血?dú)夥治鲈谂R床實(shí)踐中的應(yīng)用兒科

1血?dú)夥治鲈谂R床實(shí)踐中的應(yīng)用兒科一、血?dú)夥治龅幕A(chǔ)理論第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治鍪怯脤ｉT的儀器測(cè)定患者血液中的氧分壓、二氧化碳分壓、血液酸堿度及其相關(guān)的一系列指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)患者肺泡的通氣和換氣功能，以及組織氧合及耗氧情況的一項(xiàng)常用實(shí)驗(yàn)。常用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天人體為了能正常地進(jìn)行生理活動(dòng)，血液的氫離子濃度必須維持一定的正常范圍，為了保持血液氫離子濃度的正常，又必須依靠人體的調(diào)節(jié)功能，使體內(nèi)酸堿達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。如果體內(nèi)酸或/和堿發(fā)生過多或不足，引起血液氫離子濃度的改變，使正常酸堿平衡發(fā)生紊亂，這就叫酸堿失衡。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天酸與堿及體液中酸堿的來源酸與堿：凡能釋放出氫離子的物質(zhì)稱為酸，能接受氫離子的物質(zhì)稱為堿，體液酸堿平衡實(shí)際上就是體液[H+]的平衡酸

H+堿HClCl-H2CO3HCO3-HPrPr-H2OOH+NH4+NH3第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天體內(nèi)酸的產(chǎn)生：外源性攝入+代謝酸代謝酸主要包括兩類碳酸（H2CO3)：糖↘

蛋白質(zhì)→CO2+H2O→H2CO3→肺排出CO2

脂肪↗

CO2產(chǎn)生與排出不平衡→呼吸性酸堿平衡失調(diào)第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天非碳酸：糖↘硫酸脂肪→磷酸↗分解代謝蛋白質(zhì)↗乳酸↘腎排出丙酮酸代謝酸變化→代謝性酸堿平衡失調(diào)體內(nèi)堿的產(chǎn)生：食物→有機(jī)酸根+Na+、K++HCO3-→堿性鹽第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式

體內(nèi)酸堿的絕對(duì)量時(shí)時(shí)刻刻都在變動(dòng)，人體通過化學(xué)緩沖、肺代償、腎代償、離子交換四種基本形式，將pH值維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的調(diào)節(jié)方式體內(nèi)緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽系統(tǒng)：NaHCO3/H2CO3

細(xì)胞外液最重要的緩沖對(duì)

NaHCO3+強(qiáng)酸→H2CO3→CO2→肺

H2CO3+強(qiáng)堿→HCO3-→腎血紅蛋白系統(tǒng)及血漿蛋白系統(tǒng)：循環(huán)血液經(jīng)組織HHbO2供氧→緩沖H2CO3能力強(qiáng)的HHb/BHb磷酸鹽系統(tǒng)：NaH2PO4/Na2HPO4

存在于細(xì)胞內(nèi)不可揮發(fā)性酸緩沖第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肺對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)

PCO2↑或pH↓→呼吸深快→CO2排出↑

PCO2↓或pH↑→呼吸淺慢→CO2排出↓腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)腎小管分泌H+和重吸收HCO3-腎小管制造NH3并排泄NH4c.H+-Na+交換與K+-Na+交換競(jìng)爭(zhēng)性抑制離子交換的酸堿平衡調(diào)節(jié)第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、血?dú)夥治龅倪m應(yīng)證第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危重病人需嚴(yán)密觀察和糾正氧合及酸堿狀態(tài)各種疾病、創(chuàng)傷或外科手術(shù)疑發(fā)生呼吸衰竭者急、慢性呼吸衰竭及進(jìn)行機(jī)械通氣者急診病人的快速評(píng)估臍動(dòng)脈血評(píng)估新生兒窒息第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集：

用肝素化的玻璃針穿刺，采血部位首選小兒橈動(dòng)脈，小嬰兒可用顳淺動(dòng)脈取血，因技術(shù)條件限制，不能反復(fù)動(dòng)脈穿刺時(shí)，早產(chǎn)兒與小嬰兒可在足后跟用肝素化毛細(xì)管采取動(dòng)脈化毛細(xì)血管的血亦可。采血后針尖或毛細(xì)吸血管兩端立即用橡皮泥封住，防止空氣氣泡進(jìn)入。從采血到送檢不宜超過20分鐘，以免血細(xì)胞代謝耗氧，使PO2和PH值下降PCO2升高。若不能立即測(cè)定，應(yīng)將血?dú)鈽?biāo)本保存在冰箱內(nèi)，但不能超過2小時(shí)。第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、如何解讀血?dú)夥治鼋Y(jié)果第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血?dú)夥治龌?yàn)單主要項(xiàng)目pH(血液)7.35~7.45標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度HCO3-離子鈣Ca2+1.1~1.34mmol/L紅細(xì)胞壓積HCT0.35~0.51L/L二氧化碳分壓PCO235~45mmHg氧分壓PO283~108mmHg氧飽和度SO2(%)%堿剩余-細(xì)胞外液BE-ECF-3~+3mmol/L堿剩余-血液BE-B-3~+3mmol/L碳酸氫根濃度HCO3-22~27mmol/L鉀K+3.5~5.5mmol/L鈉Na+135~145mmol/L第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天小兒動(dòng)靜脈血?dú)夥治稣Ｖ淀?xiàng)目新生兒動(dòng)脈血?dú)?/p>

～2歲～4歲成人學(xué)齡前～成人靜脈血?dú)釶H7.30～7.407.30～7.407.35～7.457.35～7.47.33～7.42PaO2mmHg60～9080～10080～10080～10042±3Paco2mmHg30～3530～3535～4535～4545～46SaO2%90～9695～9895～9895～9875CaO2m1/dL19～2219～2019～2019～2015～16ABmmo1/L20～2220～2222～2422～2722～27BEmmo1/L-6～+2-6～+2-4～+2-3～+3-2～+2注1新生兒因肺腎功能發(fā)育不完善，故有代謝性酸中毒傾向；呼吸頻率快Paco2較低；肺泡未完全充氣功能不完善PaO2較低。注2動(dòng)靜脈血?dú)庵蠵H、BE和AB差值接近，但氧合指標(biāo)差值大，明顯不同。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天酸堿失常類型分類名稱代謝性參數(shù)BE[HCO3-]呼吸性參數(shù)PaCO2pH單純型代酸代堿呼酸呼堿

(代償)(代償)(代償)(代償)

正?；蚱嵴；蚱珘A正?；蚱嵴；蚱珘A復(fù)合型二重代酸+呼酸代酸+呼堿代堿+呼酸代堿+呼堿代酸+代堿

(AG)

三重代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿(AG)(AG)

第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

酸堿平衡的靈魂

Henderson-Hasselbalch公式：

pH=pK+log

PaCO2(mmHg)×0.03=mmol/L7.40=6.1+log

[HCO3-]α·PCO2[24][12]201第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天首先核實(shí)血?dú)鈭?bào)告單上的酸堿數(shù)據(jù)是否有誤：如果報(bào)告單上pH、PaCO2、HCO3-數(shù)據(jù)無誤，則它們符合下面經(jīng)Kassirer等修改的Henderson-Hesselbalch公式，否則其中至少有一項(xiàng)是錯(cuò)誤的。

pH與［H+］對(duì)照表

pH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7

［H+］15812610079635040322520

血?dú)夥治霾襟E第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天診斷三要素酸血癥（<7.35）堿血癥（>7.45）pH[HCO3-]PaCO2>27

mmol/L代堿<21mmol/L代酸<35mmHg呼堿>45mmHg呼酸第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天pH=[HCO3-]PaCO2(1)pH：酸、堿血癥(2)[HCO3-]、PaCO2變量關(guān)系反向：復(fù)合型同向：?jiǎn)渭冃突驈?fù)合型（pH傾向性）

(3)代償：代償速率、幅度與限度血?dú)夥治霾襟E第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天pH的傾向性

隨著原發(fā)分量的改變而改變

pH=

pH=[HCO3-]PaCO2（代酸）（代償）（pH＜7.40）[HCO3-]PaCO2（代償）（呼酸）（pH＜7.40）第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天代償?shù)乃俾省⒎扰c限度第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

代償需要時(shí)間：“肺快腎慢”

代償有其“限度”，代償不會(huì)“過度”

呼酸、呼堿--代謝代償[HCO3-]10~50mmol/L

BE±15mmol/L

代酸--呼吸代償PaCO215~20mmHg

代堿--呼吸代償PaCO255mmHg代償?shù)乃俾?、幅度與限度第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果推斷酸堿失衡

①K+：如↑，酸中毒；如↓，堿中毒。②Cl-：如↑，高血氯性代酸或代償性呼堿；如↓，代堿或代償性呼酸。③陰離子間隙（aniongap，AG）第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天陰離子間隙（aniongap,AG）：概念：未測(cè)定陽離子（UC）和未測(cè)定陰離子（UA）之差。計(jì)算公式：AG=[Na+]-([Cl-]＋[HCO3-])正常值：8~16mmol/L

低白蛋白血癥：白蛋白每降低10g/L，AG正常值相應(yīng)下降2.5mmol/L第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=CO2+H2O每增加一個(gè)A-,相應(yīng)地減少一個(gè)HCO3-

?AG=?[HCO3-]潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]升高最常見的原因是體內(nèi)存在過多的UA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當(dāng)UA堆積，必定取代HCO3-，使HCO3-下降。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG潛在HCO3-實(shí)測(cè)HCO3-△AG正常AG實(shí)測(cè)AG潛在[HCO3-]：指排除并存在的高AG代酸對(duì)HCO3-的掩蓋作用之后的HCO3-第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如果存在代謝性酸中毒，則需計(jì)算AG如果AG升高，則評(píng)價(jià)AG升高與[HCO3-]降低的關(guān)系?AG=實(shí)測(cè)AG-12，潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]<21,并存非陰離子間隙升高的代謝性酸中毒

>27,并存代謝性堿中毒第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床上AG增高常見：乳酸性酸中毒（心臟驟停，低氧血癥）酮癥酸中毒（糖尿病、饑餓）腎功能不全外源性有機(jī)酸攝入（水楊酸）處理原則：改善通氣及循環(huán)臨床上AG正常常見：

腹瀉、腸瘺、胰膽瘺及應(yīng)用過多的高氯性藥物，如氯化鈣、氯化鎂等。處理原則：補(bǔ)充堿性藥物第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、病例分析第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例1患者，女，62歲，外傷致開放性血?dú)庑?，病?6小時(shí)。pH=7.22PaCO2=54mmHgBE=-5.0mmol/L提示：酸血癥、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例2患者，男，40歲，頻繁嘔吐三天，神志淡漠，偶有抽搐一天入院。上腹部極度膨隆伴有胃型。診斷：幽門梗阻。pH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/L提示：堿血癥、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例3患者，女，10歲，呼吸困難4天入院。臨床診斷：多發(fā)性脊神經(jīng)根炎。pH=7.31PaCO2

=70mmHgBE=8.9mmol/L提示：（1）呼吸性酸中毒伴部分代償?shù)母逤O2血癥（2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例4患者，男，42歲，因急性陣發(fā)性腹疼、嘔吐二天入院，診斷：急性腸梗阻。患者血壓92/80mmHg,脈弱細(xì)，呼吸深快。pH=7.31PaCO2=30mmHgBE=-10mmol/L提示：酸血癥、代謝性酸中毒伴代償性低CO2血癥第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例5患者，男，22歲，既往有DM病史，兩天前因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院.pH7.19PaCO218mmHgHCO3-6mmol/LNa+128，K+5.9，Cl-84，BG324mg/dl提示：酸血癥、代謝性酸中毒合并接近最大代償?shù)牡虲O2血癥第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天如果存在代謝性酸中毒，則計(jì)算陰離子間隙

AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-84-6=38

提示：高AG的代酸。如果AG升高，則評(píng)價(jià)AG升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

?AG=實(shí)測(cè)AG-12=26，潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)[HCO3-]=26+6=32<21,并存陰離子間隙正常的代謝性酸中毒

>27,并存代謝性堿中毒第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病例6：ABG：pH7.40;PCO240mmHg；HCO3-24mmol/L；K+3.8mmol/L；Na+140mmol/L；Cl-90mmol/L。分析：AG=140-24-90=26>16mmol/L，提示高AG代酸；△AG=26-12=18mmol/L，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3