糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識(2021年版)

糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識天津中研附院Dr.HAN背景

糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥。

常見的糖尿病神經(jīng)病變類型為遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(DS

PN)和自主神經(jīng)病變，其中DS

P

N是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。概述

糖尿病神經(jīng)病變是1型糖尿病(T1

DM)和2型糖尿病(T2

DM)最為常見的慢性并發(fā)癥，約50%的糖尿病患者最終會發(fā)生DS

PN。

我國DS

P

N患病率為53%，中國臺灣地區(qū)人群研究報道的T2

DM患者DS

P

N的患病率為21.3%。

目前，關于自主神經(jīng)病變的流行病學研究資料較少，一項納入2

048例糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，中國人群心臟自主神經(jīng)病變(CAN)在T1

DM和T2

DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%。流行病學發(fā)病機制分型DS

PN的篩查評估包括詳細的病史采集及5項篩查。T2

DM患者在確診時、T1

DM患者在確診5年后均應接受關于DS

P

N的篩查，此后至少每年接受一次篩查。篩查與診斷DS

PN大纖維神經(jīng)病變和小纖維神經(jīng)病變的癥狀和體征踝反射：患者仰臥位或俯臥位，屈膝90°，或跪于椅面上。檢查者左手使其足背屈，右 手持叩診錘叩擊跟腱，足不能跖屈，為踝反射消失，跖屈不明顯，為減弱，輕觸 碰即有跖屈，則為亢進。當雙側踝反射同時出現(xiàn)減弱或消失時判斷為陽性。振動覺：將振動的128

Hz音叉柄置于雙足拇趾近節(jié)趾骨背面的骨隆突處，在患者閉眼情況 下詢問能否感覺到音叉的振動，并注意持續(xù)的時間，檢查時需與正常處對比，持續(xù)時間較正常縮短，為振動覺減退，未感覺到振動，為振動覺缺失，任意一側振動覺消失，即判斷為陽性。DS

P

N5項篩查方法(3)壓力覺：①用于DS

P

N篩查：將10

g單纖維尼龍絲置于雙足拇趾背側，加力使其彎曲，保持1

～2

s，每側重復4次；記錄未感知到壓力的總次數(shù)以評分，每次1分，若≥5分，認為異常；②用于“高危足”的評估：將10

g尼龍單絲置于被檢查位置(大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭)，加力使其彎曲，保持1

～2

s，若有任一位置感知不到壓力，即為“高危足”。DS

P

N5項篩查方法針刺痛覺：用大頭針均勻輕刺患者足背皮膚，由遠端向近端，如患者感覺不到 疼痛(痛覺消失)或感覺異常疼痛(痛覺過敏)考慮為痛覺異常，任意一側刺痛 覺異常，即判斷為陽性。溫度覺：在患者閉眼情況下，分別將檢查儀兩端(溫度感覺為涼的金屬端及溫度感覺為熱的聚酯端)置于足背部皮膚任意一點(避開胼胝、潰瘍、瘢痕和壞死組織等部位)1

～2

s進行檢測，患者無法辨別兩端溫度差異則為異常，任意一側溫度感覺異常，則判斷為陽性。DS

P

N5項篩查方法

非典型臨床表現(xiàn)包括：運動癥狀重于感覺癥狀，病情快速進展，病變呈非對稱性。

典型的DS

P

N神經(jīng)電生理主要為神經(jīng)傳導的異常，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動作電位波幅降低、感覺神經(jīng)傳導速度減慢，可有復合肌肉動作電位波幅降低及運動神經(jīng)傳導速度減慢。

若患者存在以下不典型癥狀或體征時，也需進行神經(jīng)電生理檢查：癥狀或體征不對稱最初表現(xiàn)為肌無力，而不是感覺缺失近端的癥狀和體征比遠端更明顯疾病進展迅速非典型臨床表現(xiàn)皮膚活檢P

GP

9.5免疫組織化學染色表皮神經(jīng)纖維密度(IENFD)減少是診斷S

FN的 “金標準”。IENFD活檢結果具有良好的穩(wěn)定性和重復性。不足之處是該檢查是 有創(chuàng)的。定量感覺測定是評估S

FN的可靠手段，可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，評估 參數(shù)包括熱覺和冷覺閾值、熱痛覺和冷痛覺閾值，定量感覺測定中的足部熱覺和(或)冷覺閾值異常為診斷S

FN的標準之一。角膜共聚焦顯微鏡可以通過檢查角膜的神經(jīng)支配，即時分析角膜神經(jīng)密度和形態(tài)， 被認為是目前研究S

FN的重要工具。皮膚交感反應可以檢測交感神經(jīng)節(jié)后C類纖維功能狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)通路 的異常，表現(xiàn)為潛伏時延長、波幅降低或引不出波形。常用的評估S

F

N的方法具有明確的糖尿病病史。在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項檢查(踝反射、振動覺、壓力覺、針刺痛覺、溫度覺)任意1項異常，若無臨床癥狀，則5項檢查任意2項異常也可診斷。除外其他原因所致神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物(如化療藥物)、維生素B

12缺乏、頸腰椎疾病(壓迫、狹窄、退行性變)、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染(如獲得性免疫缺陷綜合征)及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷，可以進行神經(jīng)電生理檢查。診斷標準疑似：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和(或)臨床體征。臨床診斷：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時神經(jīng)傳 導測定正常。確診：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部IENFD改變和(或)足部定量感覺測定溫度覺閾值異常，同時神經(jīng)傳導測定正常。S

F

N診斷標準確診：有DS

PN的癥狀或體征，同時神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查 異常。臨床診斷：有DS

P

N的癥狀和1項以上陽性體征，或無癥狀但有2項以上陽 性體征。疑似：有DS

PN的癥狀或體征(任意1項)。亞臨床：無DS

P

N的癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查 異常。DS

P

N的診斷分層DS

P

N診斷流程DS

P

N診斷T2

DM患者在確診時、T1

DM患者在確診5年后均應接受關于DS

P

N的篩查，此后至少每年接受一次篩查(證據(jù)級別B)。

應將有周圍神經(jīng)病變癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內(nèi)(證據(jù)級別B)。

評估應包括詳細的病史采集，溫度覺、針刺痛覺測試(小纖維神經(jīng)功能)，以及128

Hz音叉振動覺測試(大纖維神經(jīng)功能)。所有患者每年都應進行10

g單纖維尼龍絲檢查，以評估是否存在足部潰瘍及截肢的風險(證據(jù)級別B)。

在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，建議患者于神經(jīng)內(nèi)科專科就診，或進行神經(jīng)電生理檢查評估。非典型臨床表現(xiàn)包括運動癥狀重于感覺癥狀，病情快速進展，病變呈非對稱性(證據(jù)級別B)。1.篩查。臥立位血壓試驗：患者在仰臥位的1

min內(nèi)行兩次血壓測量，從仰臥位轉換 至直立傾斜試驗體位或站立位后3

min內(nèi)，每30

s測量一次 血壓，收縮壓降低≥2

0

mmHg或舒張壓降低≥1

0

mmHg即 為陽性，考慮為直立性低血壓。有晝夜血壓變化消失的患者，可行24

h動態(tài)血壓監(jiān)測。靜息性心動過速：靜息狀態(tài)下心率>100次/min。CAN1.篩查。(4)HRV的檢測：①深呼吸HRV:在深呼吸1

～2

min期間進行心電圖記錄，以呼氣期間最長R-R間隔除以吸氣期間最短R-R間隔(E/I比值)作為評估HRV的指標。②臥立位HRV：患者從臥位開始起身時即進行心電圖記錄，站立后第2

0次心跳和第40次心跳之間的最長R-R間隔除以站立后第5次心跳和第25次心跳之間的最短R-R間隔(30:15比值)作為評估臥立位HRV的指標。③Va

ls

a

lva動作HRV：囑患者行Va

ls

a

lva吸氣屏息動作，同時記錄心電圖，Va

ls

a

lva比值=最大RR間期/最小R

R間期。CAN2.診斷：CAN的診斷依據(jù)臨床癥狀和(或)體格檢查，常見癥狀包括心悸、頭暈、虛弱無力、視力障礙、暈厥等。異常體征包括靜息性心動過速、直立性低血壓及HRV下降?？赡芑蛟缙贑AN：1項HRV結果異常。確診CAN：至少2項HRV結果異常。嚴重或晚期CAN：除HRV結果異常之外，還存在直立性低血壓。CAN

應對有微血管病變和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者進行CAN的癥狀和體征的評估(證據(jù)級別E)。

出現(xiàn)CAN的癥狀或體征時，應排除其他可能導致CAN癥狀的共病或藥物影響(證據(jù)級別E)。

對于無癥狀低血糖的患者，應進行CAN癥狀或體征的評估(證據(jù)級別C)。CAN

篩查

在進行消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查前，首先應排除其他原因所致的消化系統(tǒng)疾病。

對于有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)糖尿病腎病的患者應進行胃輕癱的評估，需要評估患者是否存在非預期的血糖波動、進食后的早期飽腹感、腹脹以及惡心嘔吐等癥狀。

在進行胃輕癱測試之前，需要排除其他改變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的檢查。胃腸道自主神經(jīng)病變

篩查方法：①上消化道內(nèi)鏡和食管24

h動態(tài)PH值監(jiān)測評估：可用于診斷胃食管反流。②胃排空閃爍掃描：受檢者在空腹狀態(tài)下10

min內(nèi)攝取標準的低脂肪放射性標記的食物，并在進食后4

h內(nèi)每隔15

min進行一次顯像掃描，延遲胃排空定義為2

h胃內(nèi)容物>60%或4

h胃內(nèi)容物>10%。③胃電圖。④胃排空呼氣試驗：患者服用含13

C的物質(zhì)(常用13

C-辛酸)，4

～6

h后測量通過呼氣所產(chǎn)生的二氧化碳。有文獻報道，胃排空呼氣試驗的準確度接近胃排空閃爍掃描。胃腸道自主神經(jīng)病變

診斷胃輕癱：胃排空閃爍掃描為診斷胃輕癱的“金標準”。掃描前需要優(yōu)化血糖水平，以避免假陽性結果。13

C-辛酸呼氣試驗及胃電圖也有助于診斷胃輕癱。其他消化道功能紊亂：①小腸功能障礙：沒有特異性的診斷性試驗，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常。②大腸功能障礙：鋇劑測壓可輔助診斷。③膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷。胃腸道自主神經(jīng)病變

對有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和(或)糖尿病腎病的患者應進行胃輕癱的評估，需要評估上述患者是否存在非預期的血糖波動、進食后的早期飽腹感、腹脹以及惡心嘔吐等癥狀(證據(jù)級別C)。

在進行專門的胃輕癱測試之前，需要排除其他已知的改變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或GLP-1受體激動劑以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的檢查(證據(jù)級別C)。

胃輕癱評估可用如下方法：進食可消化的固體食物后4

h內(nèi)，每隔15

min用進行閃爍顯像掃描檢查，以評估胃排空，或者進行13

C-辛酸呼氣試驗(證據(jù)級別B)。胃腸道自主神經(jīng)病變

篩查

針對糖尿病患者每年應詢問患者的性欲以及達到和維持勃起的能力，以篩查是否存在男性ED。

對于ED患者應進行性激素水平的測定以排除性腺機能減退，還應該排除藥物及其他原因所導致的病變。

超聲檢查可用于判定膀胱容量、膀胱殘余尿量等以確定神經(jīng)源性膀胱。

對于患有復發(fā)性尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁的患者，應評估是否存在諸如夜尿癥、性交時疼痛等癥狀，以篩查是否存在下尿路刺激癥狀和女性性功能障礙等其他形式的糖尿病神經(jīng)病變，并進行膀胱功能評估：即通過膀胱殘余尿量評估糖尿病性膀胱功能障礙，若有必要，再通過全面尿動力學檢查進一步評估。

尿動力學檢查包括自由尿流率測定、膀胱壓力容積測定術、排尿性尿道壓力分布測定術、排尿性膀胱尿道造影術和影像尿動力學檢查術等。泌尿生殖道自主神經(jīng)病變

診斷ED：診斷應包括全面的病史詢問，如性生活史、藥物使用、危險因素評估和社會心理因素 等，其他檢查還包括評估夜間陰莖腫脹、陰莖多普勒超聲、陰莖球-海綿體反射、陰莖 背側感覺神經(jīng)傳導、陰莖交感皮膚反應的振幅和潛伏期以及陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等 。應在確定ED的體征和癥狀并排除其他原因(如性腺機能減退)后作出診斷。膀胱功能障礙：亦稱為神經(jīng)源性膀胱，表現(xiàn)為尿失禁、夜尿多、尿頻、尿急、尿潴留、排 尿無力等。對于有反復下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病 患者，建議進行膀胱功能評估。膀胱測壓(包括排尿前后膀胱容量評估)、 尿動力學檢查等可輔助診斷糖尿病膀胱自主神經(jīng)病變。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，有助于診斷糖尿病神經(jīng)源性膀胱泌尿生殖道自主神經(jīng)病變

針對糖尿病患者應每年詢問患者的性欲以及達到和維持勃起的能力，以篩查是否存在男性ED(證據(jù)級別C)。

針對反復尿路感染的糖尿病患者應評估是否存在諸如夜尿癥、性交時疼痛等癥狀，以篩查是否存在下尿路刺激癥狀和女性性功能障礙等其他形式的糖尿病神經(jīng)病變(證據(jù)級別E)。泌尿生殖道自主神經(jīng)病變

泌汗功能障礙主要表現(xiàn)為多汗癥或無汗癥，出汗減少可導致患者皮膚干燥、龜裂，增加發(fā)生感染的風險。

泌汗功能障礙是遠端S

FN中最早可檢測到的神經(jīng)生理異常表現(xiàn)之一，傳統(tǒng)的檢測手段有定量泌汗軸突反射檢測和皮膚交感反應。S

udo

s

ca

n電導分析儀是一種新型簡單、迅速、無創(chuàng)且重復性好的評估泌汗功能的手段。其原理是基于汗液氯化物濃度測量手和腳上的電化學皮膚電導，并根據(jù)汗液氯化物和鎳電極之間的電化學反應對汗腺功能進行精確評估。

神經(jīng)貼片是一種測量腳底表面汗液產(chǎn)生的簡單易行的測試工具。其工作原理基于鈷化合物的顏色變化，對DS

PN也具有一定的診斷能力。泌汗功能障礙

對低血糖感知異常，當支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時，糖尿病患者在低血糖時應激激素如兒茶酚胺、生長激素等分泌常延遲或減少，造成患者對低血糖感知減退或無反應，低血糖恢復的過程延長，嚴重時可危及生命。因此，應加強血糖監(jiān)測，及時處理。無癥狀低血糖

糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變。

糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

顱神經(jīng)病變較罕見，一般為急性發(fā)作，最容易累及動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂，累及其他顱神經(jīng)(包括Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ)時表現(xiàn)為面癱、面部疼痛、眼球固定等，通常會在幾個月內(nèi)自行緩解。

同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。單神經(jīng)病變

糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變，又稱糖尿病性肌萎縮癥或糖尿病性多神經(jīng)根神經(jīng)病變，通常累及腰骶神經(jīng)叢，主要發(fā)生在T2

DM患者中。

患者通常表現(xiàn)為大腿單側劇烈疼痛和體重減輕，然后是運動無力、肌萎縮，該疾病通常是自限性的。神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變T1

DM患者應盡早積極控制血糖以預防或延緩DS

PN及CAN的發(fā)生發(fā)展(證據(jù)級別A)。T2

DM患者應積極控制血糖以預防和延緩DS

PN的發(fā)生發(fā)展(證據(jù)級別B)。

對于病情較晚期、有多種危險因素和共病的T2

DM患者，單一強化血糖控制對預防DS

PN的效果有限，目標應為以患者為中心的綜合管理(證據(jù)級別B)。

針對有多種危險因素的T2

DM患者應制定綜合管理的血糖控制目標以預防

CAN發(fā)生發(fā)展(證據(jù)級別C)。

在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2

DM患者中，推薦生活方式干預用于預防

DS

PN的發(fā)生(證據(jù)級別B)。

可以考慮改變生活方式以改善糖尿病前期患者的CAN(證據(jù)級別C)。預防營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺抗氧化應激藥物：α-硫辛酸(簡稱硫辛酸)抑制醛糖還原酶活性藥物：依帕司他改善微循環(huán)藥物：前列腺素及前列腺素類似物、己酮可可堿、胰激肽原酶、巴曲酶。改善細胞能量代謝藥物：乙酰左卡尼汀。中藥：木丹顆粒、復方丹參滴丸。治療痛性DS

P

N的管理流程

治療糖尿病神經(jīng)病理性疼痛，應考慮首先選用普瑞巴林或度洛西汀(證據(jù)級別A)。

考慮到患者的社會經(jīng)濟情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物(證據(jù)級別B)。

三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的神經(jīng)病理性疼痛，但其具有較高的發(fā)生嚴重不良反應的風險，故應謹慎使用(證據(jù)級別B)。

鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風險，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療DS

PN相關疼痛的一線或二線藥物(證據(jù)級別E)。痛性DS

P

N的治療足部并發(fā)癥：控制足部并發(fā)癥的關鍵在于篩查高危人群，進行預防。特別是減輕足部壓 力，避免潰瘍的發(fā)生。預防跌倒：感覺喪失、虛弱、認知功能下降、聯(lián)合用藥都可能影響患者的平衡功能和日?；顒印Ｖ委熖悄虿∩窠?jīng)病變的藥物也可能影響認知功能，造成嗜睡、眩暈、視野和平衡障礙，年齡越大影響越明顯。因此，DS

P

N患者需要進行步態(tài)和平衡功能的檢測，以評估跌倒的風險。心理治療：DS

P

N可導致抑郁、焦慮，應用特定的量表可對患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)進 行評估，以改善患者依從性和對神經(jīng)性疼痛治療的反應，考慮用度洛西汀、普瑞巴林和加巴噴丁治療以改善神經(jīng)性疼痛患者的生活質(zhì)量。DS

P

N相關其他并發(fā)癥的防治CAN

治療目的在于減輕癥狀、延長站立時間、改善患者體能和增強日?；顒幽芰?，而非單純地提高站立位血壓。建議分4個步驟：第一步，評估和調(diào)整目前用藥，停用或減量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物(包括多巴胺能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、抗膽堿能藥物及各種降壓藥物等)，第二步，非藥物治療措施，第三步，單藥治療，第四步，聯(lián)合用藥。

推薦使用的藥物為氟氫可的松和吡啶斯的明。

建議藥物治療首先從單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量，如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物，同樣從最低起始劑量開始逐漸加量。每次治療變動后，2周內(nèi)應對血壓和心率進行監(jiān)測和評估。自主神經(jīng)病變的治療

胃腸道自主神經(jīng)病變

糖尿病胃輕癱的治療是有難度的。改變飲食狀態(tài)對改善癥狀有幫助，比如少食多餐，減少

食物中纖維素的含量等。應當停用對胃動力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、GLP-1受體激動劑、普蘭林肽等。

對于嚴重的胃輕癱患者，