱗癌。根據(jù)細(xì)胞分化程度，可分為高分化鱗癌

和低分化鱗癌。

(1)高分化鱗癌：癌細(xì)胞分化程度較高，以表層細(xì)胞為主。癌細(xì)胞的多形性和癌珠是高分化鱗癌的標(biāo)

士o

(2)低分化鱗癌：癌細(xì)胞分化程度較低，以中、底層細(xì)胞為主。

2.腺癌：由柱狀上皮細(xì)胞惡變而來的癌稱為腺癌，根據(jù)分化程度分為高分化腺癌和低分化腺癌。

(1)高分化腺癌：胞體較大，可單個(gè)脫落也可成排成團(tuán)脫落，胞質(zhì)豐富，含有空泡，有時(shí)大空泡將核

擠于一側(cè)，形成印戒樣癌細(xì)胞。

(2)低分化腺癌：胞體較小，多成團(tuán)互相重疊，極性紊亂，易融合成團(tuán)呈花邊樣或桑甚樣。

3.未分化癌：從形態(tài)上難以確定其組織來源，分化程度最低，惡性程度最高的癌，稱未分化癌。細(xì)胞

較小，胞漿量很少。根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)分為大細(xì)胞未分化癌和小細(xì)胞未分化癌。

脫落細(xì)胞學(xué)主要是研究惡性腫瘤細(xì)胞的異型性，為此作出正確診斷。但任何一種異型性表現(xiàn)都不能作

為絕對指征，須綜合判斷，并以涂片中背景細(xì)胞作對照，慎重得出結(jié)果。

五、標(biāo)本采集與涂片制作

(-)標(biāo)本采集主要方法

1.直視采集法：在肉眼觀察下直接采集，如陰道、宮頸、口腔、鼻咽部等部位，采用刮取、吸取或刷

取等方式采集標(biāo)本，對食管、胃、腸道、氣管、支氣管可借助于內(nèi)鏡在病灶處直接刷取標(biāo)本。

2.直接留取：液體標(biāo)本的采集如尿液、痰液、乳頭溢液等。

3.針穿抽吸法：漿膜腔積液可用穿刺吸取標(biāo)本；淺表及深部組織器官，如淋巴結(jié)、乳腺、甲狀腺、肝

等則用細(xì)針穿刺吸取。

4.灌洗法：向空腔器官或腹腔、盆腔(剖腹探查時(shí))灌注一定量生理鹽水沖洗，使其細(xì)胞成分脫落于

液體中，收集灌洗液離心制片，作細(xì)胞學(xué)檢查。

5.摩擦法：用摩擦工具在病變處摩擦，取擦取物直接涂片。常用的摩擦工具有線網(wǎng)套、氣囊、海綿球

摩擦器等?？蓪Ρ茄什俊⑹彻芎臀傅忍幉≡钊〔耐科?。

(二)常用的涂片制作方法

L推片法：適用于較稀薄的液體標(biāo)本，如尿液、漿膜腔積液。通常將標(biāo)本低速離心或自然沉淀后，取

沉淀物推片。方法同血液制片。

2.涂抹法：適用于較粘稠的標(biāo)本，如食管和宮頸粘液及痰液。用竹簽將標(biāo)本順向涂抹，不宜重復(fù)。

3.薄層細(xì)胞檢測法(TCT)或液基細(xì)胞學(xué)檢查(LCT)：是用特制的刷子將所取到的脫落細(xì)胞樣本收集

到細(xì)胞保存液中，通過ThinPrep2000系統(tǒng)程序化處理制成薄層涂片?優(yōu)點(diǎn)是：①幾乎保留了取材器上所得

到的全部標(biāo)本。②避免了細(xì)胞過度干燥造成的假象。③薄片中的不正常細(xì)胞容易被觀察，易于鑒別。

(三)固定

1.目的：主要是保持細(xì)胞的自然形態(tài)，防止細(xì)胞自溶和細(xì)菌所致的腐??；固定能沉淀和凝固細(xì)胞內(nèi)的

蛋白質(zhì)，并能破壞細(xì)胞內(nèi)的溶酶體，從而細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰并易于著色，所以固定愈快，細(xì)胞愈新鮮，染色效

果愈好。

2.常用固定液

(1)乙豳乙醇固定液：此液滲透性強(qiáng)，固定效果好。適用HE染色和巴氏染色。

(2)95%乙醇固定液：適用于大規(guī)模防癌普查。制備簡單，但滲透能力較差。

3.固定方法

(1)帶濕固定：即涂片尚未干燥即行固定。適用于痰液、宮頸刮片及食管刷片等較粘稠的標(biāo)本。

(2)干燥固定：即涂片自然干燥后，再行固定。適用于較稀薄的標(biāo)本，如尿液、漿膜腔積液等。

4.固定時(shí)間：一般為15?30min。含粘液較多的標(biāo)本如痰液、宮頸刷片等，固定的時(shí)間要適當(dāng)延長；不

含粘液的標(biāo)本，如尿液、胸腹水等，固定時(shí)間可酌情縮短。

(四)常用染色方法

染色是利用細(xì)胞中各種結(jié)構(gòu)的生化組成不同，對染料的親和力不同，而顯示不同的顏色，使細(xì)胞的形

態(tài)和結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)。常用的染色有HE、巴氏及瑞-姬氏染色，其特點(diǎn)如下。

LHE染色：此法染色效果也好，只是胞質(zhì)色彩不豐富，不能用了觀察陰道涂片對雌激素水平測定。優(yōu)

點(diǎn)是操作簡易，試劑易配制。

2.巴氏染色：此法染色特點(diǎn)是細(xì)胞具有多色性，色彩豐富鮮艷，胞內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，染色效果好，是細(xì)胞

病理學(xué)檢查常用的方法，尤其是觀察女性雌激素水平對陰道上皮細(xì)胞的影響。此法的缺點(diǎn)是操作程序復(fù)雜。

3.瑞-吉氏染色：此法適用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。

六、顯微鏡檢查

(-)涂片觀察方法

主要在低倍鏡下觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常細(xì)胞時(shí)，再換用高倍鏡辨認(rèn)，必要時(shí)用油鏡觀察。

(-)報(bào)告方式

1.直接法：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)，對有特異性細(xì)胞學(xué)特征的、較容易確診的疾病可直接作出診斷，如脂肪瘤

等。

2.分級法：是常用的報(bào)告方式，能客觀地反映細(xì)胞學(xué)的變化。目前有三級、四級和五級三種分類方法。

(1)三級分類法

I級：陰性。涂片中均為正常細(xì)胞或一般炎癥變性細(xì)胞。

n級：可疑。涂片發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞。

m級：陽性。涂片中找到典型的癌細(xì)胞。可根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)，進(jìn)一步分類。

(2)四級分類法

I級：陰性。

n級：核異質(zhì)。涂片中發(fā)現(xiàn)少量輕度核異質(zhì)細(xì)胞，多由炎癥變性所致。

ni級：可疑。涂片中有重度核異質(zhì)細(xì)胞，其形態(tài)基本符合癌細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)。但由于數(shù)量過少，或形態(tài)不典

型，不能排除癌前病變的可能性。

IV級：陽性。涂片中可見典型的癌細(xì)胞。

(3)五級分類法(Papanicolaou分級)：

I級：涂片中均為正常細(xì)胞和一般炎癥變性細(xì)胞。

U級：有少量輕度核異質(zhì)細(xì)胞，但無惡性跡象。

【0級：有較多重度核異質(zhì)細(xì)胞，但不能肯定為惡性。

IV級：有大量重度核異質(zhì)細(xì)胞，強(qiáng)烈提示為惡性腫瘤，但仍缺乏特異性癌細(xì)胞。

V級：可見典型癌細(xì)胞，并能根據(jù)細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，作出初步分類。

(三)質(zhì)量控制

1.標(biāo)本采集：只有合格的涂片，診斷才是可靠的。各類標(biāo)本中應(yīng)出現(xiàn)有效細(xì)胞成分才能稱為滿意的標(biāo)

本。

2.制片：取材滿意，好的涂片應(yīng)厚薄適當(dāng)、分布均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)須清晰。標(biāo)本制好后應(yīng)立即固定，蘇

木素染液每天須進(jìn)行過濾。

3.閱片復(fù)查：仔細(xì)認(rèn)真閱片，疑難片子要請示有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員，對涂片進(jìn)行復(fù)查或會診是細(xì)胞診斷

質(zhì)量管理體系一個(gè)重要措施。

4.定期隨訪：加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，對細(xì)胞學(xué)診斷陽性或出現(xiàn)異常細(xì)胞病例，要進(jìn)行定期隨訪，以達(dá)到

早期診斷、及時(shí)治療的目的。

七、陰道脫落細(xì)胞檢查

陰道脫落細(xì)胞多數(shù)為宮頸及陰道上皮，較少見子宮內(nèi)膜細(xì)胞。陰道細(xì)胞學(xué)檢查在脫落細(xì)胞中應(yīng)用最為

廣泛。

(-)正常脫落上皮細(xì)胞

1.鱗狀上皮細(xì)胞:小『卓七―"「。在其脫落細(xì)胞中可見底層、中

層、表層3層細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)與正常脫落的鱗狀上皮細(xì)胞基本相同。陰道上皮細(xì)胞形態(tài)變化與卵巢激素關(guān)

系密切相關(guān)。

(1)底層細(xì)胞：分為內(nèi)底層和外底層細(xì)胞。陰道涂片一般不見內(nèi)底層細(xì)胞，僅在哺乳期、閉經(jīng)后，陰

道高度萎縮或糜爛、創(chuàng)傷時(shí)才見。

外底層細(xì)胞根據(jù)來源不同，分為3型：①宮頸型外底層細(xì)胞；②產(chǎn)后型外底層細(xì)胞；③萎縮型外底層

細(xì)胞。

(2)中層細(xì)胞：分為非孕期中層細(xì)胞和妊娠期中層細(xì)胞。

(3)表層細(xì)胞：月經(jīng)周期中陰道上皮變化，主要表現(xiàn)在表層角化前和角化細(xì)胞所占比率上的變化。此

層最能反映雌激素水平。

2.柱狀上皮細(xì)胞來自子自頸內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜。

(1)子宮頸內(nèi)膜細(xì)胞：根據(jù)其形態(tài)，分為：

1)分泌型柱狀細(xì)胞：又稱粘液細(xì)胞。常見于排卵期分泌旺盛時(shí)的涂片。

2)纖毛柱狀細(xì)胞：較少見，在絕經(jīng)后較多見。

(2)子宮內(nèi)膜細(xì)胞：可出現(xiàn)于月經(jīng)周期的開始直到周期的第10?12天。一般而言，除使用子宮內(nèi)避

孕器具外，如在月經(jīng)周期第12天后出現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為宮內(nèi)膜有病變。根據(jù)其雌激素水平可分為周期型和萎縮型。

輸卵管上皮細(xì)胞一般不易脫落，即使脫落也與子宮內(nèi)膜細(xì)胞相混而不易辨認(rèn)。

(二)正常脫落非上皮細(xì)胞

可見少許中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、陰道桿菌、粘液(呈藍(lán)染絲狀)、纖維素(呈紅染網(wǎng)狀)、精子(有

精子的涂片不宜作陰道細(xì)胞學(xué)檢查)。

(三)陰道上皮與卵巢功能關(guān)系

陰道上皮受卵巢內(nèi)分泌直接影響，其成熟程度與體內(nèi)雌激素水平呈正相關(guān)，雌激素水平高時(shí)，涂片內(nèi)

有大量角化細(xì)胞，核深染致密；雌激素水平低時(shí)，涂片內(nèi)出現(xiàn)底層細(xì)胞，故根據(jù)涂片內(nèi)上皮細(xì)胞的變化可

以評價(jià)卵巢功能。利用陰道細(xì)胞學(xué)檢查來反應(yīng)體內(nèi)雌激素水平。分為雌激素水平低落和雌激素水平影響兩

大類.

1.雌激素低落：分為極度、高度、中度及輕度低落4級，涂片主要是底部及中層細(xì)胞多，多見于老年

婦女和卵巢切除者。

2.雌激素影響：分為輕度、中度、高度及極度影響4級，以角化細(xì)胞為主，隨著角化程度的增加，角

化細(xì)胞從20%可增加到90%以上。見于行經(jīng)后至排卵前、接受雌激素治療及卵巢顆粒細(xì)胞癌，子宮內(nèi)膜囊狀

增生，子宮肌瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤等。

(四)女性一生中各階段陰道脫落細(xì)胞表現(xiàn)

1.青春期：女性在13?17歲，卵泡的發(fā)育逐漸趨于成熟而致正常生理變化。青春期內(nèi)分泌系統(tǒng)尚未穩(wěn)

定，故陰道涂片上皮細(xì)胞無明顯周期性改變。

2.性成熟期：青春期后，卵巢發(fā)育成熟，陰道上皮隨卵巢激素水平改變發(fā)生周期性變化。

(1)行經(jīng)期：一般3?5天，雌激素輕度影響，角化前細(xì)胞增多。

(2)行經(jīng)后期：周期第5?11天。雌激素水平輕度到中度影響，以角化前細(xì)胞為主，角化細(xì)胞逐漸增

多。

(3)排卵前期：周期第11?13天角化細(xì)胞占30%?50%。背景較清晰。

(4)排卵期：周期第14?16天，雌激素高度影響，角化細(xì)胞占50%?70%,胞質(zhì)鮮艷多彩，涂片背景

清晰。

(5)排卵后期：周期第16?24天，受黃體影響，孕激素增多，角化細(xì)胞減少，主要以中層細(xì)胞為主。

細(xì)胞聚集成堆，邊緣卷折。

(6)月經(jīng)前期：周期第25?28天，黃體萎縮，雌激素和孕激素都陡然下降，角化細(xì)胞難見，涂片中

上皮細(xì)胞破碎，聚集成堆，邊緣不清，易見裸核和碎屑。白細(xì)胞和雜菌大量出現(xiàn)，陰道桿菌裂解、粘液粘

稠。

(五)陰道炎癥細(xì)胞學(xué)改變

1.炎癥時(shí)陰道涂片一般改變

(1)背景：有大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞，有時(shí)可見小(少劑胞或。核I上細(xì),也可見到粘液及退化壞死的

細(xì)胞碎屑。巴氏染色：

1)小組織細(xì)胞：圓形或橢圓形，細(xì)胞常常成群散在排列，少數(shù)單個(gè)出現(xiàn)；胞質(zhì)藍(lán)灰色呈泡沫狀；核常

偏位，典型的核呈腎形，也可呈圓形或卵圓形。

2)多核巨噬細(xì)胞：胞體巨大，呈不規(guī)則圓形；胞質(zhì)豐富，染淡藍(lán)色，含空泡；核常達(dá)數(shù)個(gè)至幾十個(gè)，

大小形態(tài)基本一致。

(2)上皮細(xì)胞

1)上皮細(xì)胞變性：涂片見核淡染或呈云霧狀或出現(xiàn)核固縮或碎裂。

2)上皮細(xì)胞增生、化生：上皮細(xì)胞增大，形態(tài)輕度不規(guī)則；胞質(zhì)致密，可有空泡、核周暈、異染或多

彩性，甚至胞質(zhì)可消失出現(xiàn)裸核；胞核輕度增大，雙核、多核；涂片中外底層細(xì)胞增多，也可出現(xiàn)內(nèi)底層

細(xì)胞、修復(fù)、儲備細(xì)胞。

2.特殊病原體感染陰道涂片改變：除有炎癥時(shí)陰道涂片一般改變外，常見的滴蟲、霉菌及嗜血桿菌感

染。巴氏染色特征：

(1)滴蟲：形態(tài)多樣，常為梨形，也可為圓形、橢圓形、不規(guī)則形。胞質(zhì)染藍(lán)灰色，核模糊常偏位。

(2)霉菌：常見的類型是白色念珠菌。以菌絲及抱子形式存在。菌絲呈長線狀分節(jié)。

(3)嗜血桿菌：是一種染淡藍(lán)色或紫紅色球桿菌。此菌常均勻地粘附在表層上皮細(xì)胞，細(xì)胞邊緣呈鋸

齒狀或模糊不清，稱為線索細(xì)胞。

線索細(xì)胞(cluecell)：為陰道鱗狀上皮細(xì)胞表面粘附大量加德納菌、嗜血桿菌或其他細(xì)菌后形成邊

緣呈鋸齒狀，模糊不清的細(xì)胞。

3.萎縮性炎癥改變：以嗜堿性外底層細(xì)胞多見；核可出現(xiàn)增大、固縮、碎裂及溶解；合并炎癥時(shí)，背

景中伴有大量白細(xì)胞、組織細(xì)胞及粘液和雜菌。

(六)宮頸癌及癌前病變

自WHO分類法應(yīng)用后，核異質(zhì)被不典型增生取代，近年來又逐漸被宮頸上皮內(nèi)瘤樣變?nèi)〈?。宮頸上皮

內(nèi)瘤樣變主要出現(xiàn)在癌前病變，還可出現(xiàn)在一些良性病變，如慢性宮頸炎等。

1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣變

(1)低度鱗狀上皮內(nèi)病變，涂片有下列表現(xiàn)：①細(xì)胞單個(gè)散在或片狀排列，細(xì)胞邊界清楚可見；②以

中表層細(xì)胞為主，胞質(zhì)嗜酸性：③核增大：④核中度畸形，雙核或多核常見；⑤核深染，染色質(zhì)均勻；⑥

核膜清晰可見或模糊不清；⑦核仁少見或不明顯。

(2)高度鱗狀上皮內(nèi)病變，涂片有下列表現(xiàn)：①細(xì)胞常單個(gè)散在或成片排列；②以底層細(xì)胞為主，大

多胞質(zhì)嗜堿性，偶見嗜酸性；③核增大明顯，核漿比明顯增大；④核中度以上畸形；⑤核深染明顯，染色

質(zhì)細(xì)顆粒狀或塊狀；⑥核見有不規(guī)則核輪廓；⑦核仁常常不明顯。

2.宮頸鱗狀上皮癌

(1)低分化鱗癌特點(diǎn)(最常見)：①癌細(xì)胞多成群出現(xiàn)；②癌細(xì)胞圓形或卵圓形，相當(dāng)于外底層或中

層細(xì)胞，分化越差，細(xì)胞越小，胞質(zhì)越少，核著色越深；③胞核呈不規(guī)則圓形或卵圓形，畸形明顯。核胞

質(zhì)比明顯增大。

(2)高分化鱗癌特點(diǎn)：①癌細(xì)胞多散在分布；②癌細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富，多數(shù)有角化；③胞核顯

著增大，畸形、深染明顯；④癌細(xì)胞形態(tài)多異，可出現(xiàn)纖維形、蝌蚪形、蜘蛛形，有時(shí)可見癌珠。

3.子宮頸內(nèi)膜腺癌特點(diǎn)(少見)

(1)胞體中等大小，大小不一，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形。

(2)胞質(zhì)豐富，胞質(zhì)內(nèi)含有粘液空泡，可見印戒樣癌細(xì)胞。

(3)胞核呈圓形、卵圓形或不規(guī)則圓形，有輕度至中度畸形，常見巨大核仁。

(4)癌細(xì)胞分散也可成團(tuán)脫落，成團(tuán)的癌細(xì)胞極性紊亂，在細(xì)胞團(tuán)周邊部的癌細(xì)胞呈柵欄狀排列。

(七)陰道細(xì)胞學(xué)的診斷結(jié)果報(bào)告方式

1.五級分類法(1978年)：即改良巴氏五級分類法。

2.TBS(TheBethesdaSystem)報(bào)告系統(tǒng)：是目前一種較新的報(bào)告方式。1988年在美國由50位病理學(xué)

家提出的宮頸/陰道細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告方式，并提出兩個(gè)癌前病變的術(shù)語，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)

和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL),目的是進(jìn)一步促進(jìn)宮頸/陰道細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告系統(tǒng)的統(tǒng)一，達(dá)到細(xì)

胞病理與臨床有效交流。TBS是一種描述性診斷，包括4個(gè)部分：

(1)對涂片的滿意程度評判。

(2)良性細(xì)胞改變：①感染；②反應(yīng)性改變。

(3)上皮細(xì)胞的異常：包括鱗狀上皮細(xì)胞和腺上皮細(xì)胞不正常。

(4)雌激素水平的評估。

(A)陰道細(xì)胞學(xué)診斷質(zhì)量控制

對細(xì)胞學(xué)檢查有干擾的情況主要有：生理性、炎癥性均可能引起類似癌前或癌腫形態(tài)改變，造成假陽

性?？诜茉兴幷?，子宮頸內(nèi)膜腺體可呈似腺癌細(xì)胞的變化。放射性治療可引起細(xì)胞形態(tài)改變，全身化學(xué)

治療?？芍录?xì)胞發(fā)育異常。

八、漿膜腔積液脫落細(xì)胞檢查

漿膜腔包括胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔，間皮細(xì)胞被覆于漿膜表面，為單層扁平上皮。臟層漿膜和壁

層漿膜之間有狹窄的漿膜腔。內(nèi)有少量稀薄液體，起著潤滑作用?在炎癥刺激、腫瘤轉(zhuǎn)移或循環(huán)障礙等情

況下，可形成胸水、腹水和心包積液等，并可穿刺抽取積液經(jīng)離心。

(-)良性病變脫落細(xì)胞

1.積液內(nèi)間皮細(xì)胞形態(tài)

(1)脫落間皮細(xì)胞一般形態(tài)：呈圓形或卵圓形，直徑約10?20um；胞質(zhì)弱嗜堿性或嗜酸性；核增大,

呈圓形或卵圓形，居中，染色質(zhì)纖細(xì)，分布均勻；細(xì)胞間可見空隙。

(2)退化變性的間皮細(xì)胞形態(tài)：脫落于積液中不久，間皮細(xì)胞即開始退化變性(注意：積液抽出后若

未及時(shí)固定制片，細(xì)胞亦發(fā)生退變)。間皮細(xì)胞常發(fā)生腫脹退變，易與癌細(xì)胞混淆。

(3)異形間皮細(xì)胞形態(tài)：又稱反應(yīng)性不典型間皮細(xì)胞。漿膜表面的間皮細(xì)胞在長期慢性炎癥。

(4)異形細(xì)胞與癌細(xì)胞的鑒別點(diǎn)：異形間皮細(xì)胞胞質(zhì)染色正常，核質(zhì)比仍屬正常范圍；核染色質(zhì)增加，

仍為細(xì)顆粒狀，分布均勻，核只有輕度畸形。

2.非上皮細(xì)胞成分

(1)淋巴細(xì)胞：積液中最常見。以小淋巴細(xì)胞為主，因淋巴細(xì)胞核染色清晰，大小較一致，故常作為

同一涂片中測量其他細(xì)胞大小的“標(biāo)尺”。

(2)中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞：為炎癥和惡性腫瘤時(shí)常見的細(xì)胞成分。

(3)嗜酸性粒細(xì)胞：出現(xiàn)與變態(tài)反應(yīng)性疾病和寄生蟲感染有關(guān)。

(4)漿細(xì)胞：在慢性炎癥和腫瘤時(shí)涂片可見。

(5)紅細(xì)胞：涂片出現(xiàn)表示局部有出血或滲血。見于結(jié)核、惡性腫瘤或穿刺抽液時(shí)損傷血管。

3.炎癥和其他病癥時(shí)脫落細(xì)胞檢查

(1)急性炎癥

1)急性化膿性炎癥：涂片內(nèi)可見大量中性粒細(xì)胞，且有高度退變及許多壞死碎屑。有少數(shù)退變間皮細(xì)

胞，淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。

2)急性非化膿性炎癥：涂片內(nèi)有較多中性粒細(xì)胞、吞噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；間皮細(xì)胞增生活躍，有時(shí)可

見多核間皮細(xì)胞及有絲分裂象。見于流感、肺炎或肺梗死等疾病所致胸腔積液，積液量少。

(2)慢性炎癥

1)結(jié)核病：形成積液為血性、漿液性或乳糜樣。涂片內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞；間皮細(xì)胞增生，輕度異型，

且成團(tuán)脫落；有時(shí)見朗格漢斯巨細(xì)胞或成片干酪樣壞死，但很難找到類上皮細(xì)胞。

2)非特異性慢性炎癥：涂片內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞和成團(tuán)脫落增生活躍的間皮細(xì)胞，且有中性粒細(xì)胞、

漿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞。亦可出現(xiàn)輕度異形間皮細(xì)胞。

(3)肝硬化：一般漏出液，涂片內(nèi)細(xì)胞成分少?？梢娚倭块g皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。伴有肝細(xì)

胞壞死和活動性肝硬化患者，涂片內(nèi)可見異形間皮細(xì)胞及較多的巨噬細(xì)胞。

(4)尿毒癥：可以引起漿膜纖維素性炎癥。涂片內(nèi)間皮細(xì)胞增生，常成團(tuán)出現(xiàn)，可見單核或多核異形

間皮細(xì)胞?；颊哂忻黠@尿毒癥臨床表現(xiàn)。

(二)惡性病變脫落細(xì)胞

1.積液內(nèi)各類型癌細(xì)胞形態(tài)特征

(1)腺癌：占積液中轉(zhuǎn)移癌的80%以上。腺癌細(xì)胞形態(tài)多樣。按細(xì)胞大小可分為大、中、小3種類型。

大小相差最多數(shù)十倍。按排列形式分為單個(gè)散在為主和成團(tuán)細(xì)胞為主兩型。單個(gè)散在癌細(xì)胞核偏位，呈圓

形或橢圓形，核邊不規(guī)則，染色深，核仁明顯增大或多核仁，胞質(zhì)中常含有空泡，常見異常分裂象。成團(tuán)

的癌細(xì)胞，有些細(xì)胞排列緊密，擁擠重疊；有些細(xì)胞排列疏松。胞質(zhì)中見大小不等空泡。腺癌細(xì)胞排列形

式多變，形成各種圖案，如腺腔樣、梅花狀、乳頭狀、桑意狀、菊團(tuán)狀等。

(2)鱗狀細(xì)胞癌：積液中少見，僅占2%?3%。分3種形態(tài)。第1種形態(tài)：為高分化鱗癌，細(xì)胞奇形怪

狀，胞質(zhì)有角化傾向，此類所占比例最少；第2種形態(tài)：癌細(xì)胞單個(gè)散在，細(xì)胞為圓形，胞質(zhì)厚實(shí)且界限

清楚，核居中，核染色質(zhì)深染；第3種形態(tài)，癌細(xì)胞易成團(tuán)或成堆出現(xiàn)，立體感不明顯，胞核圓形或見核

仁，易誤認(rèn)為腺癌細(xì)胞。胸水中常見原發(fā)灶肺鱗癌，其次為食管癌。腹水中宮頸鱗癌為原發(fā)病灶常見。

(3)小細(xì)胞型未分化癌：胸水中發(fā)現(xiàn)比鱗癌多，為3%?5%。其特點(diǎn)為胞質(zhì)少，在癌細(xì)胞核邊緣可有少

量胞質(zhì)或呈裸核樣。可單個(gè)散在，與間皮細(xì)胞大小相似，更多成團(tuán)排列成腺腔樣、鏈狀、葡萄狀或堆疊擠

壓呈鑲嵌樣。核圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)粗大、分布不勻、深染，有時(shí)呈墨水滴狀。

2.各種常見的漿膜腔積液中轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞形態(tài)特征

(1)肺癌：是導(dǎo)致胸水最常見的惡性腫瘤，以周圍型腺癌為多見，鱗癌和未分化癌則很少見。偶爾有

中央型肺癌累及心包膜引起心包積液。

(2)乳腺癌：為導(dǎo)致女性胸水惡性腫瘤之一。癌細(xì)胞形態(tài)大小變化較大。乳腺導(dǎo)管浸潤癌、乳頭狀癌、

髓樣癌和膠樣癌在胸水中是大細(xì)胞型腺癌，胞核中可見兩個(gè)或多個(gè)性染色質(zhì)。乳腺浸潤性小葉癌和硬癌是

小細(xì)胞型腺癌，癌細(xì)胞常呈長鏈狀排列，有時(shí)胞核呈長形或方形，且深染。

(3)胃腸癌：主要出現(xiàn)于腹水中，多數(shù)是分泌粘液的腺癌，可以見較多印戒樣癌細(xì)胞，多為胃癌。大

腸癌癌細(xì)胞可出現(xiàn)腺腔樣結(jié)構(gòu)或呈柱狀的癌細(xì)胞團(tuán)。

(4)卵巢癌：為女性腹水的常見腫瘤。以漿液性乳頭狀囊腺癌和粘液性囊腺癌多見。

1)漿液性乳頭狀囊腺癌：癌細(xì)胞呈分支狀、乳頭狀或成團(tuán)脫落。排列緊密，胞質(zhì)嗜堿性，有的癌細(xì)胞

團(tuán)內(nèi)可見深藍(lán)色砂粒體。

2)粘液性囊腺癌：穿刺物是黃白色粘稠液體，涂片內(nèi)可見大量淡藍(lán)色粘液，柱狀癌細(xì)胞可散在或呈小

團(tuán)分布，胞質(zhì)內(nèi)富含淡染粘液，有的呈行排列。胞核染色深，小而偏位。背景成分少，有白細(xì)胞、吞噬細(xì)

胞和間皮細(xì)胞。

(5)肝細(xì)胞癌：癌細(xì)胞體積大，呈多邊形。胞質(zhì)豐富，染成紫紅或淡紅色，?？梢娍张莼蝾w粒。核不

規(guī)則形，染色質(zhì)粗顆粒狀，核質(zhì)比增大，有明顯的核仁，電鏡下癌細(xì)胞中可見膽汁樣物和微膽管結(jié)構(gòu)。應(yīng)

用免疫熒光技術(shù)和抗甲胎蛋白免疫組化染色可顯示癌細(xì)胞甲胎蛋白陽性。

九、泌尿系統(tǒng)脫落細(xì)胞檢查

（-）標(biāo)本采集

1.自然排尿法：可用中段晨尿。若懷疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤時(shí)，可收集初始尿，尿量大于50ml。在高滲晨

尿中細(xì)胞可變性。尿液標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)：①標(biāo)本采集：標(biāo)本必須新鮮，保證足夠的尿量（大于50ml）。

②防止各種污染：如防止陰道分泌物、尿液被外源物質(zhì)（如潤滑劑）污染。

2.導(dǎo)尿：當(dāng)懷疑腎盂、輸尿管腫瘤時(shí)適用。

3.膀胱沖洗液：對獲得鱗癌及原位癌標(biāo)本效果較好。

4.膀胱鏡直接刷取標(biāo)本：準(zhǔn)確率高，細(xì)胞成分多。

（二）尿液正常脫落細(xì)胞

1.移行上皮細(xì)胞：內(nèi)表層細(xì)胞體積大，相當(dāng)于鱗狀上皮表層細(xì)胞，又稱蓋細(xì)胞或傘細(xì)胞。呈扁圓形或

多邊形。見雙核或多核。核圓形或卵圓形，染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀，分布均勻，核仁不明顯。底層細(xì)胞是圓形

或多邊形，居中，染色質(zhì)致密。中層細(xì)胞介于前兩者之間，卵圓形或梨形、梭形及多邊形。

2.鱗狀上皮細(xì)胞：正常尿液中少見。形態(tài)同陰道涂片。婦女尿液涂片中有時(shí)多見，為陰道脫落細(xì)胞污

染造成；或受激素影響，膀胱三角區(qū)上皮鱗狀化生脫落形成。

3.柱狀上皮細(xì)胞：正常尿液內(nèi)極少見。形態(tài)同陰道涂片。

（三）泌尿系統(tǒng)良性病變脫落細(xì)胞

泌尿系統(tǒng)炎癥時(shí)，涂片內(nèi)細(xì)胞數(shù)目明顯增多，包括上皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，且細(xì)胞常變性，體積增大，

胞質(zhì)內(nèi)可有液化空泡或核固縮細(xì)胞。

涂片中見大量鱗狀上皮細(xì)胞，多為不全角化細(xì)胞和角化前細(xì)胞。少量中層和底層細(xì)胞。在慢性腺性膀

胱炎時(shí)，可見柱狀細(xì)胞。長期炎癥刺激尿液涂片中有輕度核異質(zhì)細(xì)胞。

（四）泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤脫落細(xì)胞

泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤大約95%以上來源于上皮組織。尿液細(xì)胞學(xué)檢查以移行細(xì)胞癌最常見于膀胱、腎盂腎

盞及輸尿管。鱗癌和腺癌少見。非上皮性腫瘤如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤則罕見。

1.乳頭狀瘤及乳頭狀移行細(xì)胞癌I級

涂片內(nèi)兩者瘤細(xì)胞形態(tài)與正常移行上皮細(xì)胞相似，或有輕度異型性。如出現(xiàn)長形細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞形態(tài)大

小一致，排列緊密，核染色略深，細(xì)胞團(tuán)圍繞一細(xì)長結(jié)締組織軸心，或軸心周圍見緊密排列多層細(xì)胞呈乳

頭狀，有診斷價(jià)值。

2.移行細(xì)胞癌II級和m級

異型細(xì)胞數(shù)量明顯增多，癌細(xì)胞形態(tài)異形性，大小不等；胞質(zhì)嗜堿；核大、核高度畸形，核深染（染

色質(zhì)增多粗大致密），偶見多個(gè)和大的核仁；核質(zhì)比明顯增大。腫瘤分化越差，分散單個(gè)細(xì)胞越多。細(xì)胞

團(tuán)塊可呈乳頭狀排列。

十、痰液脫落細(xì)胞檢查

（-）標(biāo)本采集方法

1.采集痰液的基本要求：采集痰液的質(zhì)量和方法直接影響痰檢查陽性率。采集痰液的基本要求是：①

痰液必須新鮮。②痰液必須是肺部咳出。

2.細(xì)胞學(xué)檢查方法

（1）痰液細(xì)胞學(xué)檢查：方法簡便易行，患者無痛苦，適用于肺癌高危人群的普查。

（2）支氣管液細(xì)胞學(xué)檢查：為在纖維支氣管鏡下直接吸取支氣管液作涂片；或?qū)梢刹课凰⑷?、沖洗

及細(xì)針吸取標(biāo)本。

(3)經(jīng)皮肺部細(xì)針吸取檢查：為在X線或CT引導(dǎo)下作穿刺獲得標(biāo)本。主要應(yīng)用于經(jīng)痰液、支氣管液

細(xì)胞學(xué)檢查仍為陰性的患者、無痰液患者和肺轉(zhuǎn)移病灶患者。

(-)肺部良性病變脫落細(xì)胞

1.炎癥病變的脫落上皮細(xì)胞

(1)假復(fù)層纖毛柱狀上皮細(xì)胞：包括：固縮退變、多核纖毛柱狀細(xì)胞、核增大的柱狀上皮細(xì)胞、纖毛

柱狀上皮細(xì)胞增生、儲備細(xì)胞增生、鱗狀化生細(xì)胞、纖毛柱狀上皮細(xì)胞衰變。

(2)鱗狀上皮細(xì)胞：退化變性、巴氏細(xì)胞。

2.炎癥細(xì)胞成分

(1)肺泡吞噬細(xì)胞：來自血中單核細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富，核圓形、卵圓形或腎形，略偏位，

染色質(zhì)均勻細(xì)致偶見核仁。

1)塵細(xì)胞：吞噬灰塵的巨噬細(xì)胞。

2)心衰細(xì)胞：肺淤血時(shí)，巨噬細(xì)胞吞噬了血紅蛋白，胞質(zhì)內(nèi)可含有多量粗大的棕色含鐵血黃素顆粒。

3)泡沫細(xì)胞：吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，胞質(zhì)呈泡沫狀，細(xì)胞明顯變大。

(2)其他炎癥細(xì)胞：多見中性粒細(xì)胞、大量嗜酸性粒細(xì)胞和夏科-萊登結(jié)晶，還常見淋巴細(xì)胞，漿細(xì)

胞較少見。

(三)肺部原發(fā)性肺癌脫落細(xì)胞

肺癌分類：

1.鱗狀細(xì)胞癌

2.腺癌

3.未分化癌

4.腺鱗癌

L鱗狀細(xì)胞癌：最常見，主要發(fā)生于大支氣管即段支氣管以上的支氣管黏膜鱗狀化生上皮。

(1)細(xì)胞形狀和大小異常：癌細(xì)胞形狀和大小變異很大，可為圓形、多角形、梭形及奇形怪狀細(xì)胞，

如纖維形、蝌蚪形、蛇形癌細(xì)胞等，涂片中可單個(gè)或三五成群，細(xì)胞呈單層，少有立體狀結(jié)構(gòu)或重疊，與

腺癌細(xì)胞相區(qū)別。

(2)核的異常：鱗癌細(xì)胞的核形狀多變、大小不一。可圓形或卵圓形，還可出現(xiàn)不規(guī)則形狀畸形核。

染色深，核內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，成團(tuán)塊狀，或墨水滴樣。

(3)胞質(zhì)的異常：胞質(zhì)豐富，結(jié)構(gòu)致密而厚，邊界較清楚。未發(fā)生角化癌細(xì)胞胞質(zhì)著藍(lán)色(巴氏染色)，

角化癌細(xì)胞為桔黃色(巴氏染色)，有時(shí)癌細(xì)胞完全角化，核溶解消失，轉(zhuǎn)變?yōu)闊o核的影細(xì)胞，是角化性

鱗癌的重要依據(jù)。

(4)細(xì)胞吞噬細(xì)胞：指一個(gè)大癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)小的癌細(xì)胞，將大癌細(xì)胞核擠壓成半月形，偏位,

兩個(gè)癌細(xì)胞間常出現(xiàn)半月形空暈。可能是吞噬現(xiàn)象也可能是細(xì)胞異常分裂。

2.腺癌：常發(fā)生于小支氣管，以周圍型肺癌為多見。

(1)支氣管腺癌

1)分化好的腺癌以成群脫落為主，細(xì)胞群大，且細(xì)胞相互重疊呈立體結(jié)構(gòu)，分化差的腺癌，單個(gè)癌細(xì)

胞增多，細(xì)胞群較小而少，結(jié)構(gòu)也松散。

2)單個(gè)癌細(xì)胞一般為圓形或卵圓形，偶見柱狀細(xì)胞。胞質(zhì)常有許多小空泡，偶見較大空泡。核圓形或

卵圓形，核膜常折疊或鋸齒狀、明顯且偏位，染色質(zhì)呈顆粒狀，常見雙核或多核細(xì)胞。有一個(gè)或幾個(gè)較明

顯的核仁。

支氣管刷片特點(diǎn)：主要成群出現(xiàn)，染色質(zhì)主要集于核膜下，核仁明顯。

(2)支氣管肺泡細(xì)胞癌：由細(xì)支氣管上皮或H型肺上皮起源。其特點(diǎn)：

1)常成群出現(xiàn)，群內(nèi)細(xì)胞數(shù)不多，一般在20個(gè)以內(nèi)，極少多于50個(gè)細(xì)胞。細(xì)胞群界線清楚，常為圓

形或卵圓形，大小較一致，異形性不明顯，核圓形，有1?2個(gè)小核仁，胞質(zhì)較少，染色較淺。

2）癌細(xì)胞常與大量肺泡吞噬細(xì)胞同時(shí)存在，肺泡灌洗液對本病診斷有價(jià)值。

需與成群脫落的支氣管上皮細(xì)胞相鑒別，病毒感染時(shí)柱狀上皮和低分化鱗癌相鑒別。

3.未分化癌

（1）未分化小細(xì)胞癌：這是一型惡性程度較高的肺癌。

1）可單個(gè)脫落，成群脫落時(shí)為結(jié)構(gòu)松散細(xì)胞群。癌細(xì)胞體積小，比淋巴細(xì)胞稍大。胞質(zhì)很少，略呈嗜

堿性。細(xì)胞邊界不明顯。核質(zhì)比明顯增大，核外形不規(guī)則，核染色質(zhì)呈顆粒狀，退變癌細(xì)胞核結(jié)構(gòu)不清，

染色很深，呈墨水滴樣。無核仁。癌細(xì)胞排列方向不一，但常隨粘液絲排列。故挑選涂片比溶解離心法為

好。

2）有的癌細(xì)胞稍大，胞質(zhì)較多，核固縮的細(xì)胞較少見。需與淋巴細(xì)胞、惡性淋巴瘤、基底細(xì)胞增生和

支氣管類癌、腺樣囊腺癌（在支氣管刷片中）及一些轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞腫瘤，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎型橫紋肌

肉瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等相鑒別。

（2）未分化大細(xì)胞癌：其特點(diǎn)為體積大、核大而不規(guī)則，核仁明顯，胞質(zhì)較多，均質(zhì)嗜酸性。多為單

個(gè)細(xì)胞脫落，亦可成群出現(xiàn)，群內(nèi)細(xì)胞大小不一，很少重疊。既無鱗癌，亦無腺癌的特征。

未分化大細(xì)胞癌惡性特征明顯，定型診斷并不難。但如定型診斷困難時(shí)，需在排除鱗癌或腺癌細(xì)胞以

后，才作出診斷。

4.腺鱗癌：在光鏡下，腺鱗癌并不多見。在肺癌中，用電鏡觀察腺鱗癌非常常見，這是一種既有鱗癌

特點(diǎn)又有腺癌特點(diǎn)的混合性癌。細(xì)胞學(xué)檢查無特殊表現(xiàn)。

習(xí)題8關(guān)于前列腺液的敘述，下列錯(cuò)誤的是

A.正常外觀呈淡乳白色

B.前列腺炎時(shí)，外觀可呈膿性

C.紅色前列腺液即為惡性腫瘤

D.卵磷脂小體消失主要見于前列腺炎

E.可出現(xiàn)淀粉樣小體

?[答疑編號500731200201]

r正確答案』C

習(xí)題9關(guān)于陰道滴蟲的敘述，下列錯(cuò)誤的是

A.冬天檢查應(yīng)注意保溫

B.是厭氧的寄生蟲

C.最適pH5.5-6.0

D.陰道炎均由滴蟲引起

E.體積比白細(xì)胞大

。[答疑編號500731200202]

『正確答案JD

習(xí)題10羊水中反映胎肝逐漸發(fā)育成熟的物質(zhì)是

A.葡萄糖

B.脂肪酶

C.肌酎

D.L/S（卵磷脂/鞘磷脂）

E.膽紅素

[答疑編號500731200203]

[正確答案」E

習(xí)題11胃液BAO和MAO明顯增高的疾病是

A.胃潰瘍

B.十二指腸潰瘍

C.萎縮性胃炎

D.胃癌

E.急性胃炎

J[答疑編號500731200204]

『正確答案JB

習(xí)題12腫脹性退變細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)是

A.整個(gè)細(xì)胞變小

B.固縮變形

C.胞質(zhì)染成深紅色

D.胞核表現(xiàn)腫脹，染色質(zhì)顆粒結(jié)構(gòu)不清

E.核陰影

、“答疑編號500731200205]

『正確答案JD

習(xí)題13下列有關(guān)核異質(zhì)的敘述錯(cuò)誤的是

A.核異質(zhì)細(xì)胞的胞漿分化正常

B.細(xì)胞核的邊界整齊

C.染色質(zhì)分布異常

D.核邊增厚

E.核的大小異常

”[答疑編號500731200206]

『正確答案』B

習(xí)題14惡性腫瘤細(xì)胞和核異質(zhì)細(xì)胞的區(qū)別是，前者有

A.核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)加深

B.核胞質(zhì)比顯著增大

C.核大小不一

D.核增大

E.核畸形

。[答疑編號500731200207]

r正確答案1B

表1-20-1癌細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞的鑒別

癌細(xì)胞核異細(xì)胞

核增大顯著增大（1?5倍）輕度增大（1倍左右）

核畸形顯著輕度至中度

染色質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯增多、增粗，深染輕度增多，輕度加深

核胞質(zhì)比顯著增大無明顯變化

第二十一章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

醫(yī)患關(guān)系道德

臨床醫(yī)療實(shí)踐中的道德

醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)和評價(jià)

醫(yī)患關(guān)系道德

1.醫(yī)患關(guān)系的含義與性質(zhì)

2.醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)

3.醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容及其模式

4.醫(yī)師的道德權(quán)利和義務(wù)

5.患者的道德權(quán)利和義務(wù)

6.和諧醫(yī)患關(guān)系的道德保障

醫(yī)患關(guān)系的含義、性質(zhì)

L含義：

以醫(yī)務(wù)人員為主體的群體與以患者為中心的群體之間所建立起來的醫(yī)療衛(wèi)生保健供求關(guān)系。

2.性質(zhì)：

法律上，醫(yī)療契約性關(guān)系

倫理上，信托關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)

目標(biāo)一致的相互依賴性。

利益滿足和社會價(jià)值實(shí)現(xiàn)的統(tǒng)一性。

人格尊嚴(yán)、權(quán)利上的平等與醫(yī)學(xué)知識和能力的不對稱性。

醫(yī)患沖突或糾紛的不可避免性。

醫(yī)患關(guān)系的基本內(nèi)容及其模式

1.基本內(nèi)容

技術(shù)關(guān)系：

非技術(shù)關(guān)系：道德關(guān)系、利益關(guān)系、價(jià)值關(guān)系、法律關(guān)系和文化關(guān)系

2.醫(yī)患關(guān)系模式：

1956年，美國醫(yī)生薩斯-荷倫德提出醫(yī)患關(guān)系的三種模式：

主動-被動模式

指導(dǎo)-合作模式

共同參與模式

醫(yī)師的道德權(quán)利和道德義務(wù)

醫(yī)師的道德權(quán)利：

注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處治、出具醫(yī)學(xué)證明文件、選擇合理醫(yī)療、預(yù)防和

保健方案

按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，獲得本人執(zhí)業(yè)相對的醫(yī)療設(shè)備等基本條件

從事科研、交流及參加學(xué)術(shù)團(tuán)體

參加專業(yè)培訓(xùn)，接受繼續(xù)教育

執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯

獲得相應(yīng)報(bào)酬，享受國家規(guī)定福利待遇

對所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健工作和衛(wèi)生行政部門提出建議，參與機(jī)構(gòu)民主管理

醫(yī)師的特殊干涉權(quán)

醫(yī)師的醫(yī)德權(quán)利的自主性(日內(nèi)瓦宣言、東京宣言)

醫(yī)師的道德權(quán)利和道德義務(wù)(cont)

醫(yī)師的道德義務(wù)：

遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范

樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)

關(guān)系、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私

努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平

宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育

醫(yī)師不得拒絕急救處置

對患者交待病情避免產(chǎn)生不利后果

不得利用職務(wù)之便獲取不當(dāng)利益

遇有災(zāi)情、疫情等服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣及向上級部門報(bào)告

患者的道德權(quán)利和道德義務(wù)

1.患者的道德權(quán)利

生命健康權(quán)

醫(yī)療保障權(quán)

疾病的認(rèn)知權(quán)

知情同意權(quán)

隱私保護(hù)權(quán)

醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)

病例復(fù)印權(quán)

患者的道德權(quán)利和道德義務(wù)(cont)

2.患者的道德義務(wù)

嚴(yán)格按照醫(yī)囑檢查治療、就診治療要按章交費(fèi)

全社會應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師

傳染病患者要接受治療、隔離等預(yù)防措施

發(fā)現(xiàn)或懷疑有遺傳性疾病的育齡夫婦要接受醫(yī)師的建議

遵守醫(yī)院規(guī)章制度

恢復(fù)和保護(hù)健康

支持醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的義務(wù)

接受醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)、參與人體實(shí)驗(yàn)等

和諧醫(yī)患關(guān)系的道德保障

1.醫(yī)患雙方要進(jìn)行密切地溝通與交流

2.醫(yī)患都要維護(hù)雙方的權(quán)利

3.醫(yī)患雙方都要履行各自的義務(wù)

4.醫(yī)患雙方要正確認(rèn)識和處理權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系

5.醫(yī)患雙方要加強(qiáng)道德自理和遵守共同的醫(yī)學(xué)道德規(guī)范

臨床醫(yī)療實(shí)踐中的道德

L臨床診療的醫(yī)學(xué)道德原則

2.臨床診斷中的道德

3.臨床治療中的道德

4.臨終關(guān)懷的道德

5.人體死亡的道德

臨床診斷和治療中的醫(yī)學(xué)道德原則

1.整體性原則：

把患者作為一個(gè)統(tǒng)一的整體

重視患者的軀體疾病，關(guān)心患者的心理狀態(tài)和社會環(huán)境

以整體的觀點(diǎn)對待疾病和患者，防治局部、片面的觀點(diǎn)

2.最優(yōu)化原則：

診療方案應(yīng)以最小的代價(jià)獲得最大效果

醫(yī)務(wù)人員努力使患者痛苦最小、耗費(fèi)最少、安全度最高、效果最好

3.知情同意原則：

診療方案要取得患者的知情和自由選擇、決定

特殊檢查、特殊診療和手術(shù)要患者或家屬在知情同意書上簽字

若患者選擇有誤，醫(yī)務(wù)人員有履行指導(dǎo)的責(zé)任

4.協(xié)同一致原則

不同專業(yè)、不同專業(yè)、不同科室之間的的通力協(xié)作、密切配合和團(tuán)結(jié)一致

臨床診斷過程中的醫(yī)學(xué)道德要求

詢問病史的道德要求

體格檢查的道德要求

輔助檢查的道德要求

詢問病史的道德要求

舉止端莊、態(tài)度熱情

全神貫注、言語得當(dāng)

耐心傾聽、正確引導(dǎo)

體格檢查的道德要求

全面系統(tǒng)、認(rèn)真細(xì)致

關(guān)心體貼、減少痛苦

尊重病人、心正無私

輔助檢查的道德要求

對臨床醫(yī)生的要求

從診治需要出發(fā)，目的純正

知情同意，盡職盡責(zé)

綜合分析，避免片面性

對醫(yī)技人員的要求

嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、防止差錯(cuò)

工作敏捷、作風(fēng)正派

精心管理、保證安全

發(fā)展特長、加強(qiáng)協(xié)作

臨床治療過程中的醫(yī)學(xué)道德要求

藥物治療的道德要求

手術(shù)治療的道德要求

心理治療的道德要求

營養(yǎng)治療的道德要求

康復(fù)治療的道德要求

藥物治療的道德要求

對臨床醫(yī)生的要求

對癥下藥、劑量安全

合理配伍、細(xì)致觀察

節(jié)約費(fèi)用、公正分配

嚴(yán)守法規(guī)、接受監(jiān)督

對藥劑人員的要求

審方認(rèn)真，調(diào)配迅速、堅(jiān)持查對

操作正規(guī)、稱量準(zhǔn)確、質(zhì)量達(dá)標(biāo)

忠于職守、嚴(yán)格管理、廉潔奉公

手術(shù)治療的道德要求

手術(shù)前

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)動機(jī)要純正

患者或患者家屬要知情同意

認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件

手術(shù)中

關(guān)心病人、體貼入微

認(rèn)真操作、一絲不茍

精誠團(tuán)結(jié)、密切協(xié)作

手術(shù)后

嚴(yán)密觀察、勤于護(hù)理

減輕痛苦、加速康復(fù)

心理治療的道德要求

掌握必要的知識和技巧開導(dǎo)患者

要有同情、幫助患者的誠意

要以健康穩(wěn)定的心理狀態(tài)去影響和幫助患者

要保守患者的秘密和隱私

飲食營養(yǎng)治療的道德要求

保證飲食營養(yǎng)的科學(xué)性和安全性

創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境和條件

盡量滿足患者的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)需求

康復(fù)治療的道德要求

理解與尊重

關(guān)懷與幫助

與有關(guān)人員聯(lián)系與協(xié)作

臨床關(guān)懷的醫(yī)學(xué)道德

1.臨終關(guān)懷的含義

2.臨終關(guān)懷的特點(diǎn)

3.臨終關(guān)懷的道德意義

4.臨終關(guān)懷的道德要求

臨終關(guān)懷的含義

是一種特殊服務(wù)，即對臨終患者及其家屬所提供的一種全面的照顧，包括醫(yī)療、護(hù)理、心理、倫理和

社會等