三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)部分課件

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（2013年版）

檢驗(yàn)部分

主講人：張冠軍2019年2月28日評(píng)審表述方式評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。ＰＤＣＡ循環(huán)評(píng)分說明的制定遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)審結(jié)果十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)4．16．1臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4．16．1．1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。4．16．1．1．1

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要?！荆谩?．按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2．開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。3．檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。4．檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科室所診治的病種。5．對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款?！荆隆糠稀埃谩?，并1．每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。2．微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)院內(nèi)感染控制及合理用藥提供充分支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以書面或網(wǎng)絡(luò)形式定期（至少每季）向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2．至少每半年一次向臨床征求對(duì)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)，確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。4．16．1．1．2

能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?！荆谩?．能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2．急診項(xiàng)目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費(fèi)急診資源。3．明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測(cè)定。2．臨床各科對(duì)開展急診檢驗(yàn)服務(wù)滿意度高。4．16．1．2

實(shí)施危急值報(bào)告制度?！荆谩?．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！荆隆糠稀埃谩?，并檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的危急值報(bào)告登記資料。4．16．1．3

檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求【Ｃ】1．檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2．檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符合國(guó)家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。3．檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4．能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有一定的針對(duì)突發(fā)傳染病等公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急檢測(cè)能力和技術(shù)儲(chǔ)備。5．相關(guān)人員知曉履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門定期對(duì)開展項(xiàng)目和儀器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題及時(shí)改進(jìn)。2．進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。2．項(xiàng)目收費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。4．16．1．4

有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程【Ｃ】1．有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2．新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義。（4）評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2．有主管部門監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑿马?xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。4．16．2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄4．16．2．1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程【Ｃ】1．檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。2．有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。3．保存完整的安全記錄。4．開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個(gè)場(chǎng)所的安全。2．保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。4．16．2．2

實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染【Ｃ】1．實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志。2．合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染?！荆隆糠稀埃谩?，并1．進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室需通過相關(guān)門禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入。2．有主管部門監(jiān)督檢查。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．結(jié)核檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)至少達(dá)到Ｐ2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。2．無違規(guī)情況。4．16．2．3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全

防護(hù)設(shè)施【Ｃ】1．根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2．配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3．設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4．如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。5．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。2．實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3．各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常?！荆痢糠稀埃隆?，并實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康檔案管理。4．16．2．4有消防安全保障【Ｃ】1．建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2．設(shè)置專門的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3．指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4．定期檢查滅火器的有效期。5．保持安全通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2．對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆保⒂嘘P(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。4．16．2．5實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程【Ｃ】1．制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。2．相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程?！荆隆糠稀埃谩?，并對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。4．16．2．6實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性【Ｃ】1．制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。2．定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3．有標(biāo)本溢灑處理流程。4．相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用?！荆隆糠稀埃谩?，并1．保留各種消毒記錄，記錄完整。2．定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3．主管部門定期檢查、分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。4．16．2．7實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求【Ｃ】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩保?．有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。2．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。4．16．2．8實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督【Ｃ】1．建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。2．微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌（毒）種管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄。2．有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3．主管部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?shí)驗(yàn)室微生物菌種、毒株收集、取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。4．16．2．9實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度?！荆谩?．建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。2．建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。3．指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn)，專人管理，對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。4．有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。5．相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩保⒂兄鞴懿块T監(jiān)管的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并有根據(jù)監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。4．16．3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。4．16．3．1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求?！荆谩?．醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2．分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。3．大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持衛(wèi)生部核發(fā)的上崗證上崗?！荆隆糠稀埃谩?，并1．分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、ＨＩＶ初篩實(shí)驗(yàn)室≥60%員工持證上崗。2．生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證?！荆痢糠稀埃隆?，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。4．16．3．2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)

性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)【Ｃ】1．不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。2．選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。2．有主管部門監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果?！荆痢糠稀埃隆保⑴嘤?xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。4．16．4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度4．16．4．1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性?！荆谩繉?shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評(píng)，實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)等方式充分保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)，保障檢驗(yàn)質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。4．16．4．2

嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。2．指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．審核重點(diǎn)識(shí)別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯(cuò)誤。2．對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。3．制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。4．16．4．3檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求?！荆谩?．嚴(yán)格遵守國(guó)家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（ＴＡＴ）。2．定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。3．明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。特殊項(xiàng)目的檢測(cè)，原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間；提供預(yù)約檢測(cè)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。2．生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告。3．微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日。4．時(shí)限符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。4．16．4．4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一?！荆谩?．檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。2．報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。3．檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4．檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5．有雙簽字?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2．有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。4．16．5有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。4．16．5．1有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法?！荆谩?．有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2．專人管理，有明確的崗位職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。2．醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，途徑合法。3．有使用登記制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．試劑全部符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號(hào)。2．無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。4．16．6為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。4．16．6．1實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。【Ｃ】1．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨詢。2．實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問?！荆隆糠稀埃谩?，并定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問題開展培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆?，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。4．16．7科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。4．16．7．1由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作?！荆谩?．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2．有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3．建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4．有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評(píng)估。5．相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！荆痢糠稀埃隆?，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。4．16．7．2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸

指南．交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。【Ｃ】1．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2．實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3．對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（ＴＡＴ）明確可查。4．標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5．對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩保?．實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。2．根據(jù)監(jiān)管情況，針對(duì)存在問題落實(shí)整改措施?！荆痢糠稀埃隆保?．標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。2．標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。4．16．7．3常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控?！荆谩?．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2．保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3．制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4．室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5．室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評(píng)價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！荆隆糠稀埃谩保?．定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2．有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評(píng)估臨床影響，提出預(yù)防措施?！荆痢糠稀埃隆保⑹覂?nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量。4．16．7．4參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃【Ｃ】1．參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。2．室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。3．明確無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。4．對(duì)無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評(píng)估方案?！荆隆糠稀埃谩?，并參加國(guó)家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃?！荆痢糠稀埃隆?，并參加國(guó)際室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。4．16．7．5保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性【Ｃ】1．制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2．使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。3．對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2．有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄?！荆痢糠稀埃隆保x器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。4．16．7．6所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目均應(yīng)

開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)。【Ｃ】有規(guī)定對(duì)所有ＰＯＣＴ項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評(píng)?！荆隆糠稀埃谩保?．定期對(duì)ＰＯＣＴ結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并包括大型儀器檢測(cè)結(jié)果與各ＰＯＣＴ點(diǎn)之間的比對(duì)，并明確比對(duì)的允許偏倚。2．對(duì)超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并ＰＯＣＴ項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%。4．16．7．7實(shí)驗(yàn)室信息

管理完善。【Ｃ】1．建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2．實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)。2．標(biāo)本使用條形碼管理?！荆痢糠稀埃隆保?shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩保⑿畔⑾到y(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)4．20．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染