貓?zhí)禺愋云ぱ椎脑\斷與治療

貓患特異性皮炎（AD）時表現(xiàn)慢性或經(jīng)常復(fù)發(fā)的皮膚瘙癢，表現(xiàn)多種常見的皮膚反應(yīng)，包括過度梳毛引起脫毛、粟粒狀皮炎、頭頸部瘙癢/表皮脫落以及嗜酸性肉芽腫綜合征（EGC）病變。頭部及腹部常常發(fā)病，但病變也可見于身體任何部位。01臨床表現(xiàn)貓患AD時表現(xiàn)慢性或經(jīng)常復(fù)發(fā)的皮膚瘙癢，表現(xiàn)多種常見的皮膚反應(yīng)，包括過度梳毛引起脫毛、粟粒狀皮炎、頭頸部瘙癢/表皮脫落以及嗜酸性肉芽腫綜合征（EGC）病變。頭部及腹部常常發(fā)病，但病變也可見于身體任何部位（圖1）。圖1特應(yīng)性皮炎可出現(xiàn)在身體的任何部位，本例患貓的病變位于（a）頭部及（b）耳郭。皮膚刮片、玻璃膠帶試驗以及真菌培養(yǎng)均為陰性?？紤]到本例貓病變的嚴重程度以及有膿皮病，采用頭孢維星和潑尼松龍10mgq24h×5dPO開始進行治療。其他皮膚病的癥狀，如爪部皮炎及復(fù)發(fā)性外耳炎也可見到。上下呼吸道癥狀，包括哮喘可能同時出現(xiàn)。臨床癥狀可表現(xiàn)季節(jié)性或非季節(jié)性的特點。由于臨床表現(xiàn)方式的多樣，本病的鑒別診斷很多，包括感染（細菌、真菌，包括皮膚真菌病以及病毒性疾?。?、其他過敏（跳蚤、食物、接觸、蚊蟲叮咬性過敏癥）、皮外寄生蟲（螨形螨病、耳螨、背肛螨等）、腫瘤（包括親上皮性淋巴瘤、肥大細胞瘤）以及非腫瘤性結(jié)節(jié)性病變（包括黃瘤、無菌性化膿性肉芽腫）等。精神性脫毛在有些病例中與瘙癢相關(guān)的病變類似，但在排除所有與瘙癢（包括AD）有關(guān)的病因之后，它仍然是一種排除性診斷。02診斷主要診斷●臨床癥狀及排除方法：AD的診斷是在排除其他瘙癢性疾病、包括其他過敏（跳蚤和食物過敏）、感染和皮外寄生蟲后，基于慢性或復(fù)發(fā)性瘙癢的病史和對治療的反應(yīng)進行。●排除試驗：依病史、臨床特征以及病變的部位，可能需要采用皮膚和/或耳部細胞學、需氧細菌皮膚培養(yǎng)、表面及深部皮膚刮片、毛發(fā)檢查、被毛整梳、皮膚真菌培養(yǎng)、糞便檢查、皮外寄生蟲治療試驗、加入或增加跳蚤控制、食物試驗以及/或組織病理學檢查來排除其他鑒別診斷?！袷澄镌囼灒褐匾氖菓?yīng)該注意到，AD和食物過敏在臨床上是完全一致的，因此如果貓表現(xiàn)非季節(jié)性的臨床癥狀，則必須要排除食物過敏。輔助診斷●毛發(fā)檢查（顯微鏡下檢查毛干）：可用于記錄與過度整梳相關(guān)的毛干破損，有助于排除其他引起脫毛的原因?！駢浩?或膠帶細胞學檢查：應(yīng)用于鑒定繼發(fā)性細菌或酵母菌過度生長/感染，這種感染可使與AD相關(guān)的瘙癢更為復(fù)雜?！衽懦似渌W性疾病之后，對免疫介導(dǎo)性治療的反應(yīng)，特別是皮質(zhì)類固醇、環(huán)孢霉素和/或免疫治療，也可用于診斷該病。●許多罹患AD的患貓常常具有外周嗜酸性粒細胞增多癥，但并不經(jīng)常出現(xiàn)或?qū)Ρ静]有特異性病征性的意義。診斷注意事項●依采樣部位的病變程度，組織病理學變化不同。病變常為相對非特異性，包括完整的、破損/潰瘍或結(jié)痂、增厚的表皮，表面有血管周到間質(zhì)性的、混合的真皮性炎性滲出物（淋巴細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞、組織細胞）。組織病理學檢查也可能會發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀到彌散性的肉芽腫性炎癥，皮膚泛紅（被嗜酸性粒細胞包圍的膠原）和/或嗜酸性粒細胞性皮炎或脂膜炎。●必須要強調(diào)的是，皮內(nèi)和血清過敏試驗并不能作為AD的診斷檢查，因為正常健康的貓也可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，罹患AD的貓也可能不表現(xiàn)陽性反應(yīng)。03治療主要療法應(yīng)進行皮內(nèi)（IDAT）和/或血清過敏試驗以期望能夠鑒定引發(fā)本病的過敏原，指導(dǎo)并制定特定過敏原的免疫治療（ASIT）方案。多數(shù)關(guān)于ASIT的建議及其改善患貓的機制，從對犬的研究和傳聞而推出來的。ASIT為能夠特異性為患貓的過敏原敏感性量身打造的唯一治療方法，在大多數(shù)情況下被認為是安全有效的。應(yīng)根據(jù)貓的病史選擇過敏原進行ASIT。可選用的免疫治療包括皮下注射及舌下過敏性滴液，但沒有標準化程序。開始通常采用頻繁皮下注射的方法（每天或隔天），之后依處方醫(yī)生的意見及患貓的反應(yīng)，每1～4周1次。舌下過敏原滴液可每天1～2次，長期用藥。免疫治療雖然在開始治療后的前幾個月內(nèi)會有臨床改善，但建議治療一整年直到完全起效。此外，在啟動ASIT時也需要采用見效快的治療，但對ASIT效果的影響尚不清楚。ASIT通常對罕見的嚴重反應(yīng)能夠耐受良好，可能會出現(xiàn)輕微的注射部位反應(yīng)、瘙癢惡化以及過敏，因此建議患貓在每次用藥后監(jiān)測30min。如果免疫治療能夠在管理患貓的臨床癥狀上獲得成功，則建議終身繼續(xù)治療。輔助治療●對繼發(fā)性細菌和/或酵母菌感染，應(yīng)采用適當?shù)木植亢?或全身抗菌藥物治療。●跳蚤侵襲和發(fā)生跳蚤過敏反應(yīng)時可引起由AD導(dǎo)致的瘙癢加劇。在許多地區(qū)，建議全年進行跳蚤預(yù)防。●規(guī)避環(huán)境性過敏原在大多數(shù)情況下通常被認為是不可能的、不切合實際的和/或是無效的?！衿べ|(zhì)激素在管理貓的AD時非常有效，特別是對于季節(jié)性發(fā)生的疾病。無論采用何種針對潛在AD的治療方法，皮質(zhì)激素對解決EGC病變是必不可少的。雖然貓似乎比犬對甾體激素的耐受性更好，但也可出現(xiàn)不良反應(yīng)，且隨著時間效果降低（快速耐受）。通常不建議采用可注射的甾體激素類藥物，特別是由于不能根據(jù)患貓的反應(yīng)調(diào)整藥物劑量，以及很有可能發(fā)生的更嚴重的不良反應(yīng)，口服潑尼松龍［1～2mg/（kg·d）］、甲基潑尼松龍［（1～2mg/（kg·d）］、地塞米松［0.1～0.2mg/（kg·d）］及氟羥潑尼松龍［0.1～0.2mg/（kg·d）］為通常選用的治療方法（圖2）。圖2病變明顯改善或康復(fù)，但建議逐步替換長期的甾體激素治療。如果患貓在嘗試其他診斷/治療之后仍依賴于甾體激素，且潑尼松龍以抗炎劑量治療能成功長期防止復(fù)發(fā)，則可能診斷為AD?！癍h(huán)孢霉素（cyclosporine）可用于治療貓的AD。由于環(huán)孢霉素的改良型或微乳化型，吸收更好因此推薦使用?！癖匦柚舅幔‥FA）在輕度病例中作為輔助治療具有一定效果；由于各種原因需要進行保守療法時也可采用。EFAs的劑型及劑量范圍有各種形式，通常耐受良好，在評估其療效前應(yīng)至少用藥4～6周?！窨菇M胺藥物對于輕度病例也有一定效果。建議劑量（參見下表·貓常用抗組胺藥物及劑量）基本上是道聽途說。抗組胺藥物必須要以建議劑量恒定給藥，以達到最佳效果。建議每種抗組胺藥物應(yīng)該至少用藥14d后再評估其效果。重要的是，應(yīng)該注意最為有效的抗組胺藥物因貓而異。藥物口服劑量氯苯那敏（撲爾敏）2～4mg/只q12～24h阿米替林0.5～1.0mgq12h5～10mg/只q12～24h西替利嗪1mg/kg或5mg/只q24h羥嗪5～10mg/只q8～12h苯海拉明2.2mg/kgq12h2～4mg/只q8～12h氯馬斯汀0.68mg/只q12h賽庚啶2mg/只q12h非索非那定10mg/只q12h●奧拉替尼為一種目前只批準用于與特應(yīng)性皮炎有關(guān)的瘙癢犬的藥物，為一種janus激酶抑制劑，可阻止多種對引起瘙癢極為重要的細胞因子的作用。報道的貓?zhí)幏酵庥盟幍膭┝繛?.4～0.6mg/kgq12h，治療14d；之后q24h再治療14d。在小樣本研究中不到50%的貓采用這種劑量治療之后癥狀有改善，沒有發(fā)現(xiàn)臨床上明顯的不良反應(yīng)。建議進行基礎(chǔ)的全血細胞計數(shù)（CBC）、化學分析及尿液分析。如果采用大劑量治療，建議定期監(jiān)測（每2～4周）CBC；治療注意事項●考慮到貓的舔毛習性、可能發(fā)生的不良反應(yīng)（特別是皮膚上的不良反應(yīng)）以及本病典型的多病灶性質(zhì)，不常使用局部甾體激素治療?！裢ǔＣ刻焓褂苗摅w激素治療，一直到瘙癢得到良好控制，之后逐漸將劑量降低到最低的有效劑量/范圍，隔天用藥（理想條件下每周兩次，用地塞米松及氟羥潑尼松龍，或除了氫化可的松外的局部甾體激素治療），特別是長期用藥治療時?！衿べ|(zhì)類固醇在貓中可能引起的不良反應(yīng)包括多尿、多飲、增重、糖尿病、充血性心力衰竭、尿路感染、皮膚不良反應(yīng)（萎縮、脆皮綜合征）以及醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進。●如果要長期使用皮質(zhì)類固醇，建議每6～12個月進行CBC、化學分析及尿液分析（±尿液培養(yǎng)）以監(jiān)測不良反應(yīng)。也應(yīng)告知貓主，細微的行為變化（如藏匿）可能是因惡化的心臟疾病/心衰所致?！癍h(huán)孢霉素的劑量在開始時為7mg/（kg·d），通常需要數(shù)周的時間才能減輕瘙癢，一旦瘙癢得到控制，應(yīng)試著將劑量緩慢降低到最低有效劑量及用藥頻率。胃腸道的不良反應(yīng)（嘔吐、腹瀉及食欲降低）可見于治療的早期，但通常為短暫性的。建議在治療之前以及治療4～12周時監(jiān)測CBC及化學分析以監(jiān)測不良反應(yīng)。如果長期使用，建議每6～12個月進行CBC、化學分析及尿液分析（±尿液培養(yǎng)）?！癫捎铆h(huán)孢霉素治療的貓在治療前最好為FeLV/FIV陰性。據(jù)報道，一只接受環(huán)孢霉素治療的貓發(fā)生了致死性弓形蟲病。采用環(huán)孢霉素治療之前監(jiān)測弓形蟲效價對鑒定血清學陰性的貓極為重要，如果在治療期間變?yōu)檠鍖W陽性，則可發(fā)生嚴重的、甚至致死性的