重型再障在臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

重型再障在臨床應(yīng)用中的注意事項(xiàng)再生障礙性貧血及其分型再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA)簡(jiǎn)稱再障，是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制治療有效。分型：根據(jù)患者的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，通常將該病貧血重型（SAA)、非重型（NSAA)，還有學(xué)者從重型中分出極重型（VSAA)。發(fā)病機(jī)制：近年來(lái)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為T細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)通過(guò)細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷和（或）淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過(guò)度凋亡引起的骨髓衰竭是獲得性AA的主要發(fā)病機(jī)制。流行病學(xué)：AA的發(fā)病率我國(guó)為0.74/10萬(wàn)人，可發(fā)生于各年齡段，老年人發(fā)病率較高；男、女發(fā)病率無(wú)明顯差異。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：1全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅百分?jǐn)?shù)<0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；2一般無(wú)肝脾腫大；3骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小?？仗摚?除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如PNH、Fanconi綜合征、Evens綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少等。AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.SAA-Ⅰ:發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，常伴嚴(yán)重感染或（和）出血。血象具備下述三項(xiàng)中兩項(xiàng)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值<15×109/L，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L和血小板<20×109/L。骨髓增生廣泛重度減低。如SAA-Ⅰ的中性粒細(xì)胞<0.2×109/L，則為VSAA。2.NSAA:指達(dá)不到SAA-Ⅰ診斷標(biāo)準(zhǔn)，如NSAA病情惡化，臨床、血象及骨髓象達(dá)SAA-Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，稱SAA-Ⅱ。第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)骨髓增生異常綜合征（MDS)自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少急性白血病惡性組織細(xì)胞病第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天再障治療原則一支持治療：1.保護(hù)措施：預(yù)防感染（注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA保護(hù)性隔離）；避免出血(防止外傷及劇烈活動(dòng)）；杜絕接觸各類危險(xiǎn)因素（包括對(duì)骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物）；酌情預(yù)防性抗真菌治療；必要的心理護(hù)理。2.對(duì)癥治療：糾正貧血、控制出血、控制感染、護(hù)肝治療。二針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療：1.免疫抑制劑：ATG/ALG;環(huán)孢素A;2.促造血治療：雄激素；造血生長(zhǎng)因子；3.造血干細(xì)胞移植：40歲以下、無(wú)感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者。第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天重型再障的治療原則第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天免ATG治療規(guī)范---適用范圍適用范圍：SAA/VSAA/HAAA第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天免ATG治療規(guī)范---使用時(shí)機(jī)1無(wú)感染，或感染控制體溫正常三天。2Hb應(yīng)輸至80g/L以上3PLT應(yīng)輸至20×109/L以上第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天免ATG治療規(guī)范---用前準(zhǔn)備1簽署ATG治療知情同意書2浴后進(jìn)入層流病床3常規(guī)使用腸道消毒劑（慶大霉素或左氧氟沙星），給予氟康唑150mlbidd或伊曲康唑口服液20mlbid,連用2個(gè)月。4六個(gè)部位細(xì)菌培養(yǎng)（口、鼻、咽、會(huì)陰、腋窩及痰）。5向家屬交待病危，并行重癥記錄。第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天免ATG治療規(guī)范---患者準(zhǔn)備治療前三天口服慶大霉素或左氧氟沙星、伊曲康唑或制霉菌素、可皮下注射細(xì)胞生長(zhǎng)因子。應(yīng)用ATG前清潔皮膚、指甲、毛發(fā)、衣物及被服。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---應(yīng)用步驟品種：法國(guó)兔ATG。劑量3mg/kg/d，連用5天。靜脈試驗(yàn)（1小時(shí)）：生理鹽水加ATG3mg(每支藥的1/10量）靜脈試驗(yàn)時(shí)不用激素，應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。備好氧氣、吸痰器、腎上腺素、地塞米松等搶救藥品及器械，并密切觀察輸液反應(yīng)。若無(wú)反應(yīng)開通以下兩個(gè)靜脈通道：通道一NS500ml+ATGmg靜滴，每日ATG總量分兩部分，第一部分加在500mlNS中，6至8小時(shí)滴完，總量必須在12至16小時(shí)滴完。通道二5%GS500ml+氫考100mg靜滴5%GS500ml+地塞米松靜滴（每日激素用量按pred1mg/Kg/d計(jì)算，每日予氫考100mg，余換算成地塞米松。)通道一與通道二時(shí)間同步第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---主要不良反應(yīng)少數(shù)病人可在治療初期或1-2周時(shí)出現(xiàn)速發(fā)型超敏反應(yīng)或血清病反應(yīng)。前者典型癥狀是體溫升高，皮膚潮紅，水腫，呼吸困難，喘鳴和血壓下降。后者常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛甚至休克。主要治療有消炎痛栓、地塞米松、葡萄糖酸鈣、爐甘石洗劑、芬必得等。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---禁忌癥已知對(duì)兔蛋白過(guò)敏者；血小板嚴(yán)重減少的病人，如少于20000/ul（因ATG可能引起血小板減少，有增加出血危險(xiǎn)）；對(duì)細(xì)菌、病毒感染尚未得到治療控制者，懷孕或哺乳期婦女。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---注意事項(xiàng)1使用前應(yīng)由主治醫(yī)生與家屬交談，講明病人所患疾患，使用ATG不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)及療效。并須家屬簽署知情同意書。2使用中應(yīng)將藥品的批號(hào)保留在病歷中，每天使用時(shí)應(yīng)核對(duì)批號(hào)。同一次治療的批號(hào)必須相同。3為預(yù)防過(guò)敏性休克，急救治療設(shè)備必須準(zhǔn)備妥當(dāng)，并有專人監(jiān)護(hù)尤其是第一天用藥。4每天的藥物必須在12-16小時(shí)內(nèi)滴完（22-24滴/分左右）。條件許可盡量使用輸液泵。每天輸注后應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀察病人至少半小時(shí)。5ATG不能與葡萄糖、肝素鈉、血液、血源性制品和含脂類溶液混合使用。6使用ATG后7-14天，容易發(fā)生感染出血應(yīng)給予對(duì)癥治療，使用1月后不出現(xiàn)方可認(rèn)為穩(wěn)定。7使用ATG5天中如出現(xiàn)體溫升高可再給予地塞米松5mg靜脈滴注，并減慢ATG滴速，體溫下降后調(diào)回原速。第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---皮質(zhì)激素應(yīng)用ATG5天療程結(jié)束后，激素改為口服Pred，劑量同前，并在第15、22、30天逐漸減量至停用。第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---造血生長(zhǎng)因子的應(yīng)用第31天始加用造血生長(zhǎng)因子G-CSF/GM-CSF300ug/次EPO6000u/次TPO15000u/次以上造血因子第一個(gè)月：3次/周第二個(gè)月：2次/周第三個(gè)月：1次/周第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---CsA的應(yīng)用自第31天開始加用CsA，從小劑量用起逐漸增加劑量至3-5mg/kg。第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---病房管理減少探視每天紫外線消毒兩次病房物體及地面每天消毒兩次第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---患者飲食管理軟、易消化、富營(yíng)養(yǎng)，不要進(jìn)食堅(jiān)硬、難咀嚼食物。所進(jìn)食食物及水均須經(jīng)微波爐高溫消毒。第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---口腔護(hù)理每次餐后漱口液漱口口腔護(hù)理每日三次第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---肛周護(hù)理每晚高錳酸鉀溶液坐浴。肛周護(hù)理每日三次，后以復(fù)方紅霉素軟膏外敷。第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---護(hù)理注意事項(xiàng)每次操作或接觸病人時(shí)應(yīng)堅(jiān)持洗手。靜脈注射時(shí)選擇較大血管，避免反復(fù)多次穿刺。第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---陪護(hù)人員管理陪護(hù)人員自身要身體健康，并保證做到自身及病房清潔衛(wèi)生指導(dǎo)陪護(hù)人員做好患者的飲食及起居。發(fā)現(xiàn)異常情況要及時(shí)匯報(bào)。第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天兔ATG治療規(guī)范---感染的預(yù)防擴(kuò)處置治療前患者準(zhǔn)備充分才可實(shí)施ATG治療。ATG治療后認(rèn)真觀察患者病情變化，如出現(xiàn)寒顫高熱及感染局部癥狀體征在留取細(xì)菌培養(yǎng)后及時(shí)重拳出擊，使用強(qiáng)效足量抗菌藥物。第24頁(yè),共2