中藥飲片的現(xiàn)狀

2010.04.021各位朋友,下午好！中藥飲片現(xiàn)狀及中醫(yī)用藥的思路

5/8/20241中藥飲片的現(xiàn)狀主要內容一.中藥飲片現(xiàn)狀2.粉末飲片3.配方顆粒4.小包裝飲片5.鮮切飲片二.中醫(yī)用藥的思路5/8/20242中藥飲片的現(xiàn)狀

中醫(yī)臨床辨證論治、靈活用藥，貫穿著“理-法-方-藥”的整體觀，最后落實到“藥”的這個環(huán)節(jié)，對臨床療效是至關重要的。從古至今，中醫(yī)用藥都不是用生藥材，而是用中藥飲片。將中藥材按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的可直接用于中醫(yī)臨床的形式。5/8/20243中藥飲片的現(xiàn)狀主要針對四川省范圍內各主要市、區(qū)、縣級醫(yī)院的醫(yī)師作為問卷對象，有效調查問卷數(shù)為100份。調查對象從業(yè)時間大多數(shù)為5-20年，占被調查總數(shù)的72%。

調查對象飲片來源情況飲片鑒別情況生、炙中藥飲片代用情況生、炙異用掌握情況調查內容5/8/20244中藥飲片的現(xiàn)狀1.中藥飲片90%來自于國內中藥飲片加工企業(yè)2.僅有46%的醫(yī)院對所使用飲片在入庫前進行了性狀、真?zhèn)魏屠砘治龅蔫b別醫(yī)院鑒別情況飲片來源情況5/8/20245中藥飲片的現(xiàn)狀生、炙飲片臨床上使用情況

46%的醫(yī)院使用生、炙飲片；

71%的醫(yī)院有生、炙代用（混用）；

22%的醫(yī)師處方中不規(guī)范用名現(xiàn)象；

醫(yī)師生熟了解情況

80%醫(yī)師對大黃和淫羊藿生、炙異用傳統(tǒng)理論和現(xiàn)代研究情況了解；其中，17%醫(yī)師有通過專業(yè)學習達到掌握程度5/8/20246中藥飲片的現(xiàn)狀生、炙中藥飲片區(qū)別使用意義..

臨床上遣方用藥時注重飲片炮制前后的不同功效才能收到理想的治療效果。不同炮制品各具擅長，臨床用途各有側重或不同.近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)飛速發(fā)展，學科越分越細，出現(xiàn)了醫(yī)藥分家，“醫(yī)不知藥，藥不知醫(yī)”情況。使得中醫(yī)臨床療效得不到保證，中醫(yī)的生存和發(fā)展受到嚴重威脅。!5/8/20247中藥飲片的現(xiàn)狀

幾千年來，中藥的服藥方法以湯劑為主。傳統(tǒng)中藥飲片質量易受產(chǎn)地、基源、采收季節(jié)等因素影響：①不同的產(chǎn)地中藥成分含量也不同：如四川道地藥材——川芎

對不同產(chǎn)地加工的川芎飲片藁本內酯和阿魏酸進行含量測定，結果兩者含量均以四川產(chǎn)地的川芎最高，（云南產(chǎn)區(qū)的川芎阿魏酸含量可以與四川持平，但其藁本內酯含量低于四川川芎。5/8/20248中藥飲片的現(xiàn)狀藥用大黃掌葉大黃唐古特大黃野生藥用大黃平均值分別為0.37%和0.46%；種植藥用大黃含有的總蒽醌、總番瀉苷分別為0.51%和0.33%。②不同基源中藥有效成分含量差異：如中國藥典收載3種大黃，不同來源的大黃所含總蒽醌及總番瀉苷含量存在差異，其療效也有一定的差異野生掌葉大黃含有的總蒽醌和總番瀉苷分別為0.73%和1.14%；種植掌葉大黃含有的總蒽醌、總番瀉苷分別為0.41%和0.15%。野生唐古特大黃總蒽醌及總番瀉苷含量分別為0.86%和1.09%；種植唐古特大黃含有的總蒽醌、總番瀉苷分別為0.48%和0.24%5/8/20249中藥飲片的現(xiàn)狀③不同的采收季節(jié)，主要成分含量也有較大的不同

(銀杏葉)對同一產(chǎn)地同一株樹不同月份的銀杏葉進行檢測發(fā)現(xiàn),采收季節(jié)對銀杏葉萜類內酯的含量有較大的影響,從5月到10月含量逐漸上升,并且在9-10月達到最高值,10月后急劇下降。

銀杏葉主要活性成分為銀杏萜類內酯化合物,包括銀杏內酯A、B、C,和白果內酯類內酯。5/8/202410中藥飲片的現(xiàn)狀④中藥飲片市場管理混亂，真?zhèn)蝺?yōu)劣的問題（韭菜子）韭菜子蔥子紫花曼陀羅

韭菜子為百合科植物韭菜干燥或熟種子，近年來由于韭菜子的需求量增大,市場上、藥店、藥品批發(fā)公司、醫(yī)院、出現(xiàn)了韭菜子的混用品,嚴重影響了臨床療效。5/8/202411中藥飲片的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)中藥飲片臨床療效確切，能體現(xiàn)中醫(yī)臨床辨證論治需要隨證加減。但湯劑入藥，煎熬費時，且醫(yī)院煎熬時間不同易導致療效不一，患者不具備相關專業(yè)知識，導致煎熬時間，煎熬次數(shù)、先下后下等不同，亦導致臨床療效有差別；服用不便、工藝粗放、缺乏質量控制等弊端。

傳統(tǒng)中藥發(fā)展到一定程度，人們的生活節(jié)奏加快，跟不上時代的需要，改革勢在必行。5/8/202412中藥飲片的現(xiàn)狀對于有效成分難溶或不溶水（蛤蚧、青黛），或受熱后不穩(wěn)定易揮發(fā)（豆蔻、砂仁）的藥物，則不宜入湯劑服用，可制成粉末用藥湯或開水送服——粉末飲片。

粉末飲片傳承和發(fā)揚了中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，避免了煎煮的麻煩，并具有質量可控、節(jié)省藥材、促進吸收及方便調配、便于服用的優(yōu)點。5/8/202413中藥飲片的現(xiàn)狀

我們比較研究了18味中藥粉末與傳統(tǒng)飲片有效成分含量的差異，實驗結果表明，粉末較傳統(tǒng)飲片有效成分含量顯著提高。

多糖、苷類、生物堿、有機酸類極性較大，能在水中一定程度溶劑，較傳統(tǒng)飲片有效成分平均提高2-3倍左右；而香豆素、木脂素、菲醌、萜類等極性較小，難溶水，這幾類成分較傳統(tǒng)飲片有效成分平均提高了5倍以上。5/8/202414中藥飲片的現(xiàn)狀微米級新型中藥飲片

在一般粉末飲片基礎上，引入了超微粉碎技術將其粉碎成1～75μm的超微粉，可使藥材植物細胞破壁率提高，有利于其有效成份的溶出，增加其吸收速率和吸收量。這是一種新型中藥飲片——中藥超微粉飲片。優(yōu)點：保留了中藥的四氣五味；節(jié)省藥材；質量可控；方便服用。缺點：不適合所有的藥打成微粉，如服用量過大的藥：石膏，一般劑量20-50g，就算提高生物利用度一倍，也還要服10-25g；又如炙甘草湯，按方劑中的劑量，不做任何加減，10味藥的量是160g，按一般計算每天還應服60g，每次還得服用20g，患者多難于接受，故而影響臨床療效。5/8/202415中藥飲片的現(xiàn)狀

以符合炮制規(guī)范的中藥飲片為原料，經(jīng)現(xiàn)代工業(yè)提取、濃縮、干燥、制粒精制而成的純中藥系列產(chǎn)品，其性味、歸經(jīng)、功效與原中藥飲片一致。優(yōu)點：能夠替代傳統(tǒng)飲片供中醫(yī)師臨床配方，既保持了原中藥飲片的藥性藥效，又具有不需煎煮、易于調劑、方便快速使用、質量可控，更符合現(xiàn)代人的消費與生活需求。缺點：袋裝配方顆粒包裝規(guī)格是固定的，不能隨證加減，不能充分體現(xiàn)中醫(yī)臨床辨證施治、靈活加味的難題；不能完全按醫(yī)生的用量旨意調劑?，F(xiàn)在有公司開發(fā)研制出自動發(fā)藥機、現(xiàn)代智能中藥房、流動（應急）中藥房、有效解決了這些難題。5/8/202416中藥飲片的現(xiàn)狀25批川芎配方顆粒HPLC指紋圖譜

目前我們對中藥配方顆粒做了比較深入的研究，如對川芎、炒王不留行等配方顆粒的質量標準研究，對理中湯的藥效研究，對鹽補骨脂的NIR模型建立等。5/8/202417中藥飲片的現(xiàn)狀按臨床常用劑量定量分裝成不同規(guī)格的小包裝無需稱量直接以“數(shù)包”調配加工炮制合格的中藥飲片

繼中藥免煎劑改革之后，一種新興的中藥飲片包裝方式——小包裝中藥飲片，給中藥飲片帶來了又一次創(chuàng)新發(fā)展。5/8/202418中藥飲片的現(xiàn)狀中藥定量壓制飲片——在小包裝中藥飲片基礎上采用緊壓技術將飲片壓縮至體積為原有的1/3-1/10的新型小包裝中藥飲片。優(yōu)點：符合傳統(tǒng)的中藥應用要求，有利于藥效物質的溶出，又具有小包裝中藥飲片的優(yōu)點，減少包裝材料的用量。缺點：其適用范圍不廣，目前僅用于質輕松泡、流動性差的花類、全草類、葉類等中藥飲片，如菊花、桑葉、谷精草等，不便調劑。5/8/202419中藥飲片的現(xiàn)狀

一般企業(yè)生產(chǎn)的中藥飲片主要是由產(chǎn)地或專業(yè)中藥材市場采購的中藥材經(jīng)過炮制而得，采購的中藥材主要靠種植農(nóng)戶在產(chǎn)地初加工完成。

洗凈泥土—除去非藥用部分—烘干或曬干—銷售

鮮切中藥飲片——由企業(yè)直接采購鮮中藥材，趁鮮加工而成的中藥飲片。5/8/202420中藥飲片的現(xiàn)狀優(yōu)點：可減少藥農(nóng)的干燥工序及不規(guī)范的產(chǎn)地初加工，從源頭保障質量，提高中藥飲片的質量，尤其適用于有效成分易溶于水（黃連）或受熱易揮發(fā)（川芎）以及特殊條件下酶解（天麻）的中藥。

但中藥材趁鮮加工成中藥飲片的技術研究還處于初期階段。目前，在國際國內同行業(yè)、同領域中對鮮切中藥飲片的應用生產(chǎn)規(guī)模企業(yè)暫時還不多。5/8/202421中藥飲片的現(xiàn)狀

為適應不同的臨床需求和病人的主觀意愿，各類新型中藥飲片相繼在中藥飲片市場中站住一席之位，但仍存在一些問題和不足：

目前中藥飲片行業(yè)存在“散、小、亂、差”的競爭格局，全國已注冊的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)有1300多家，未注冊的小廠家和作坊逾萬家，普遍基礎條件差。

故需要中藥飲片企業(yè)加強自律、加強企業(yè)整合和模式創(chuàng)新，對原藥材、炮制飲片、中間品以及成品均要建立嚴格質量控制標準。國家監(jiān)管部門應針對各類新型中藥飲片建立全國統(tǒng)一的規(guī)范和質量標準。1.中藥飲片行業(yè)集中度不高，行業(yè)標準缺失5/8/202422中藥飲片的現(xiàn)狀1.中藥飲片行業(yè)集中度不高，行業(yè)標準缺失2.監(jiān)管力度小、難度大

到目前為止，還未制定配方顆粒、超微粉、定量壓制小包裝等新型飲片的相關國家標準；許多新型中藥飲片各行業(yè)間沒有統(tǒng)一的質量標準。

故國家應近快建立全國統(tǒng)一的規(guī)范和質量標準，以全面提高中藥飲片的質量，以保證臨床用藥的安全穩(wěn)定有效。5/8/202423中藥飲片的現(xiàn)狀

粉末、配方顆粒等飲片類型①賦予了原藥材新的形態(tài)，通過傳統(tǒng)鑒別方式很難鑒定其屬種、基源和品質，只能通過現(xiàn)代藥物化學有效成分的鑒定來判斷。②忽略了湯劑中復方藥物共煎時藥物之間的變化，對于其藥效是否優(yōu)于傳統(tǒng)飲片的討論至今仍停留在理論，尚無科學闡釋。

應加大各類中藥飲片新劑型的藥效學研究力度，不應該僅以一種或幾種化學成分含量的改變判斷其藥效優(yōu)劣，而應在化學成分研究的前提下進行客觀全面的藥效學實驗，加強有確切療效經(jīng)方的藥效學研究。3.真?zhèn)蝺?yōu)劣的鑒別難度大5/8/202424中藥飲片的現(xiàn)狀

中藥飲片從原藥材到臨床應用必須經(jīng)過炮制這一過程，中醫(yī)臨床療效與中藥炮制密不可分。但我國的中藥飲片炮制專業(yè)人才嚴重匱乏，雖然近年來各大科研院校、企業(yè)在大力培養(yǎng)專業(yè)技術人才，但仍然面臨人才脫節(jié)、缺乏等問題。

現(xiàn)今對與中藥炮制基本理論“知其然而不知其所以然”者不在少數(shù)，目前關于中藥炮制原理的研究多從化學成分變化入手，多還停留在用藥理的表征現(xiàn)象解釋，缺乏如“酒炙升提”、“鹽炙入腎”等傳統(tǒng)炮制理論的科學闡明。4.專業(yè)人才匱乏、缺乏對中藥炮制理論的機制研究5/8/202425中藥飲片的現(xiàn)狀

中醫(yī)的特點是辯證施治，用藥特色是復方和炮制，要按中醫(yī)思路遣方用藥，方能突出中醫(yī)治病的特色和優(yōu)勢。如按現(xiàn)代醫(yī)學的病的理念往往效果欠佳，如治感冒咳嗽，認為肺部感染，使用中藥時往往是一些清熱解毒或現(xiàn)代研究有抗菌消炎的藥物，如黃芩、魚腥草、梔子等，忽略中醫(yī)肺氣不宣,宜采用宣肺止咳的治療法則，脫離了中醫(yī)理論使用中藥,往往收不到理想的治療效果二、中醫(yī)用藥的思路5/8/202426中藥飲片的現(xiàn)狀臨床病例肉桂7g制附片20g熟地20g山藥20g鹽炙澤瀉10g山茱萸15g茯苓15g丹皮10g鹽炙益智仁15g鹽炙砂仁7g烏藥15g囑服三劑，再診時明顯好轉，效不更方，再原方上加雞內金18g鹽炙菟絲子15g再進三劑，諸證消除，患者擔心復發(fā)，自行將二診處方再進三劑，隨訪三年未發(fā)。

郭姓，女，42歲，是火鍋店的老板，炒火鍋底料必親自操作，因擔心配方泄密，每當炒料時，其辣味揮發(fā)，一聞則打噴嚏，每打一次噴嚏小便會隨打噴嚏而流出，苦不堪言，她當時求治一西學中的教授診治，西醫(yī)觀點認為是由于尿路感染，給抗生素，消炎治療，效果不好,輔以中藥，治療三月病情有增無減，審其方均為“八正散”加味,余診時其面皖白無華，舌淡而胖，苔薄而不膩，聞其聲尚洪亮，問其知腰膝痠軟，時有冷痛，小便隨噴嚏而出，大便稀溏，四肢欠溫，切其脈沉細，遲脈沉伏明顯。四診合參，當屬腎陽不足，不能固其脬氣而致，治療當以溫補腎陽，溫腎縮尿，固其脬氣.處方:5/8/202427中藥飲片的現(xiàn)狀如乙肝有的乙肝患者在臨床上什么癥狀都沒有，只是兩對半高了而呈現(xiàn)的大三陽或小三陰，有的肝功不正常或正常，DNA中病毒復制率或高或正常,如果你的理念局限怎樣去殺滅DNA中病毒,西藥單一的化學成分都不能透過細胞膜殺滅這種位置的病毒,中藥復方多大的分子量能透過呢?而你用板蘭根、貫眾、銀花、重樓等藥組方能殺滅乙肝病毒，而答案是否定的5/8/202428中藥飲片的現(xiàn)狀中醫(yī)的生存和發(fā)展靠效果，否則就無從談及。盡管生品有一定的療效，中醫(yī)在臨證處方時，要根據(jù)辨證施治的需要，遣方用藥，癥變藥亦變，正確選用恰當炮制品，才能收到滿意的臨床效果。以促進中醫(yī)的生存和發(fā)展，這一點是絕不可忽略的。5/8/202429中藥飲片的現(xiàn)狀一、中醫(yī)有“逢子必炒，逢子必搗”的用藥理念種子、果實類藥材，傳統(tǒng)所謂的“逢子必炒，逢子必搗”。《炮炙大法》就有“凡湯中用完物,如干棗、蓮子、決明子、青葙子……等子,皆劈破,研碎入藥,方得味出,若不碎,若米之在谷,雖煮至終日,米豈能出哉?……?！币蚪?jīng)炒后種皮、果皮爆裂，質酥易碎，使果實、種子類藥物易于提出有效成分。炮制可適當增大藥物表面積，破壞組織細胞結構，使質地疏松，提高有效成分的煎出量以增強療效。亻亅一一5/8/202430中藥飲片的現(xiàn)狀三子養(yǎng)親湯功效：溫肺化痰，降氣消食主治：痰壅氣逆食滯證紫蘇子白芥子萊菔子辛散之氣減弱，溫肺降氣增強辛散耗氣緩和，溫肺化痰增強由升轉降，功效由涌吐風痰轉為降氣化痰炒

如三子養(yǎng)親湯

5/8/202431中藥飲片的現(xiàn)狀病癥：男性患者，56歲，主訴：喘咳氣緊，咳痰濃稠，咳吐不利，不能平臥，動則更甚，苦不堪言，求余診治；望其面稍浮腫，唇紫，咳喘時汗出，望其舌，苔黃有津，聞其呼吸氣粗而喘，問其大便燥結，平躺胸悶，病人素有老慢支，感冒時加重。診其脈滑而數(shù)，四診合參當屬熱痰壅肺，肺失宣降，治法當以宣肺祛痰、降氣平喘。處方：炙麻黃10g杏仁15g石膏30g炙甘草7g炒瓜蔞子15g炒蘇子15g炒白芥子15g炒萊菔子15g桔梗10g炙紫菀12g魚腥草20g，囑服三劑主訴喘咳氣緊稍好，其證如前，效果不理想，查看藥物炮制與否，結果發(fā)現(xiàn)，蘇子、白芥子、萊菔子、瓜蔞子均為生品，問其配方人員搗碎否，言其處方未要求搗爛，直接配給再診時治療即處以原方，囑藥房將四味種子類藥材另包，病家自行炒制，再搗碎入煎，再服三劑后，諸證大減。逐用陳半六君子加味善其后。臨床病例5/8/202432中藥飲片的現(xiàn)狀分析及體會（近來治療阻塞性肺炎收到理想療效

）中醫(yī)認為治痰以順氣治標，健脾燥濕治本；但氣實而喘者，以順氣降逆治本，治痰為標。三子養(yǎng)親湯的適應證恰好是氣實而喘，痰盛懶食，故本方功效是降氣平喘，化痰消食紫蘇子炒后辛散之性減弱，而溫肺降氣作用增強，其降氣化痰、溫肺平喘之功明顯；白芥子炒后過于辛散耗氣作用有所緩和，溫肺化痰作用增強；萊菔子炒后由升轉降，功效由涌吐風痰而變?yōu)榻禋饣担吵?。炮制作用炮制后除方藥均與病證相符外，還可使煎出物大大提高，使全方降氣平喘、化痰消食作用增強。如不按要求炮制，其藥性很難達到理想的臨床療效。以麻杏石甘湯宣肺平喘，清熱滌痰，三子養(yǎng)親湯祛痰降逆，再輔以桔梗，炙紫菀祛痰止咳，載藥入肺，瓜萎仁再增其滑痰作用使痰涎易于咳出，魚腥草清肺熱，自信辯證施治，遣方用藥無誤。紫蘇子、白芥子、萊菔子是種子類藥材，種皮致密，生品不易煎出藥效，均需炒爆。方藥分析：5/8/202433中藥飲片的現(xiàn)狀二、根據(jù)處方主治功能選用炮制品的理念

痛瀉要方補脾燥濕以治土虛土炒白術炒白芍炒陳皮防風柔肝緩急止痛理氣燥濕疏肝散脾主治脾虛肝旺之痛瀉5/8/202434中藥飲片的現(xiàn)狀三、生白術“滯氣”而致腹脹的理念

治瀉用土炒，米泔水制和脾，入清燥用蜜水炒，入血潤燥用人乳拌炒，入消脹藥用麩炒等。不同用途的方劑在選用白術炮制品時有一定的意義。譬如生白術雖能補脾益氣，但其性壅滯

白術，古代炮制方法很多，歷代醫(yī)家對白術不同炮制品的用途都作了論述。

5/8/202435中藥飲片的現(xiàn)狀臨床病例黨參20g白術15g茯苓15g炙草7g黃芪24g雞內金15g山楂12g神曲12g麥芽15g囑服三劑張某，68歲的男性患者，其面色痿白，望之而知其氣虛；語言輕微，則聞而知其氣虛；四肢無力飲食欠佳,大便稀溏，則問而知其氣虛；脈象細弱，則切而知其氣虛，望聞問切均說明屬典型氣虛癥狀,處以四君子湯加味：癥狀稍緩而反生脹滿，知其虛不受補，確信辨證無誤，將原方中白術麩炒，三仙散亦炒黃入藥,囑其再服三劑，腹脹滿消除，飲食大增,氣虛癥狀明顯改善再診時5/8/202436中藥飲片的現(xiàn)狀分析及體會古人提出入消脹藥用麩炒是有道理的。這些理論都來源于醫(yī)療實踐，由于現(xiàn)代醫(yī)藥嚴重分家，沒有臨床體會，是很難接受這一套理論的，驗證古人的用藥經(jīng)驗，須進行臨床觀察獲得第一手資料。5/8/202437中藥飲片的現(xiàn)狀四.中醫(yī)有“傳方不傳量”而強調劑量準確的理念二妙散功用：清熱燥濕主治：濕熱下注證黃柏蒼術12g15g黃柏去粗皮，才能保證處方用藥量的準確性5/8/202438中藥飲片的現(xiàn)狀五、中醫(yī)有“鹽味咸，咸入腎”的理念烏藥益智仁山藥功效：溫腎祛寒，縮尿止遺主治：膀胱虛寒證生品鹽炙品主入脾經(jīng)溫脾止瀉、收攝涎唾主入腎經(jīng)溫腎固精，縮尿如縮泉丸5/8/202439中藥飲片的現(xiàn)狀臨床病例處以桂附地黃丸去丹皮、澤瀉，加縮泉丸方肉桂5g制附片（先煎）10g熟地18g山藥12g鹽炙益智仁12g山茱萸10g桑螵蛸10g茯苓8g烏藥12g杜仲15g囑服三劑再診杜姓、6歲男孩遺尿癥，望其面尚紅潤，其母曰每晚尿床1～2次，飲食尚可，稍畏寒，診其脈右手遲脈軟弱，當屬腎氣不充，膀胱虛冷而失約，而致遺尿。其母曰稍有好轉，效不更方，原方再加雞內金，囑服五劑后再診，隔夜仍尿床一次，其母甚急。5/8/202440中藥飲片的現(xiàn)狀如二神丸黃芪30g桂枝15g白芍20g炙甘草7g炮姜12g大棗15g鹽炙補骨脂15g煨肉豆蔻12g內金15g砂仁7g茯苓20g囑服五劑麥姓72歲的男性患者，三月前由慢性腹瀉而住院，西醫(yī)認為是慢性腸炎，一直施以靜滴抗生素和營養(yǎng)品治療。后來大便失禁，黎明更甚，完谷不化，畏寒怕冷，骨瘦如柴，臥床不起。辨證當屬脾腎虛寒，腎陽虛衰，不能溫煦脾胃，脾失運化，遂成泄瀉，或五更泄瀉，命門火衰，不能上溫脾土，脾虛不能腐化水谷而致完谷不化。治以溫腎暖脾，澀腸止瀉之法。處以黃芪建中湯加二神丸，服三劑后？癥狀毫無減輕5/8/202441中藥飲片的現(xiàn)狀應用體會《本事方》的二神丸，主治五更泄瀉。脾腎虛寒是此證病機；五更始瀉，又為辯證依據(jù)。此證五更才瀉，正是陰氣極盛，當陽氣初生之際，腎陽虛衰者，陽氣當至不至，陰氣極而下行，故為泄瀉。腎陽虛者，脾亦不暖，運化失健，故不思飲食,久瀉不愈。

汪昂曾說：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃”。因此，與五更泄瀉同為脾腎虛寒，故施以溫腎暖脾，澀腸止瀉為治。5/8/202442中藥飲片的現(xiàn)狀.驗其方中藥物補骨脂、肉豆蔻均為生品，親自將剩下兩劑中補骨脂鹽炙、肉豆蔻面裹煨制，再服兩劑，瀉下次數(shù)有所減少，大便時尚能控制，藥物如法炮制，囑其再服五劑后，能扶床走動，服粥一碗，每日能自已上廁所排稀便3一4次，便中無完谷。再處以附子理中湯加四神丸，囑服七劑，諸癥基本消除而出院。說明補骨脂鹽炙專溫腎陽，肉豆蔻煨制增強溫脾腎而澀腸止瀉，消除滑腸致瀉的炮制作用是肯定的。分析及體會5/8/202443中藥飲片的現(xiàn)狀六、中醫(yī)用藥有“或用其性，或用其味”的理念中藥通常一藥多效，但在方劑中并不需要發(fā)揮全部作用。因此需要炮制突出或增強某一作用，從而突出臨床需要的療效。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫麻黃湯越婢湯三拗湯取其發(fā)汗平喘之功生用，并去節(jié)意在利水消腫生用，不去節(jié)起宣肺平喘作用蜜炙麻黃、密麻黃絨

1.如麻黃5/8/202444中藥飲片的現(xiàn)狀柴胡疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣小柴胡湯補中益氣湯柴胡疏肝散生用量大生用量小醋炙

取其輕揚而升或助它藥升提的作用

取其升散之力減弱，而疏肝止痛之力增強。

取其生品氣味俱薄，輕清升散，和解退熱之力勝2.如柴胡5/8/202445中藥飲片的現(xiàn)狀3.如干姜四逆湯蘇參飲生化湯干姜生姜炮姜

取其能守能走，力猛而速，專溫脾陽而散里寒，助附子破陰回陽，挽救衰微腎陽。

取其發(fā)散風寒之效，又能解半夏之毒。

若用干姜，其新燥之性耗氣傷陰，于病不利；炮姜微辛苦溫，既無辛散耗氣、燥濕傷陰之弊，又善溫經(jīng)止痛。5/8/202446中藥飲片的現(xiàn)狀七、中醫(yī)治病強調“愈后不良”的理念

有的方劑中主藥發(fā)揮治療作用的同時也會產(chǎn)生不良反應，為趨利避害，組方時在方中加入某種輔助藥物來制約主藥不良反應。大黃芒硝調胃承氣湯大黃、芒硝大寒，易傷脾陽炙甘草+取其甘溫之性，緩和大黃、芒硝速下之性，兼顧脾胃。陳皮功效：熱結陽明1.如調胃承氣湯5/8/202447中藥飲片的現(xiàn)狀石膏粳米白虎湯石膏大寒，易傷脾胃炙甘草+取其甘溫之性，緩和石膏苦寒之性，調和脾胃。知母功效：清熱生津，主陽明氣分實熱2.如白虎湯5/8/202448中藥飲片的現(xiàn)狀

八.中醫(yī)有“依方炮制，隨證炮制”的理念四物湯當歸川芎白芍地黃補血調血，主治營血虛滯證血虛兼血熱血虛無熱者血虛兼腹痛者血虛兼淤滯者生地熟地以清熱、滋陰、涼血滋陰補血酒炙增強其活血祛瘀之功以防酸寒之性損傷脾陽酒白芍不同適應證5/8/202449中藥飲片的現(xiàn)狀溫中散寒，補氣健脾，主治脾胃虛寒證如理中湯姜人參白術甘草干姜炮姜炭中焦虛寒而兼有內濕者

煨姜中焦虛寒，胃失和降，嘔吐腹痛

溫經(jīng)止血甘溫，補中益脾力強

炙甘草土炒白術增強健脾止瀉

麩炒白術增強健脾消脹

病九.病因相同，證候不同，中醫(yī)有“證變藥亦變”的理念5/8/202450中藥飲片的現(xiàn)狀十、中醫(yī)有“紅見黑止，炒