診斷學(xué)基礎(chǔ)糞便檢查講課

診斷學(xué)基礎(chǔ)糞便檢查講課

正常糞便由己消化的和未完全消化的食物殘渣、消化道分泌物、大量細菌、無機鹽和水分等組成。糞便檢驗?zāi)康模孩倭私庀烙袩o炎癥、出血、寄生蟲感染、惡性腫瘤等；②根據(jù)糞便性狀、組成而粗略判斷胃腸、胰腺、肝膽功能情況；③檢查糞便中有無致病菌，為防治腸道疾病提供根據(jù)。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天一、標本采集糞便標本的采集方法直接影響檢查結(jié)果的準確性;通常采用自然排出的糞便，標本采集時應(yīng)注意以下事項:1．糞便標本務(wù)必新鮮，不可混人尿液，盛器應(yīng)潔凈干燥，如作糞便細菌學(xué)檢查應(yīng)采集于消毒的容器內(nèi)。2．采集標本時應(yīng)用干凈竹簽挑取糞便含有粘液或膿血部分，外觀無異常的糞便應(yīng)從糞便的表面不同部位。深處及糞端多處取材。第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3．一般檢查留取少量糞便即可，但至少須花生仁大小，如作集卵檢查留須取雞蛋大小糞便，如孵化血吸蟲毛蚴最好留全部糞便。

4．檢查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體應(yīng)于排便后立即送檢，從膿血和稀軟部分取材，寒冷季節(jié)標本送驗及檢查時均需保溫。

5．檢查撓蟲卵時需用透明薄膜拭子于清晨排便前向肛門周圍皺壁處拭取并立即送驗。

6．做化學(xué)法隱血試驗時，應(yīng)于前三日禁食肉類及含有動物血的食物，并禁服鐵劑及維生素C，否則易出現(xiàn)假陽性。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天7．無糞便而又必須檢查時，可經(jīng)肛門指診采集糞便，灌腸或服油類瀉劑的糞便因過稀或混有油滴而不適合作檢查標本。二、檢查內(nèi)容及臨床意義

(一)一般性狀檢查醫(yī)生在開送糞便檢查時，應(yīng)親自肉眼觀察糞便標本，通常根據(jù)大便性狀即可作出初步診斷。

1．量正常人大多每天排便一次，量約為100一300g，隨進食量、食物種類及消化器官功能狀態(tài)而異。攝食細糧及以肉食為主者，糞便細膩而量少，進食粗糧及多食蔬菜者，因纖維素多使糞便量增加。胃、腸、胰腺有炎癥或功能紊亂時，因炎癥滲出、分泌增多、腸蠕動亢進第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

及消化吸收不良使糞便量增加。2．顏色與性狀，正常成人的糞便排出時為黃褐色圓柱形軟便，嬰兒糞便呈黃色或金黃色糊狀便。病理情況可見如下改變:(1)水樣或稀糊狀便:常因腸蠕動亢進或腸粘膜分泌過多所致。見于各種感染性和非感染性腹瀉，尤其是急性腸炎、服導(dǎo)瀉藥及甲狀腺功能亢進癥等。大量黃綠色稀汁樣便(3000m1或更多)，并含有膜狀物時見于偽膜性腸炎。艾滋病患者伴發(fā)腸道隱袍子蟲感染時，可排出大量稀水樣糞便第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天副溶血性弧菌食物中毒，排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便。(2)粘液膿樣及粘液膿血便:當腸道下段有病變，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、結(jié)腸或直腸癌常表現(xiàn)為粘液膿性及膿血便，粘液、膿或血的多少取決于炎癥類型及其程度，阿米巴痢疾以血為主，血中帶膿，呈暗紅色稀果醬樣，細菌性痢疾則以粘液及膿為主，膿中帶血。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(3)凍狀便:腸易激綜合征(IBS)患者常在腹部絞痛后排出粘凍狀、膜狀或紐帶狀物，某些慢性菌痢病人也可排出凍狀便。(4)鮮血便:直腸息肉、直腸癌、肛裂及痔瘡等均可見鮮血便。痔瘡時常在排便之后有鮮血滴落，而其他疾患則鮮血附著于糞便表面。(5)柏油樣便:稀薄、粘稠、漆黑、發(fā)亮的糞便，形似柏油稱柏油樣便。見于上消化道出血，紅細胞被胃腸液消化破壞后變?yōu)檎F血紅素、卟啉及硫化鐵，后者刺激小腸分泌過多粘液。上消化道出血50一75ml可出現(xiàn)黑便，隱血試驗呈強陽性反應(yīng)；如為柏油樣便且持續(xù)2～3天，說明出血量至少為500ml。第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

(6)白陶土樣便或灰白色便:見于各種原因引起的膽管阻塞，使進入腸道的膽紅素減少或缺如，以致糞膽素相應(yīng)減少或缺如。見于阻塞性黃疸。(7)米泔樣便:糞便呈白色淘米水樣，內(nèi)含有粘液片塊，量大、稀水樣，見于重癥霍亂、副霍亂患者。第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(8)細條狀便:排出細條狀或扁片狀糞便，提示直腸狹窄，多見于直腸癌。(9)羊糞樣便:糞便干結(jié)堅硬呈圓球狀或羊糞狀，有時糞球積成硬條狀便。常因習(xí)慣性便秘，糞便在結(jié)腸內(nèi)停留過長，水分被過度吸收所致，多見于老年人及經(jīng)產(chǎn)婦排便無力者。(10)綠色糞便:乳兒糞便中見有黃白色乳凝塊，亦可見蛋花湯樣便或綠色稀便，提示脂肪或酪蛋白消化不全，常見于嬰兒消化不良、嬰兒腹瀉。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天3．氣味正常糞便因含蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，如吲哚、糞臭素、硫醇、硫化氫等而有臭味，肉食者味重，素食者味輕。患慢性腸炎、胰腺疾病、結(jié)腸或直腸癌潰爛時有惡臭。阿米巴腸炎糞便呈血腥臭味。脂肪及糖類消化或吸收不良時糞便呈酸臭味。

4．寄生蟲體蛔蟲、蟯蟲及絳蟲等較大生體或其片段肉眼即可分辨，鉤蟲蟲體須將糞便沖洗過篩方可見到。服驅(qū)蟲劑后應(yīng)查糞便中有無蟲體，驅(qū)絳蟲后應(yīng)仔細尋找其頭節(jié)。

5．結(jié)石糞便中可見到膽石、胰石、胃石、糞石等，最重要且最常見的是膽石，常見于應(yīng)用排石藥物或碎石術(shù)后。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(二)顯微鏡檢查一般用生理鹽水直接涂片，查阿米巴包囊時可加做碘液法，涂片后覆以蓋玻片鏡檢，仔細尋找細胞、寄生蟲卵、細菌、原蟲，并觀察各種食物殘渣以了解消化吸收功能。

1．細胞(1)白細胞:常見為中性粒細胞，正常糞便中不見或偶見。腸道炎癥時增多，小腸炎癥時白細胞數(shù)量一般<15/HP，細胞因部分被消化不易辨認。結(jié)腸炎癥時如細菌性痢疾，可見大量白細胞，甚至滿視野。部分白細胞結(jié)構(gòu)破壞，核不清楚，成堆分布稱為膿細胞。有的胞體膨大，吞有異物殘渣，稱為小吞噬細胞。過敏性腸炎第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天炎，腸道寄生蟲病(如鉤蟲病)時，糞便中可見較多嗜酸性粒細胞。(2)紅細胞:正常糞便中無紅細胞，腸道下段炎癥或出血時可出現(xiàn)，如痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸直腸癌、直腸息肉等。細菌性痢疾時紅細胞少于白細胞，散在分布，形態(tài)正常。阿米巴痢疾時紅細胞多于白細胞，多成堆存在并有殘碎現(xiàn)象。(3)大吞噬細胞:為一種吞噬較大異物的單核細胞;胞體較中性粒細胞為大，圓形、卵圓形或不規(guī)則形，核形多不規(guī)則，核仁1一2個，大小不等，胞漿常有偽足樣突起，含有吞噬顆粒及細第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天胞碎屑。見于細菌性痢疾和直腸炎癥時。(4)腸粘膜上皮細胞:為柱狀上皮細胞，呈卵圓形或短柱狀，兩端圓鈍。生理情況下少量脫落的柱狀上皮細胞多已破壞;故正常糞便中見不到。結(jié)腸炎癥時，上皮細胞增多，常夾雜于白細胞之間，偽膜性腸炎時糞便的粘膜小塊中多見，粘凍性分泌物中大量存在。(5)腫瘤細胞:取乙狀結(jié)腸癌、直腸癌患者的血性糞便及時涂片染色，可能發(fā)現(xiàn)成堆的癌細胞。

2．食物殘渣正常糞便中的食物殘渣系已消化的無定形細小顆粒，僅可偶見淀粉顆粒和脂肪小滴等未及充分消化的食物殘渣。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(1)淀粉顆粒:為大小不等的圓形或橢圓形呈特殊輪狀結(jié)構(gòu)的顆粒，滴加碘液后染成藍色，如己部分水解則染成紅褐色。腹瀉者的糞便中易見到，在慢性胰腺炎、胰腺功能不全時，由于碳水化合物消化不良，可在糞便中大量出現(xiàn)。(2)脂肪小滴:正常人攝人的中性脂肪經(jīng)胰脂肪酶的消化分解后大多被吸收，糞便中很少見到。在急、慢性胰腺炎及胰頭癌，由于脂肪酶缺乏，或因腸蠕動亢進、腹瀉、消化不良綜合征等，脂肪小滴增多，糞便量增多，呈泡沫狀，灰白色有光澤，具惡臭。鏡檢見大小不一、圓形、折光性強的脂肪小滴，經(jīng)蘇丹Ⅲ染色呈桔紅色或淡黃色。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天(3)肌肉纖維:日常食用肉類主要是動物的橫紋肌，經(jīng)蛋白酶消化分解后大多消失。大量肉食后可見到少量肌肉纖維，在一張蓋玻片內(nèi)不應(yīng)超過四個，為淡黃色條狀、片狀、帶纖細的橫紋，當加入伊紅后可染成紅色。腸蠕動亢進、腹瀉、胰腺外分泌功能減退時增多。有時可見其縱橫紋，甚至肌細胞核。(4)結(jié)締組織:為無色或微黃色成束的邊緣不清晰的線條狀物，加大3%醋酸后膠原纖維呈膠狀而彈力纖維的形態(tài)更為清晰。正常人糞便中很少見到，在胃蛋白酶缺乏時糞便中較多出現(xiàn)。(5)植物細胞及植物纖維:植物細胞形態(tài)多種，有圓形、長圓形、雙層細胞壁，細胞內(nèi)有較多第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天葉綠素小體，植物纖維為螺旋管形或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，植物毛為細長、有強折光、一端呈尖形的管狀物。此類殘渣在正常糞便內(nèi)可見，在腸蠕動亢迸，腹瀉時增多。嚴重者肉眼即可觀察到若干植物纖維成分。

3．寄生蟲和寄生蟲卵腸道寄生蟲病的診斷主要靠鏡檢找蟲卵、原蟲滋養(yǎng)體及其包囊。糞便中常見寄生蟲卵有蛔蟲卵、鉤蟲卵、鞭蟲卵、蟯蟲卵、華支睪吸蟲卵、血科吸蟲卵、姜片蟲卵及帶絳蟲卵等。為提高蟲卵的檢出率，需進行各種集卵法如水洗糞便沉淀法或離心沉淀法，飽和鹽水浮聚法。此外檢查血吸蟲毛鋤還第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

可應(yīng)用毛蚴孵化法。糞便中有意義的原蟲類主要是阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊，溶組織阿米巴為致病的阿米巴;可引起阿米巴痢疾和其他阿米巴病，而結(jié)腸阿米巴為無致病性的共生阿米巴，因此兩種阿米巴的區(qū)分在糞便檢查中是很重要的。藍氏賈第鞭毛蟲主要寄生于人的十二指腸及上段空腸，可引起慢性腹瀉，如寄生在膽囊可致膽囊炎，可在大便中找到其滋養(yǎng)體(正常成形糞便中只能找到包囊)。藍氏賈第鞭毛蟲外觀似切開的半個梨形，在其平面可見兩個像眼睛樣的核、有一根中軸和四條鞭毛，蟲體做回轉(zhuǎn)運動，易步辨認。隱袍子蟲屬腸道完全寄生性第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天原蟲，自1982年艾滋病報道后，確認此蟲為艾滋病患者及兒童腹瀉的重要病原，已列為艾滋病重要檢測項目之一。隱孢子蟲病診斷主要靠從糞便中查出卵囊。常用比重為1.20蔗糖水濃集法加以集中，用600倍放大后始可看到，Giemsa染色卵囊呈淡藍色，內(nèi)含紅色顆粒，用相差顯微鏡觀察時效果更佳。(三)化學(xué)檢查

1．隱血試驗(Occu;tBloodOBT)[原理]隱血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏色無變化，肉眼及顯微鏡均不能證實出血。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

[方法與結(jié)果]常用化學(xué)方法有鄰聯(lián)甲苯胺法、聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無色孔雀綠法、愈創(chuàng)木法等。鄰聯(lián)甲苯胺法靈敏度高，可檢出消化道1～5ml的出血;聯(lián)苯胺法、匹拉米洞法、無色孔雀綠法中度靈敏，可檢出5～10ml的出血;愈創(chuàng)木法靈敏度差，出血達20ml時方出現(xiàn)陽性。正常人糞便隱血試驗呈陰性反應(yīng)。

[臨床意義]便隱血試驗對消化道出血有重要診斷價值。(1)陽性反應(yīng):①消化性潰瘍，陽性率為40%一70%，呈間隙陽性;②消化道惡性腫瘤，如胃癌第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

、結(jié)腸癌，陽性率可達95%，呈持續(xù)性陽性，因此，OBT常作為消化道惡性腫瘤的診斷篩選指標；③其他，如急性胃粘膜病變、腸結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、鉤蟲病及流行性出血熱等，OBT均常為陽性。(2)假陽性反應(yīng):進食動物血、肉類及進食大量蔬菜均可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，因此在進行OBT前要求素食3天。近年來為解決OBT特異性問題和鑒別消化道出血部位建立了一些免疫學(xué)檢查法，所用抗體有兩種，一種為抗人血紅蛋白抗體，另一種為抗人紅細胞基質(zhì)抗體，后者可檢出下消化道出血，因上消化道出血時的紅細胞經(jīng)消化酶降解變性己失去原來的紅細胞基質(zhì)。免疫法隱血試驗特異性高，不受動物血紅蛋白干擾，因而不需控制飲食。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天2．膽色素檢查(1)糞膽紅素檢查，正常糞便中無膽紅素，在乳幼兒因正常腸道菌群尚未建立或成人大量應(yīng)用抗生素之后，或因腹瀉等腸蠕動加速，便膽紅素末被或來不及被腸道細菌還原時，糞便呈深黃色，膽紅素定性試驗呈陽性。如膽紅素部分被氧化為膽綠素，則糞便呈黃綠色。(2)糞膽原與糞膽素檢查:膽紅素在回腸末端和結(jié)腸被細菌分解為尿膽原(糞膽原)，尿膽原除部分被腸道重吸收進大腸肝循環(huán)外，大部分在結(jié)腸停留時被氧化為尿膽素(糞膽素)，隨糞便排出體外。由于糞膽素的存在使糞便呈棕黃色。膽道梗阻時糞膽素減少或缺如，糞便淡黃或呈白陶土色，氯化高汞糞膽素試驗為陰性反應(yīng)。第22頁,共24