腰椎間盤突出癥的診治大全

腰椎間盤突出癥的診治大全人類進(jìn)化的不完美直立行走的“代價(jià)”是巨大的從爬到直立行走，人類完成了一個(gè)重要的進(jìn)化。為了“站起來”，我們的祖先可以說是“不惜代價(jià)”，以至今天我們還不得不為此埋單——飽嘗足痛膝傷之苦，忍受背痛的折磨，還要應(yīng)付孕婦分娩時(shí)的險(xiǎn)象環(huán)生。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤突出是人類的“專利”

人類的祖先在用四只腳走路的時(shí)候，脊椎大，腰椎?。患怪拿恳粔K椎體，在運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)椎間盤的擠壓作用只是偶爾、暫時(shí)的，或局部的接觸，椎間盤的作用是潤滑和隔離作用；直立行走之后就恰恰相反，脊椎小，腰椎大；所有的重量均須椎間盤來長時(shí)間全面的承擔(dān)。椎骨在受到長期擠壓時(shí)，椎間盤就可能會(huì)突出，壓迫脊椎神經(jīng)，引起疼痛。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎退行性疾病解剖特點(diǎn)：脊柱腰段生理性前凸，而骶段則后凸。當(dāng)直立活動(dòng)時(shí)，各種負(fù)荷應(yīng)力均集中在腰骶段，尤其是兩個(gè)相反彎曲的交界處。頸椎前凸20°-40°胸椎后凸20°-40°腰椎前凸30°-50°骶骨后凸傾斜第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎退行性疾病脊柱有自身的韌帶及肌肉維持穩(wěn)定性第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎退行性疾病1983年Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部；

中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部；

后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。

1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。脊柱的三柱理論第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能：

1、軟骨終板：

在椎體的上、下表面，內(nèi)有許多微孔，是髓核的水分和代謝產(chǎn)物的通路。它和纖維環(huán)形成一個(gè)自行限制的密閉的容器，將膠凍狀的髓核密封，起緩沖外力和傳遞應(yīng)力的作用。

。

髓核纖維環(huán)軟骨終板腰椎間盤突出癥第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能2、纖維環(huán)

纖維環(huán)分為外、中、內(nèi)三層。外層有膠原纖維帶組成，內(nèi)層由纖維軟骨帶組成。各層之間有粘合樣物質(zhì)使彼此簡牢固地結(jié)合在一起。纖維環(huán)的前側(cè)部和兩側(cè)部最厚，幾乎等與后側(cè)部的2倍。最內(nèi)層纖維和進(jìn)入髓核內(nèi)并與細(xì)胞間質(zhì)相連，因此和髓核之間無明確的分界。整個(gè)纖維環(huán)幾乎呈同心圓排列，其外周纖維較垂直，而越到中心傾斜度越大。纖維環(huán)十分堅(jiān)固，緊密附著在軟骨終板上，保持脊柱的穩(wěn)定性。3、髓核位于椎間盤的中央，據(jù)年齡的不同，髓核的水分含量可占髓核總量的75－90％。黏液膠凍樣物質(zhì)含水量高抵抗軸向壓力，正常人的高度變化和髓核內(nèi)水分改變有關(guān)。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天椎間盤壓力與人體姿勢(shì)的關(guān)系（測(cè)壓）第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.1腰椎間盤突出癥什么是腰椎間盤突出癥？(LDH，LumberDiscHerniation)又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.1腰椎間盤突出癥（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，韌帶松弛）（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動(dòng)），風(fēng)寒侵襲。（3）其他因素：遺傳因素、妊娠等。病因：第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病部位：L4/5L5/S1占90%-96%發(fā)病年齡，性別：多發(fā)于青壯年，20-50歲占80%男性多于女性，4-6:11.1腰椎間盤突出癥第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥分型：1.膨隆型纖維環(huán)部分破裂，表層完整第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥2.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核從破口突向椎管。3.脫垂游離型：破裂突出的椎間盤組織游離于椎管內(nèi)第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎間盤突出癥4.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，或髓核沿椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天引起疼痛的機(jī)理機(jī)械壓迫學(xué)說：壓迫神經(jīng)根引起腰背痛和坐骨神經(jīng)痛化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說：髓核的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激作用，產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎椎間盤的自身免疫學(xué)說：髓核的蛋白多糖作為抗原，引起免疫反應(yīng)。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1、腰背痛：約50%患者先腰痛后腿痛約33%二者同時(shí)發(fā)生約17%先腿痛后腰背痛疼痛時(shí)間短者數(shù)天，長者數(shù)年。多在腰背部和腰骶部?；顒?dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時(shí)腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部各種活動(dòng)受限。癥狀第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。多逐漸發(fā)生，多為放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部。步行后、站立時(shí)加重\咳嗽、噴嚏、排便時(shí)可誘發(fā)或加重。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3、下腹部痛或大腿前側(cè)痛高位LDP時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。4、麻木當(dāng)突出的間盤刺激本體感覺和觸覺纖維時(shí)可引起相應(yīng)神經(jīng)所支配的肢體麻木。第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

5、患肢發(fā)涼若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。6、馬尾綜合征可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會(huì)陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱。7、肌肉癱瘓神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時(shí)可使神經(jīng)麻痹而肌肉癱瘓。如L5神經(jīng)根麻痹，可見足下垂，拇趾不能背伸等。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1、脊柱側(cè)彎：（1）LDH突出在N根內(nèi)側(cè)，脊柱突向健側(cè)而緩解疼痛。（2）LDH突出在N根外側(cè)，脊柱突向患側(cè)而緩解疼痛。體征第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（1）壓痛腰椎間盤突出癥的壓痛多為深壓痛,壓痛點(diǎn)可位于椎板間隙，棘突上,絕大多數(shù)為L4-5/L5-S1，后正中線外側(cè)棘突旁2-3cm（2）放射痛手指按壓可使神經(jīng)根壓在突出物上產(chǎn)生劇痛，并能沿神經(jīng)根向下走行到達(dá)所分布區(qū)域，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意、2.腰部壓痛伴放射痛3、脊柱活動(dòng)受限腰椎各方向活動(dòng)度都降低腰椎側(cè)凸時(shí)，腰椎向凸側(cè)側(cè)彎受限纖維環(huán)在未完全破裂時(shí)，腰椎后伸受限纖維完全破裂后，腰椎前屈受限第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

4、肌肉與肌力改變5、感覺減退6、腿反射改變

L4L5

S1感覺↓股前區(qū)及小腿內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后側(cè)足背外側(cè)肌力↓股四頭肌拇趾背伸趾及踝跖屈反射↓膝腱跟腱第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

腰椎間盤突出水平與神經(jīng)根關(guān)系第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

直腿抬高試驗(yàn)

（Laseguesign）正常情況下，組成坐骨神經(jīng)的腰4、5和骶1、2神經(jīng)根在椎管硬膜內(nèi)及椎間孔均有一定的活動(dòng)度。直腿抬高到30o以前，腰骶神經(jīng)根處于靜止?fàn)顟B(tài)；超過30o時(shí)，腰4、5和骶1神經(jīng)根通過髖關(guān)節(jié)滑車樣作用被拉向椎間孔；當(dāng)患LDP時(shí)，椎間盤壓迫神經(jīng)根使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)，直腿抬高牽拉神經(jīng)根難以移動(dòng)則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。檢查第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

檢查方法：

將患肢置于輕度內(nèi)收、內(nèi)旋位，在檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽性，并記錄可抬高的度數(shù)。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)

(Braqardsign)病人仰臥，將患肢直腿抬高到一定的程度而出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。然后將抬高的患肢略降低以使坐骨神經(jīng)痛消失，此時(shí)將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲，當(dāng)又出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛時(shí)為陽性。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性屈頸試驗(yàn)頭頸部被動(dòng)前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動(dòng)，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)高位腰椎間盤突出的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查1、X線平片：需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生腰椎退變，L5/S1間隙狹窄，提示椎間盤突出第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2、電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描（CT）CT檢查分辨率高，能清晰的顯示椎間盤的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎管及有無黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有無椎管狹窄等。突出伴鈣化椎管狹窄第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腰椎CT平掃第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3、MRI可全面觀察椎間盤病變，通過不同層面的矢狀象及所累及椎間盤的橫切位緣可觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。并可可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。

第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天髓核游離第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷：臨床表現(xiàn)、癥狀+體征+影像學(xué)改變

由于椎間盤退變、損傷，髓核突出刺激、壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，臨床可產(chǎn)生一系列癥狀和體征，故大多數(shù)病人可根據(jù)病史、癥狀、體征和腰椎影像學(xué)作出明確診斷。1.1腰椎間盤突出癥第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷時(shí)應(yīng)注意的問題：肯定腰腿痛確系由腰椎間盤突出癥引起，確實(shí)能鑒別和排除結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊柱滑脫、脊柱裂等疾病。確定椎間盤突出的平面，明確定位，是否與體征相符。確定椎間盤突出的類型。有無合并疾病的存在，如椎管狹窄、脊柱滑脫等。1.1腰椎間盤突出癥第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療：1、非手術(shù)治療（占70%）目的：使受到刺激的N根炎性水腫消退，減輕或消除疼痛適應(yīng)于：①年輕、初發(fā)（<3個(gè)月）