食管癌精確放療靶區(qū)勾畫探討

食管癌精確放療靶區(qū)勾畫探討第一部分GTV的確定第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天GTV（grosstumorvolume）指用一般的臨床和影像學手段(包括CT和MRI)能夠檢查出的、可見的、具有一定形狀和大小的惡性病變的范圍。食管癌GTV包括食管原發(fā)腫瘤(GTVprimary)腫大淋巴結(jié)(GTVnodal)

其他轉(zhuǎn)移病變（GTVM）

(ICRU62)第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天GTV定義的影像學檢查食管鋇餐造影內(nèi)窺鏡檢查（食管鏡、支氣管鏡）CT掃描PET&PET/CT食管超聲內(nèi)鏡（EUS)第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CT掃描有重要價值具有較高的組織對比度和空間分辨力，彌補了傳統(tǒng)的食管造影只能觀察食管腔內(nèi)病變的不足顯示食管與鄰近的器官和組織關(guān)系（T）判斷區(qū)域與遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況（N）判斷遠處轉(zhuǎn)移起重要作用（M）第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天存在問題判斷食管原發(fā)病變長度存在誤差早期食管癌CT掃描難于發(fā)現(xiàn)，其敏感性、特異性及準確性均較低區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標準尚存在爭議第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天目前常用的以CT圖像勾畫食管癌GTV標準

GTVprimary

食管壁厚度大于5mm和/或管腔不規(guī)則偏心、狹窄

GTVnodal：結(jié)合縱隔淋巴結(jié)密度和形態(tài)

單個淋巴結(jié)腫大，短徑≥10mm

同一部位多個淋巴結(jié)腫大，短徑≥5mm特殊部位如食管旁、氣管食管溝、心膈角淋巴結(jié)長徑≥5mm

第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1、食管癌GTV-T的靶區(qū)勾畫第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)文獻研究肖澤芬等研究病理和CT掃描的77例食管癌患者CT顯示病變長度為6.5±1.9cm；手術(shù)標本大小為6.2±2.1cm，所示食管癌病灶大小與手術(shù)切除標本實際測量基本相符Drudi等研究39例食管癌CT、食管造影和食管鏡檢查與22例食管癌手術(shù)標本進行對照，以誤差≤10mm判斷符合率，僅7例蕈傘型和縮窄型食管癌CT測量較為準確，準確率為32%第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天PET-CT圖像融合技術(shù)第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)文獻研究

Konski等采用不同診斷方法比較食管癌GTV長度

PET5.4cm

內(nèi)窺鏡5.1cmCT掃描6.77cm

袁雙虎等報道食管鏡、食管鋇餐、CT和PET-CT測得病灶長度分別為3.8cm、4.1cm、4.4cm、5.3cm；而大體標本為4.7cm。從小到大依次為食管鏡、食管鋇餐、CT、大體標本、PET-CT

考慮到標本離體后的回縮程度實際病變長度與PET-CT最接近CT勾畫GTV長度明顯長于PET結(jié)果(p=0.0063)第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)文獻研究

鐘小軍等肉眼法、SUV2.5、40%SUVmax三種方法勾畫食管癌GTV，所測病變長度與術(shù)后病理標本相關(guān)系數(shù)分別為0.817，0.877，0.863。

Kato等

32例原發(fā)性食管癌手術(shù)切除，25例患者有明顯FDG攝取

PET敏感性、特異性、準確性分別為77.8%、92.9%、84.4%，

CT的敏感性、特異性、準確性分別為61.1%、71.4%、65.6%。

第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究基于食管癌病理標本長度推算的實際長度與CT長度的比較研究

王軍韓春祝淑釵張辛遲子鋒李英

中華放射腫瘤學雜志，2008,17：93－96第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天材料與方法

2003年12月-2004年5月，52例食管癌進行腫瘤組織標本固定后收縮比研究（90

10%）

2005年1月-2005年12月，137例食管癌行根治性手術(shù)切除，術(shù)前CT掃描圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至Pinnacle7.6c治療計劃系統(tǒng)靶區(qū)勾畫由副主任醫(yī)師以上的兩名醫(yī)生共同閱片確定，CT掃描與手術(shù)日中位間隔時間為8天以CT與實體腫瘤長度的差值來評價符合率。其中差值絕對值≤10mm評價為符合

第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管癌實體腫瘤平均長度為4.1±1.8cm，CT測量平均長度為5.8±2.4cm

CT測量平均長度長于實體腫瘤長度1.7±2.0cm（P=0.000）

CT測量腫瘤長度與實體腫瘤長度相符者56例

符合率僅占40.9%（56/137）CT測量腫瘤長度的符合程度并不隨T分期而增加，且與X線分型無關(guān)。研究結(jié)果第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天分析誤差產(chǎn)生原因食管病變與外界相通，腫瘤缺血壞死后常繼發(fā)感染導致食管壁炎性水腫而CT不能明確鑒別。合并食管良性疾病如返流性食管炎造成食管管壁增厚。食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與食管壁粘連，CT掃描不易區(qū)分。CT的部分容積效應也會導致過度估計腫瘤的實際長度。（建議薄層掃描）第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究

CT掃描食管造影和內(nèi)窺鏡測量食管癌病變長度的價值

王軍祝淑釵韓春李曉寧高超趙玉芹賈敬好

中國腫瘤臨床，2008,35：967－969第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天材料與方法137例食管癌行根治性手術(shù)切除，術(shù)前CT掃描圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳輸至Pinnacle7.6c治療計劃系統(tǒng)。術(shù)前同時行食管造影檢查98例。術(shù)前同時行食管鏡/胃鏡檢查，能通過食管病變管腔，可正確評價病變長度者103例。術(shù)前同時行胸部CT掃描、食管造影、食管鏡/胃鏡檢查者74例。對食管癌病理標本及不同診斷方法所得病變長度進行測量第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天各方法測量腫瘤長度與實體長度均數(shù)比較組別

中位數(shù)(cm)

均數(shù)±標準差(cm)

差值均數(shù)±標準差(cm)

t值P實體長度3.33.9±1.9

CT長度4.85.3±2.31.4±1.96.330.000造影長度4.14.5±1.90.6±1.43.730.000鏡檢長度3.03.4±1.50.5±1.0-4.700.000第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天各種檢測方法測量腫瘤長度符合率組別例數(shù)符合數(shù)符合率%CT長度743141.9造影長度744155.4鏡檢長度745473.0Χ2=14.65，P=0.001

第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)論以食管管壁厚度>5mm勾畫食管GTV并確定病變長度，與實體腫瘤相比存在較明顯誤差，精確程度需進一步提高。確定食管癌病變長度上，食管造影和內(nèi)窺鏡存在明顯優(yōu)勢，要重視結(jié)合鋇餐造影、食管鏡等檢查來綜合判斷。T2期病變食管鏡長度，髓質(zhì)型病變食管造影長度與實體腫瘤長度最為接近。有條件者建議PET/CT、EUS檢查以減少漏診及誤差。第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究

20例患者行PET-CT模擬定位食管病變長度食管鏡：5.33cm鋇餐造影：5.38cmCT：6.88cmPET-CT：5.50cm韓春賈敬好等第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天行手術(shù)切除患者2例病例1病例2病理標本長度8.0㎝5.8㎝PET-CT（SUV2.5）7.8㎝6.0㎝食管造影的長度7.5㎝5.5㎝CT掃描長度

10.0cm

6.5cm第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2、食管癌GTV-N的靶區(qū)勾畫第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方法敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)反映該方法診斷出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)反映該方法排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力；準確性=(真陽性+真陰性)/總數(shù)反映該方法正確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力。第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CT掃描CT判斷縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，主要根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)大小進行推斷各家標準不一，尚存在爭議，多將短軸直徑大小作為判定標準，以5～15mm不等。Pokieser等提出淋巴結(jié)形態(tài)與轉(zhuǎn)移也有一定關(guān)系。形態(tài)扁平、邊緣模糊者轉(zhuǎn)移的可能性小呈卵圓形或球形、邊緣清晰銳利者，尤其出現(xiàn)淋巴結(jié)中心壞死者，轉(zhuǎn)移的可能性大。第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CT掃描李果珍認為>10mm淋巴結(jié)才視為異常，>15mm的淋巴結(jié)診斷為癌轉(zhuǎn)移準確性比較高。王旭廣等報道以淋巴結(jié)短軸直徑>10mm為標準，判斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準確性分別為87%、83%和85%；診斷腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準確性分別為89%、81%和83%。李彩英等在CT與手術(shù)的病理對照研究中認為采用單個淋巴結(jié)直徑>5mm作為胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準較為合適，敏感性、準確性和特異性均大于80%。第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CT掃描Mizowaki等將58例食管癌患者切除術(shù)后淋巴結(jié)直徑與CT及MRI上淋巴結(jié)直徑進行比較，分為3mm、5mm、10mm、15mm、20mm五個組，認為以淋巴結(jié)直徑超過5mm作為胸內(nèi)淋巴結(jié)診斷標準較為合適，其敏感性為68%，特異性為92％，準確性為87%。Schroder等將食管癌切除術(shù)后淋巴結(jié)標本進行病理學分析，共1196枚淋巴結(jié)，129枚為癌轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)食管癌淋巴結(jié)大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)。無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑平均為5mm，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑平均為6.7mm，超過10mm大小的淋巴結(jié)只占轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的12%。第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查MRI具有良好的軟組織分辨率，可進行冠狀、矢狀及橫斷面方位成像，不需注射造影劑即可顯示縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。MRI與CT的準確性大致相同，局限性也相似。MRI對食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率低，可能因為淋巴結(jié)較小，靠近腫瘤組織容積效應影響所致。第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天MRI檢查王旭廣等報道34例患者，MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性、特異性和準確性在縱隔和腹部分別為83%、86%、85%和85%、80%、82%。Wu等研究顯示MRI診斷縱隔區(qū)域淋巴結(jié)的敏感性、特異性和準確性相對較低，分別為62%、68%和64%。Nishimura等應用超順磁氧化鐵納米顆粒對比造影劑（ferumoxtran-10）增強MRI，對判斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的敏感性和特異性，其敏感性、特異性和準確性分別達到100%、95.4%和96.2%。第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管超聲內(nèi)鏡（EUS)檢查文獻報道EUS對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標準：淋巴結(jié)最大直徑＞10mm，呈類圓形、圓形或短徑為長徑1/2以上，邊界清楚銳利，內(nèi)部為低回聲或與原發(fā)腫瘤相同的回聲，或內(nèi)部回聲不均勻EUS對食管旁淋巴結(jié)的診斷較CT、MRI甚至PET都具有獨特優(yōu)勢EUS也存在局限性，如探頭的高頻率導致其穿透性較差，使得大部分遠處轉(zhuǎn)移不能探及；另外食管病變高度狹窄，探頭無法順利通過，也會影響EUS對T分期和區(qū)域淋巴結(jié)診斷的準確性。第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天EUS判斷食管旁淋巴結(jié)EUS顯示食管旁淋巴結(jié)多呈橢圓形或圓形較均勻的低回聲區(qū)，可彌補上述檢查方法的某些不足。Lightdale等研究發(fā)現(xiàn)EUS可顯示2～3mm的食管旁淋巴結(jié)。Shinkai等報道EUS評價食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性為67.6%。Murata等評價EUS判斷食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性為88%。第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天PET檢查PET主要依賴于機體組織代謝顯像，對原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶、腫瘤殘留及復發(fā)的診斷和治療能提供重要價值。

PET診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度受多種因素的影響，PET診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性一般在90%以上，明顯高于靈敏度，準確性在48%～90%。食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常較小，PET常不能分辨。

第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天PET檢查郭洪波等研究，手術(shù)共切取淋巴結(jié)243枚,病理證實有轉(zhuǎn)移者49枚。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準確性分別為93.9%、91.2%、91.8%，CT分別為40.8%、96.9%、85.6%。Flanagan等報道18F-FDGPET對于局部淋巴結(jié)檢測的靈敏度為33%，低于食管超聲的81%；準確性為76%，高于CT的45%。

Kato等認為18F-FDGPET對頸部、上縱隔、腹部淋巴結(jié)診斷的準確性較高，18F-FDGPET能檢測到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小直徑為6mm

。Lerut等認為對于食管旁微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET與CT和EUS相結(jié)合，靈敏度最高。第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天不同影像學方法判斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比較作者診斷方法敏感性%特異性%準確性%ChoiPET579786CT189978KimPET51.994.283.7CT14.896.776.6HimenoPET41.710092.2CT37.596.188.3EUS30.888.581.0YoonPET309082CT119583WuMRI626864CT777978EUS687571第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究

CT診斷31枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PET診斷21枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩種方法共同診斷14枚CT診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng)PET檢查排除者17枚CT未發(fā)現(xiàn)經(jīng)PET證實7枚，其中鎖骨上及高位氣管旁共5枚PET-CT對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響韓春賈敬好等第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究

1例患者定位前CT檢查判斷為M1（肺內(nèi)結(jié)節(jié)），經(jīng)PET-CT檢查證實為M04例患者定位前CT診斷為M0，經(jīng)PET-CT檢查證實為M1以上5例病人治療計劃及治療目的發(fā)生改變PET-CT對臨床分期的影響第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

PET在確定食管癌病變長度方面優(yōu)于CT，在食管癌病變浸潤深度方面的價值尚待研究。

PET在食管癌N分期方面與CT和MRI相比，特異性和準確性都較高。

PET-CT圖像融合能減小醫(yī)師間靶區(qū)勾畫的差異，PET-CT圖像融合參與3D-CRT放療計劃有望減小誤差。

PET-CT技術(shù)優(yōu)勢第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第二部分CTV范圍確定第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CTV概念

包括可顯示的GTV或/和需要被殺滅的亞臨床病灶的體積

CTV通常包含了腫瘤可能浸潤或轉(zhuǎn)移的范圍CTV可以不止一個，主要根據(jù)腫瘤的分布情況、腫瘤行為，在靜態(tài)影像上進行確定，不考慮器官的運動

第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1、食管癌CTV-T的靶區(qū)確定第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管癌亞臨床病灶范圍除通過手術(shù)病理標本檢查外，目前影像學檢查不能提供準確的食管癌臨床靶體積（CTV)范圍。

放射治療科醫(yī)生在食管癌精確放療CTV的縱向外放標準缺乏統(tǒng)一，不同研究范圍差異較大。常規(guī)模擬普通外照射時，國內(nèi)學者通常在食管腫瘤縱軸上下外放3～5cm邊界，是否適合精確放療時代？研究現(xiàn)狀第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管癌精確放療CTV界定

作者

GTV至CTV(cm)CTV至PTV(cm)軸向外擴縱向外擴三維外擴

張慎貴0.5~1.00.5~1.01.0陳志堅1.02.00.5牛道立1.02.00.5肖澤芬0.53.00.3~0.5吳德華1.02.0~3.01.0傅衛(wèi)華1.53.0~4.00.5張宜勤1.02.0～3.00.5～1.0包德強1.03.00.5～1.0Vrieze

1.05.0-Wang楊哲我院

2.00.50.5上2～5cm,下4～5cm

3.0～5.02.0～3.00.50.50.5～1.0第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CTV縱向外放標準探討

病理學研究臨床療效及復發(fā)模式

CT勾畫食管癌GTV長度存在偏差第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天病理學研究

多中心起源：癌灶與主瘤互不相連，癌灶中有從不典型增生到原位癌甚至浸潤癌的變化。壁內(nèi)浸潤：食管的粘膜被覆上皮正常，但粘膜下或肌層內(nèi)可見有癌細胞或癌巢存在。跳躍性轉(zhuǎn)移：癌灶與主瘤互不相連，但是癌灶中沒有從不典型增生到原位癌甚至浸潤癌的變化。第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天多中心起源、壁內(nèi)浸潤和跳躍性轉(zhuǎn)移均可發(fā)生在距主瘤發(fā)生部位較遠的食管壁上

馬國偉，中華腫瘤雜志，2003，25(5):472～474

史鴻云，中華放射腫瘤學雜志，2006，15(4)：280～284

NishimakiT,WorldJSurg,1996,20(1):32～37

LamKY,ClincPathol,1996,49(2):124～129第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天馬國偉等近端多中心起源病灶長度+與主瘤距離均數(shù)為3.2±1.5cm，最大值4.7cm；

遠端為3.6±2.4cm，最大值9.1cm。

近端壁內(nèi)浸潤平均長度為0.9±0.8cm，最大值4.0cm；

遠端為0.5±0.3cm，最大值2.0cm。近端跳躍式轉(zhuǎn)移長度+與主瘤距離均數(shù)為1.9±0.6cm，最大值2.9cm；

遠端為1.4±1.0cm，最大值2.7cm。史鴻云等近端多中心起源病灶長度+與主瘤距離為3.02±1.45cm，遠端2.60±2.44cm。

壁內(nèi)浸潤近端長度均數(shù)為2.80±1.52cm，遠端為2.02±1.51cm。

病理學研究

第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Nishimaki等

跳躍轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶距離為0.1～13.0cm，中位值為1.5cm。Lam等

近端壁內(nèi)轉(zhuǎn)移平均長度3.4cm(0.5～7.7cm)；

遠端壁內(nèi)轉(zhuǎn)移平均長度4.0cm(0.5～9.5cm)；

與主瘤最遠距離近端多灶癌為14.5cm，遠端多灶癌為13.1cm。病理學研究

第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天這是胸外科醫(yī)生要保證手術(shù)邊界的安全性，必須要切除較長的食管正常組織的主要原因。

第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天作者病例數(shù)殘端癌%上殘癌%下殘癌%上下并存%盧從錦4628.4杜嘉慧6588.583.912.53.6傅雋慧87310.193.2

6.8張三申23258.685.19.06.0許金良37142.797.03.0

肖鄭生395410.684.615.4

趙一電54026.782.813.04.2楊海軍110977.6食管癌根治術(shù)后殘端癌發(fā)生規(guī)律

第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

有些學者主張食管癌不論病變大小、部位高低，均應行全食管切除并頸部吻合術(shù)，降低術(shù)后切緣殘留癌的發(fā)生率食管上下緣切除長度一般距離病變邊緣應不少于5cm，切除范圍過長，手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多值得注意的是，即使病變到切緣有足夠的距離，也不能完全避免術(shù)后發(fā)生切緣癌，這與食管癌的發(fā)生學特點有關(guān)

第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天放射治療是否必須進行大野照射？正常組織的耐受性？第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)放療食管癌照射范圍研究沿食管縱向外放5cm邊界，也會有照射野邊界和野外的復發(fā)。Herskovic認為在治療初始時應給予全食管床照射。RTOG85-01照射野將全食管包括在內(nèi)，毒副作用嚴重，尤其在同期應用化療組時更明顯。嚴重急性反應（Ⅲ/Ⅳ級）為64％，2％的治療相關(guān)性死亡率。急性反應較重僅68％患者完成了4周期化療。

RTOG94-05推薦應用GTV軸向外擴2cm，縱向外擴5cm作為亞臨床病灶范圍。

MillerC.BrISurg1962;49:507-522.ElkonD.etal.LntJRadiatOncolBiolphys1978;4:615-620.HerskovicAetal.NEnglJMed1992;326:1593-1598.CooperJSetal.JAMA.1999;281:1623-1627.MinskyBDetal.JClinOncol.2002;20:1167-1174.第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果顯示結(jié)合不同的誘導化療兩組患者中，治療相關(guān)死亡率仍較高，分別達到3%和6%，需引起臨床醫(yī)生注意。

比較兩種誘導化療序貫放化療方案治療局限期食管癌的療效和毒副作用第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究食管癌病理特點對放療靶區(qū)的影響史鴻云祝淑釵翟福山蘇景偉李任韓春中華放射腫瘤學雜志.2006,15:280-284第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天研究目的探討病理大切片上食管鱗狀細胞癌的特點，為放療臨床靶區(qū)的勾畫提供參考標準52例食管鱗狀細胞癌行根治性手術(shù)切除手術(shù)標本制成病理大切片采用等比回縮法將顯微鏡下長度換算成術(shù)中實際長度觀察大切片上食管病變所顯示的病理特征如多中心起源、重度不典型增生、壁內(nèi)浸潤并進行統(tǒng)計學分析第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)論肉眼可見病變上端需外擴5cm，下端需外擴7.5cm，才能包括95%的亞臨床病灶肉眼可見病變上端外擴4.5cm，下端外擴5.0cm，才能包括90%的亞臨床病灶第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究PathologicalAnalysis

OfClinicalTargetVolumeMargin

ForRadiotherapyInPatientsWithEsophagealAnd

GastroesophagealJunctionCarcinoma

分析食管鱗癌34例和胃食管接合部腺癌32例手術(shù)標本GXS-IJROBP-2007,67:389-396第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管鱗癌:

近端：10.5±13.5mm

遠端：10.6±8.1mm胃-食管結(jié)合部腺癌：近端：10.3±7.2mm

遠端：18.3±16.3mm研究結(jié)論94％within30mm94%within50mm第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究

1162例食管癌病理標本亞臨床病灶范圍的研究

王軍祝淑釵韓春張辛肖愛勤麻國新中華放射腫瘤學雜志.2007,16:6-9第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天研究目的分析食管殘端癌發(fā)生規(guī)律，為食管癌放射治療CTV較為合理的外放范圍提供參考1997年1月～1999年12月1162例頸、胸段食管癌行根治性手術(shù)切除大體檢查無肉眼多發(fā)病灶食管癌病理標本癌上、癌下正常組織收縮比例測定研究食管癌病理標本殘端癌發(fā)生規(guī)律第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1162例食管癌發(fā)生上殘端陽性61例，陽性率為5.2%上殘陽性最遠位于標本固定后癌上切除8.0cm處癌上切除范圍與上殘陽性率第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天癌上切除范圍上殘端陽性例數(shù)病例總數(shù)上殘陽性率%≤0.5cm1811016.4>0.5，≤1.0cm142256.2>1.0，≤1.5cm41033.9>1.5，≤2.0cm113133.5>2.0，≤2.5cm2583.4>2.5，≤3.0cm51952.6>3.0cm71584.4合計6111625.2癌上切除范圍與上殘陽性率

第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天癌上切除范圍與上殘陽性率

癌上切除范圍標本實體上殘端陽性例數(shù)病例總數(shù)上殘陽性率%≤0.5cm≤1.7cm1811016.4>0.5cm>1.7cm4310524.1χ2=30.173，P=0.000

組間兩兩比較，統(tǒng)計學無差異組按合理性原則進行合并

標本固定后癌上食管平均收縮為術(shù)中長度的30

14%

實體長度為0.5cm/0.30=1.7cm

第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天癌下切除范圍與下殘陽性率1162例食管癌發(fā)生下殘端陽性8例，陽性率為0.7%下殘陽性最遠位于標本固定后癌下切除4.0cm處第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天癌下切除范圍下殘端陽性例數(shù)病例總數(shù)下殘陽性率%≤0.5cm1616.6>0.5，≤1.0cm1175.9>1.0，≤1.5cm1147.1>1.5，≤2.0cm1911.1>2.0，≤2.5cm0140>2.5，≤3.0cm11770.6>3.0cm38430.4合計811620.7癌下切除范圍與下殘陽性率

第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天癌下切除范圍與下殘陽性率

癌下切除范圍標本實體下殘端陽性例數(shù)病例總數(shù)下殘陽性率%≤1.5cm≤3.4cm3378.1>1.5cm>3.4cm511250.4χ2=20.583，P=0.000

組間兩兩比較，統(tǒng)計學無差異組按合理性原則進行合并標本固定后癌下食管平均收縮為術(shù)中長度的44

19%實體長度為1.5cm/0.44=3.4cm第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天研究顯示食管癌放射治療CTV在GTV范圍向上外擴>1.7cm時，上殘端陽性率并不再隨癌上切除范圍的增加而下降（5%以內(nèi)）;CTV外放邊界增加反而會使周圍正常組織受照范圍明顯增加，可能帶來較為嚴重的正常組織損傷。食管癌放射治療CTV在GTV范圍向下外擴>3.4cm時，下殘陽性率僅為0.4%，發(fā)生比例顯著降低。第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

食管癌放射治療時CTV在GTV基礎(chǔ)上，向上外擴2.0cm，向下外擴3.5cm可能是較為合適的范圍，漏照概率在5%以內(nèi)。研究結(jié)論第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CTV縱向外放標準探討

病理學研究

臨床療效及復發(fā)模式

CT勾畫食管癌GTV長度存在偏差第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天作者CTV縱向外擴（cm）1年2年3年張慎貴

0.5～1.069.1--43.3陳創(chuàng)珍

2.070.362.856.1王瀾

2.073.555.242.8吳德華2.0～3.087.975.845.5王軍

2.0～3.084.663.6--陳文娟3.071.649.338.7楊哲3.0～5.078.665.2--CTV不同外擴范圍與局控率（%）第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天我院相關(guān)研究

食管癌調(diào)強放療同步化療與單純調(diào)強放療的療效比較王軍韓春王祎楚麗祝淑釵李潤霄遲子鋒第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管癌病變靶區(qū)勾畫GTV-T：食管壁厚度≥0.5cm或不含氣管腔直徑≥1.0cm，

參考食管造影和食管鏡結(jié)果勾畫GTV-T。CTV-T：GTV-T沿食管縱軸上下外放2cm，軸向外放0.5cm為CTV-T。PTV-T：CTV上下外擴1.0cm，軸向外擴0.5cm為PTV-T。第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天縱隔淋巴結(jié)勾畫GTV-N：根據(jù)淋巴結(jié)大小，結(jié)合其形態(tài)、密度等單個淋巴結(jié)腫大，短徑≥1.0cm，同一部位多個淋巴結(jié)腫大，短徑≥0.5cm；特殊部位如食管旁、氣管食管溝淋巴結(jié)等，短徑≥0.5cm；CTV-N：GTV-N均勻外擴0.5cm為CTV-NPTV-N：CTV-N均勻外擴0.5cm為PTV-N第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天局部控制率組別例數(shù)1年（%）2年（%）3年（%）單純調(diào)強放療3967.361.261.2調(diào)強放療同步化療4079.664.264.2（χ2=0.501,P=0.479）

第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天總生存率組別例數(shù)1年（%）2年（%）3年（%）單純調(diào)強放療3976.951.246.1調(diào)強放療同步化療4077.552.542.0（χ2=0.287,P=0.592）

第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天組別總例數(shù)局部+遠轉(zhuǎn)局部未控或復發(fā)遠處轉(zhuǎn)移總失敗例數(shù)單純調(diào)強放療392131122調(diào)強放療同步化療40110615治療失敗模式

局部未控和復發(fā)：22例為野內(nèi)復發(fā)

（21例為食管局部，1例區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

1例為野外復發(fā)：中段病變，2年后鏡檢病理證實頸段食管癌第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

Button等報道三維適形放療同期聯(lián)合化療，145例食管癌PTV縱軸外放3cm邊界，軸向外放1.5cm結(jié)果：中位復發(fā)時間18月治療失敗—局部55例，遠轉(zhuǎn)13例，局部+遠轉(zhuǎn)15例

3例野外臨界復發(fā)，其余全部為野內(nèi)復發(fā)結(jié)論：PTV邊界似乎足夠治療的關(guān)鍵在于解決野內(nèi)復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的問題。PTV縱軸外放3cm是否足夠？Button,IJROBP,2009,73(3):818-23.第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

CTV范圍的大小似乎與局控率無明顯相關(guān)食管癌放射治療復發(fā)模式主要為野內(nèi)復發(fā)食管癌精確放療CTV較常規(guī)放療有縮小的趨勢食管癌放射治療復發(fā)模式第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

病理學研究臨床療效及復發(fā)模式

CT勾畫食管癌GTV長度存在偏差CTV縱向外放標準探討第80頁,共90頁，2024年2月25日，星期天病理學研究顯示除非是進行全食管照射，無論外放邊界如何，漏照腫