急診臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一■）適用對(duì)象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.0/20.1/20.9）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段

抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)

分會(huì),2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含

服硝酸甘油可迅速緩解。

2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心

電圖ST段壓低或抬高〉0.ImV,或T波倒置》0.2mV,胸痛

緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類型：

（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，

可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級(jí)在IH級(jí)以上。

（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月

內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（即

加拿大勞力型心絞痛分級(jí)［CCSITV］至少增加1級(jí)，或至少

達(dá)到in級(jí)）。

（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作

持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。

（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至

1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,

發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數(shù)患者可自行緩解,

僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?/p>

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段

抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)

分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

L危險(xiǎn)度分層：根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作

類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)

記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥

物、調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高

危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)

脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈

造影，對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，

實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)

量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT

或TNI）;③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體

征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?/p>

12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降

支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺

血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在

強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，

擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定

性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包

炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處

理(檢查和治療)，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)0-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷

標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等)；

(3)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

(1)血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋

白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

(2)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)；

(3)心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)。

(七)選擇用藥。

L雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯叱格雷。

對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用

GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：。受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子

拮抗劑等。

（1）B受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，

病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：對(duì)使用足量|3受體阻滯劑后仍有缺血

癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應(yīng)用非二氫毗唉類鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性

肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應(yīng)用。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮

功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低

血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB

治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用

GPHb/HIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、

心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

7.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電

圖、心肌損傷標(biāo)記物。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝

腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血

氣分析等。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)

癥。

2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.0/20.1/20.9）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天

為之病時(shí)間：—年_月_日_時(shí)_分到達(dá)急診系卜時(shí)間：—年_月_日_時(shí)_分

時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）

□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科專科醫(yī)師急會(huì)診

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)□迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治療或

主

要心電圖保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥

診□明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷□確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接PCI

療（有禁忌除外）和急診CABG）治療方案

活口開(kāi)始常規(guī)治療（參見(jiàn)不穩(wěn)定性心絞痛診斷口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快

動(dòng)

與常規(guī)治療）將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評(píng)估早期

血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□重癥監(jiān)護(hù)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

口吸氧□記24小時(shí)出入量

臨時(shí)醫(yī)囑：□臥床

重

口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度

點(diǎn)□血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定監(jiān)測(cè)等）

□血常規(guī)+血型口吸氧

醫(yī)□尿常規(guī)+鏡檢口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋?/p>

□便常規(guī)+潛血□靜脈滴注硝酸甘.油

囑□血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)

□凝血功能

□感染性疾病篩查

□建立靜脈通道

□其他特殊醫(yī)囑

口協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

主要

辦理“入院手續(xù)”等工作□特級(jí)護(hù)理

護(hù)理

口靜脈取血

工作

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第1天

時(shí)間到達(dá)急診科（0—60分鐘）

（CCU）

對(duì)需要進(jìn)行“急診冠造和血運(yùn)重建”□監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況

治療的高?；颊撸嚎谟^察穿刺點(diǎn)及周圍情況；觀察有無(wú)心電圖變化；檢

□向患者及家屬交待病情和治療措施查有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高

口簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”口上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果

主口行“急診冠造和血運(yùn)重建”治療評(píng)估，制訂下一步診療方案

要

□術(shù)前服用足量的抗血小板藥物（阿□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄

診

司匹林及氯毗咯雷）□不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

療

口術(shù)前水化（腎功能不全者）□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥

活

口維持合適的血壓、心率、心功能和口預(yù)防感染（必要時(shí)）

動(dòng)

重要臟器功能，能承受急診造影及口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分

血運(yùn)重建層，評(píng)價(jià)手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于中、高危患者應(yīng)

□完成常規(guī)術(shù)前醫(yī)囑（預(yù)防性抗菌素）在入院后12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)重建

□手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)

室繼續(xù)治療

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

□臥床□吸氧

口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧□病危通知

飽和度監(jiān)測(cè)等）□臥床或床旁活動(dòng)

口吸氧□流食或半流食

□記24小時(shí)出入量口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）

重口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱龋ㄗ们椋醣３执蟊阃〞?/p>

□靜脈滴注硝酸甘油□B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）

點(diǎn)□急診血運(yùn)重建治療□ACEI（如無(wú)禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEFW0.40、

臨時(shí)醫(yī)囑：高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐

醫(yī)□備皮受者可選用ARB治療）

□造影劑皮試□硝酸酯類藥物

囑□術(shù)前鎮(zhèn)靜□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

□預(yù)防性抗感染□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

口足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+口調(diào)脂治療：他汀類藥物

氯毗格雷）口鈣拮抗劑（酌情）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖

□動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物

口床旁胸片、

口床旁超聲心動(dòng)圖

主要□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理

護(hù)理口特級(jí)護(hù)理口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)

工作期的治療與活動(dòng)

情

病口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

異

空

1.1.

記

錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第2天住院第3天

時(shí)間

（CCU）（CCU）

□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

□觀察穿刺點(diǎn)及周圍情況□心電監(jiān)測(cè)

□觀察有無(wú)心電圖變化□上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)價(jià)心功能

口監(jiān)測(cè)有無(wú)血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高□完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄

i口上級(jí)醫(yī)師查房：評(píng)估治療效果，修訂診療方□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

診

案□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU

療

口完成病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄□對(duì)于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心

工

作□繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療電圖也無(wú)缺血改變，無(wú)左心衰竭的臨床證據(jù)，

□對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)留院觀察家2-24小時(shí)其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)

重建的必要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療志物升高，可留院觀察24-48小忖后出院。

□轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

□臥床□臥床

□床旁活動(dòng)口床旁活動(dòng)

□半流食或低鹽低脂普食□低鹽低脂普食

重口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等□保持大便通暢

□保持大便通暢□6阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）

點(diǎn)

□B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI或ARB治療（酌情）

□ACEI或ARB治療（酌情）□硝酸酯類藥物

醫(yī)

□硝酸酯類藥物□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

囑□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天

□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天口調(diào)脂治療：他汀類藥物

口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑（酌情）

口鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖

□心電圖□心肌損傷標(biāo)志物

□心肌損傷標(biāo)志物

□配合急救和診療□配合醫(yī)療工作

主要□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理

護(hù)理□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期□配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教

工作的康復(fù)和鍛煉□如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)

□配合穩(wěn)定患者山CCU轉(zhuǎn)至普通病房□如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：記錄原因

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天

時(shí)間

（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估如果患者可以出院：

療效果評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□通知出院處

□確定下一步治療方案□預(yù)防并發(fā)癥□通知患者及其家屬出院

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□再次血運(yùn)重建治療評(píng)估，包括□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，

要

□完成“轉(zhuǎn)科記錄”PCI、CABG預(yù)約復(fù)診日期

診

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成擇期PCI□將“出院總結(jié)”交給患者

療□血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）□心功能再評(píng)價(jià)□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安?/p>

工患者術(shù)后治療口治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)

作□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□確定患者是否可以出院治療

□康復(fù)和宣教□二級(jí)預(yù)防的方案

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□不穩(wěn)定性心絞痛護(hù)理常規(guī)□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理善生活方式（戒煙）

□床旁活動(dòng)口室內(nèi)或室外活動(dòng)□控制高血壓、高血脂、糖尿病

□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食等危險(xiǎn)因素

□6受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者□B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常口出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀

重常規(guī)使用）規(guī)使用）類藥物、抗血小板藥物、P阻

口ACEI或ARB治療（酌情）口ACEI或ARB治療（酌情）滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等

點(diǎn)□口服硝酸酯類藥物□口服硝酸酯類藥物□定期復(fù)查

□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)用□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應(yīng)用

醫(yī)□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天口調(diào)脂治療：他汀類藥物

口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑（酌情）

□鈣拮抗劑（酌情）

囑臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖

□心臟超聲

□胸片

口肝腎功能、電解質(zhì)

口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□凝血功能

□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)

□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層，

主要口根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分等事項(xiàng)

指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療

護(hù)理層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期□出院指導(dǎo)

與活動(dòng)

的治療與活動(dòng)

工作□二級(jí)預(yù)防教育

□二級(jí)預(yù)防教育口出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

情

病口無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

異

變

記

錄1.1.1.

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療

臨床路徑

（2009年版）

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10:121.4）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與

治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007

年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超

過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證

據(jù)者即可診斷：

1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油

緩解不明顯）；

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)

演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低》0.ImV,或T波倒置》0.2mV）。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與

治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007

年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類

型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記

物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥

物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，

中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠

狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)

脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患

者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小

運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高

（TNT或TNI）;③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥

狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于

入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG:對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前

降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先

選擇CABGO

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺

血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：對(duì)于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在

強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，

擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死

（ICD-10:121.4）疾病編碼。

2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處

理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血

清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）

（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋

白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)

估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯此格雷。

對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用

GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：6受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子

拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性

肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收

縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)

禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用

ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用

GPHb/HIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。

1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、

心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。

3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記

物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝

腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血

氣分析。

4.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支

持。

5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能

穩(wěn)定。

2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3.心電穩(wěn)定。

4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：121.4）

行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：―年_月_日出院日期：一年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天

發(fā)病時(shí)間：一年—月_日_時(shí)—分到達(dá)急診科時(shí)間：一年—月_日_時(shí)一分

時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）到達(dá)急診科（0—60分鐘）

□完成病史采集與體格檢查□心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)口迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)高?；颊撸?/p>

初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖重建治療或“保守治療”的適口向患者及其家屬交待病情和治

□明確診斷，立即口服阿斯匹林應(yīng)癥和禁忌癥療措施

主

□簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”

要及氯毗格雷，有禁忌除外□確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建

診口開(kāi)始“常規(guī)治療”（參見(jiàn)非ST（直接PCI和急診CABG）治療□落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板

療段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)方案藥物

活治療）□對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治□腎功能不全者術(shù)前水化

動(dòng)

療者，盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU繼□保證生命體征和重要臟器功能

續(xù)治療，再次評(píng)估早期血運(yùn)重□開(kāi)始''急診冠造和血運(yùn)重建”

建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)治療

□手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢

復(fù)室繼續(xù)治療

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和□非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□同前

血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□急診血運(yùn)重建治療

重臨時(shí)醫(yī)囑：□記24小時(shí)出入量臨時(shí)醫(yī)囑：

口吸氧□臥床口備皮

點(diǎn)

口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和□造影劑皮試

□血清心肌標(biāo)志物測(cè)定

血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）□術(shù)前鎮(zhèn)靜

醫(yī)□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢

口預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）

□血脂、血糖、血沉、凝血功能、口吸氧

囑電解質(zhì)、口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱取踝懔渴褂每寡“逅幬?/p>

□建立靜脈通道□靜脈滴注硝酸甘油

□非ST段抬高性心肌梗死”常

規(guī)治療”

□協(xié)助患者或其家屬完成急診掛□非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)□非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常

主要

號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”口特級(jí)護(hù)理規(guī)

護(hù)理

等工作口特級(jí)護(hù)理

工作

□靜脈取血

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時(shí)間住院第1天（CCU）住院第2天（CCU）住院第3天（CCU）

□監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)

狀態(tài)□觀察患者病情變化□心電監(jiān)測(cè)

口觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心口上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)□上級(jí)醫(yī)師查房

電圖變化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）估和診療方案調(diào)整□完成病程記錄

口上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治□完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療

i療效果評(píng)估師查房記錄□確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU,

診

□確定下一步診療方案□繼續(xù)非ST段抬高性心轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄

療

□完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄肌梗死常規(guī)藥物治療□低?；颊咴谟^察期間未

工

作□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□對(duì)于保守治療患者，隨再出現(xiàn)心肌缺血及左心

口預(yù)防感染（必要時(shí)）時(shí)評(píng)價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院

□在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分建的必要性，并強(qiáng)化抗觀察24-48小時(shí)后出院

層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-48小時(shí)內(nèi)心肌缺血藥物治療

完成冠脈造影和血運(yùn)重建

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□非ST段抬高性心肌?！醴荢T段抬高性心肌梗死

□病危通知死護(hù)理常規(guī)護(hù)理常規(guī)

□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理

□流食或半流食□臥床或床旁活動(dòng)□臥床或床旁活動(dòng)

□吸氧□半流食或低鹽低脂普食□低鹽低脂普食

□臥床口重癥監(jiān)護(hù)□保持大便通暢

重

□保持大便通暢□保持大便通暢□藥物治療同前

點(diǎn)□術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天□藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑：

□B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）臨時(shí)醫(yī)囑：□心電圖

醫(yī)□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□心電圖□心肌損傷標(biāo)志物

□硝酸酯類藥物口心肌損傷標(biāo)志物

囑□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合

口調(diào)脂治療：他汀類藥物

□鈣拮抗劑（必要時(shí)）

臨時(shí)醫(yī)囑：

□心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

□動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物

□感染性疾病篩查

□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□配合急救和診療□生活與心理護(hù)理

主要

□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患□生活與心理護(hù)理□康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教

護(hù)理

者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)□指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉□辦理轉(zhuǎn)出CCU事項(xiàng)

工作

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-6天住院第7-9天住院第8T4天

時(shí)間

（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）

口上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估□通知患者及其家屬出院

療效果評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，

□確定下一步治療方案□預(yù)防并發(fā)癥預(yù)約復(fù)診日期

要□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括口將“出院總結(jié)”交給患者

診□完成轉(zhuǎn)科記錄PCI、CABG□通知出院處

療口血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG）□完成擇期PCI口如果患者不能出院，在病程記

術(shù)后治療□復(fù)查相關(guān)檢查錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療

工

□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥口心功能再評(píng)價(jià)

作

口治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理□非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理□改善生活方式

常規(guī)常規(guī)□低鹽低脂普食

重

口二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

口床旁活動(dòng)口室內(nèi)或室外活動(dòng)口控制高血壓、高血脂、糖尿病

點(diǎn)

□低鹽低脂普食□低鹽低脂普食等危險(xiǎn)因素

□藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)□藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整□定期復(fù)查

醫(yī)整臨時(shí)醫(yī)囑：口出院帶藥：B受體阻滯劑、

口心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片ACEI,硝酸酯類藥物、阿司匹

囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根

口肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能據(jù)情況）

□心理與生活護(hù)理□疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理□幫助病人辦理出院手續(xù)、交費(fèi)

□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層□根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指等事項(xiàng)

主要

指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與□出院指導(dǎo)

護(hù)理

療與活動(dòng)活動(dòng)

工作□二級(jí)預(yù)防教育口二級(jí)預(yù)防教育

□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

急性左心功能技竭臨床路徑

（2009年版）

一、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一■）適用對(duì)象。

第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10:150.1）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診

療指南》

1.臨床表現(xiàn)：呼吸困