內分泌科病例分享課件

病例分享

5/8/20241內分泌科病例分享課件病例簡介性別：男年齡：55歲職業(yè)：工人主訴：口渴、多飲、多尿8年，伴雙下肢浮腫2月。5/8/20242內分泌科病例分享課件病例簡介現病史：患者自述8年前無明顯原因及誘因出現口渴、多飲、多尿癥狀，體重下降明顯下降，就診于我院，診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍0.5tid治療，血糖監(jiān)測不及時，飲食控制不佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在8-10mmol/L。半年前曾查尿分析示PRO（+1），診斷為糖尿病腎病，近2月來出現雙下肢浮腫，雙足趾麻木，夜間明顯，為求進一步診治來我院。入院時癥見：口渴、多飲、多尿、雙下肢浮腫，足趾麻木，納可，睡眠差，情志暢、無汗出，大便可。既往史：高血壓病病史5年，最高血壓達170/100mmHg,現口服硝苯地平控釋片30mqd、纈沙坦分散片80mgbid，血壓控制在130-150/80-90mmHg,否認冠心病等其他慢性病史。否認肝炎、否認結核病等傳染病史。否認手術史。否認重大外傷史。否認輸血史。否認藥物、食物過敏史。

5/8/20243內分泌科病例分享課件病例簡介個人史、婚育史、家族史：出生并生長于本地，無長期外地久居史。無吸煙史，有飲酒史20余年，每天3-5兩白酒。否認放射線及毒物接觸史，否認毒品及藥物成癮史。無冶游史。適齡結婚，育有1子，配偶體健。兄弟姐妹3人，母親及姐姐患“糖尿病”，否認傳染病史。查體：T:36.2℃P:74次/分R:18次/分BP:140/90mmHg體重：80Kg身高：172cm腰臀比：0.89BMI:27kg/m2

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，形體偏胖，雙肺叩診呈清音。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率74次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。神經系統(tǒng)查體陰性。

5/8/20244內分泌科病例分享課件血糖檢查結果HbA1c：10.5%

血糖圖譜

第一天5/8/20245內分泌科病例分享課件其他輔助檢查結果血常規(guī)：白細胞4.80×109/L，中性細胞比率54.90%，血紅蛋白161.00g/L尿常規(guī)：糖2+，酮體－，潛血－，蛋白+，紅細胞無/ul，白細胞2/ul尿微量白蛋白：425mg/L（0-20)尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5）

血脂：

血清總膽固醇6.67mmol/L，甘油三酯2.34mmol/L，低密度膽固醇3.75mmol/L腎功能：尿素5.20mmol/L，肌酐56umol/L，尿酸210umol/L，尿素氮/肌酐93肝功能：谷丙轉氨酶24U/L，谷草轉氨酶12U/L，谷氨酰轉肽酶14U/L，乳酸脫氫酶144u/l空腹餐后半小時餐后1小時餐后2小時餐后3小時胰島素7.88.310.425.216.8C肽1.081.201.182.011.835/8/20246內分泌科病例分享課件其他輔助檢查結果心電圖：大致正常心電圖。腹部超聲：未見明顯異常。雙側頸動脈：雙側頸動脈硬化，未見明顯斑塊形成。眼底檢查：雙側眼底動脈硬化，可見微血管瘤。神經病變篩查：壓力覺減退，溫度覺減退，針刺痛覺減退，震動覺（-），踝反射（-）。5/8/20247內分泌科病例分享課件入院診斷1.

2型糖尿病2.糖尿病腎?、笃?.糖尿病視網膜病變Ⅰ期4.糖尿病周圍神經病變5.高血壓?。?級極高危）6.高脂血癥5/8/20248內分泌科病例分享課件初步治療方案1.降壓：纈沙坦氫氯噻嗪160mgqd，硝苯地平控釋片30mgqd。2.降脂：阿托伐他汀鈣片20mgqn3.抗氧化：普羅布考0.5gbid；硫辛酸0.3入液靜滴qd。3.營養(yǎng)神經：甲鈷胺500ugtid口服4.改善微循環(huán)：前列地爾10ugivqd5.

降糖方案的選擇？5/8/20249內分泌科病例分享課件病例特點中年患者，體重偏胖，糖尿病病史8年。有高血壓病史、糖尿病家族史。胰島素分泌嚴重不足伴有高峰延遲合并糖尿病腎病、視網膜病變、周圍神經病變等并發(fā)癥。長期血糖控制不佳，以餐后高血糖為特點。依從性較差，血糖波動明顯。5/8/202410內分泌科病例分享課件胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版5/8/202411內分泌科病例分享課件在胰島素治療方案選擇時需要考慮哪些因素？DiabetesCare,2017,40(Suppl1):S1-S135.胰島素起始及調整考慮因素患者意愿療效、安全性花費患者意愿花費療效、安全性2017年ADA指南強調：“以患者為中心的方案應該用以指導藥物的選擇,考慮因素包括療效、低血糖風險、對體重的影響、潛在副作用、花費、患者意愿”

“Apatient-centeredapproachshouldbeusedtoguidethechoiceofpharmacologicagents.Considerationsincludeefficacy,hypoglycemiarisk,impactonweight,potentialsideeffects,cost,andpatientpreferences”5/8/202412內分泌科病例分享課件Meta分析：預混胰島素vs.基礎-餐時胰島素HbA1c降幅相當Giugliano

D,etal.Endocrine.

2016Mar;51(3):417-28.研究數量ES(95%CI)總體預混胰島素更優(yōu)HbA1c（%）方案對比預混BIDvs.基礎+2針餐時n=101.25.75.5-.25-1-.5-.75預混BIDvs.基礎+3針餐時n=2預混TIDvs.基礎+3針餐時

n=4進階（如1-2-3）n=6基礎-餐時胰島素更優(yōu)-0.22(-0.42,0.02)0.34(0.10,0.58)0.03(-0.11,0.17)0.11(-0.09,0.30)0.09(-0.03,0.21)預混方案：低比例或中比例預混胰島素類似物5/8/202413內分泌科病例分享課件Giugliano

D,etal.Endocrine.

2016Mar;51(3):417-28.研究WMD(95%CI)%權重總體注：隨機效應模型的權重預混胰島素更優(yōu)基礎-餐時胰島素更優(yōu)低血糖（事件/患者/年）基礎-餐時胰島素更優(yōu)預混方案：低比例預混胰島素類似物或中比例預混胰島素類似物每日1-3針，基礎-餐時方案：1針基礎胰島素+1-3針餐時胰島素注射Meta分析：預混胰島素vs.基礎-餐時胰島素低血糖風險相似5/8/202414內分泌科病例分享課件亞洲T2DM患者起始預混胰島素治療療效優(yōu)于基礎胰島素StrojekK,etal.CurrMedResOpin.2009;25(12):2887-94.KalraSetal.DiabetesResClinPract.2010Jun;88(3):282-8.亞洲人群的餐后血糖偏高，針對亞洲人群起始胰島素治療應考慮改善餐后血糖胰島素劑量兩組總體低血糖發(fā)生率相似0.29u/kg*0.32u/kg*0.35u/kg0.4u/kgHbA1c（%）兩組無統(tǒng)計學差異降低HbA1c幅度相當白種人群(n=258)HbA1c（%）p=0.015門冬胰島素30療效更優(yōu)亞洲人群(n=155)*總體人群中的數據兩組重度低血糖事件發(fā)生率相似5/8/202415內分泌科病例分享課件基礎-餐時胰島素方案注射次數較多且復雜，患者容易出現遺漏注射和用藥錯誤起始胰島素后，6個月內基礎-餐時胰島素更多患者遺漏注射1基礎-餐時胰島素組藥物意外過量或用藥錯誤的患者比例更高2作者分析指出“基礎-餐時組出現更多的嚴重不良反應，主要為藥物意外過量。餐時胰島素的意外過量直接導致1例重度低血糖。藥物過量或用藥錯誤可能是由于基礎和餐時胰島素筆的相似外觀導致。”一項電話問卷調查，納入433例以往未使用胰島素治療的2型糖尿病患者，分別起始基礎、基礎-餐時及預混胰島素治療6個月，評估胰島素治療的依從性。LanScape研究：隨機、開放標簽研究，納入335例2型糖尿病患者，隨機分為基礎-餐時胰島素組和預混胰島素類似物組治療24周，比較2種治療方案的療效和安全性。1.YavuzDG,etal.PatientPreferAdherence.2015;9:1225-31.2.VoraJ,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(12):1133-41.5/8/202416內分泌科病例分享課件在長期治療過程中，可考慮方案相對簡便，隨病程進展更易靈活調整的胰島素用一種胰島素，一種注射裝置；注射次數相當或更少；CDS.ChinJEndocrinolMetab.2014;30(10)893-942.母義明等.藥品評價.2015;12(23):13-6.

中華醫(yī)學會內分泌學分會.藥品評價.2016;13(9):5-11.預混胰島素類似物基礎胰島素/基礎+1~3次餐時胰島素胰島素種類12注射裝置12注射次數/天強化起始起始強化12簡便胰島素種類和注射裝置更少注射次數相當或更少5/8/202417內分泌科病例分享課件

預混胰島素vs.基礎-餐時胰島素HbA1c降幅相當預混胰島素vs.基礎-餐時胰島素低血糖風險相似亞洲T2DM患者起始預混胰島素治療療效優(yōu)于基礎胰島素基礎-餐時胰島素方案注射次數較多且復雜，患者容易出現遺漏注射和用藥錯誤

預混胰島素預混人胰島素？預混胰島素類似物？胰島素的選擇5/8/202418內分泌科病例分享課件預混胰島素類似物較預混人胰島素：

有效改善HbA1c控制、更好控制餐后血糖、減少重度低血糖風險更好的控制餐后血糖（mg/dL）Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-560.有效改善HbA1c控制（%）-0.4-0.200.20.4預混類似物更優(yōu)預混人胰島素更優(yōu)平均變化(95%CI):-0.05(-0.15to0.04)-3020-10010平均變化(95%CI):-19.2(-25.9to-12.5)預混類似物更優(yōu)預混人胰島素更優(yōu)減少重度低血糖風險0.250.5124OR(95%CI):0.58(0.25to1.36)預混類似物更優(yōu)預混人胰島素更優(yōu)5/8/202419內分泌科病例分享課件1.Rys

P,etal.Int

JClin

Pract.2014;68(3):304-13.2.張雪蓮,楊文英.2017中華醫(yī)學會糖尿病分會第二十一次全國學術會議.論文ID:700565.國外Meta：減少重度和夜間低血糖風險1低血糖RCTs總體夜間重度n=94n=17n=140.370.200.240.10.21門冬胰島素30更優(yōu)0.5RR值*95%CI日間n=110.56中國Meta：低血糖風險顯著降低2*p<0.010.010.11101000.10.211020門冬胰島素30更優(yōu)人胰島素30R更優(yōu)低血糖RR值95%CI重度夜間P0.450.50＜0.05＜0.01薈萃分析：與預混人胰島素相比，門冬胰島素30低血糖風險低人胰島素更優(yōu)63%80%76%44%門冬胰島素30組低血糖風險下降55%50%門冬胰島素30組低血糖風險下降5/8/202420內分泌科病例分享課件降糖方案非藥物治療對患者進行健康教育，指導飲食控制及運動方案降糖方案OAD二甲雙胍0.5tid胰島素門冬胰島素30

早20u、晚20u5/8/202421內分泌科病例分享課件血糖監(jiān)測日期

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜間0點凌晨3點第1天12.115.612.417.213.216.914.513.2第2天11.2第3天8.913.28.916.212.213.19.08.7門冬胰島素30調整早22u晚22u第5天8.69.214.2

第6天5.513.96.211.55.912.68.26.1血糖單位：mmol/L5/8/202422內分泌科病例分享課件血糖監(jiān)測記錄（示例1：血糖圖譜）5/8/202423內分泌科病例分享課件初步治療效果及思考空腹血糖控制基本達標，餐后血糖偏高。解決方法：

加口服藥：阿卡波糖？諾和龍？沙格列?。?？？

5/8/202424內分泌科病例分享課件不同基礎/餐時配比的胰島素，合理彌補T2DM患者胰島素分泌缺陷1.母義明,等.藥品評價.2015;12(23):13-6.2.郗光霞.藥物與臨床.2015;12(23):13-5,23餐時胰島素比例(速效，快速降低餐后血糖)基礎胰島素比例(中效，控制空腹血糖)預混胰島素類似物門冬胰島素50速效，[50%]中效，[50%]預混胰島素類似物門冬胰島素30速效，[30%]中效，[70%]基礎+每日3次餐時胰島素5/8/202425內分泌科病例分享課件FPG和PPG對總體HbA1c的貢獻度FPGPPG根據T2DM患者狀態(tài)，可選擇不同基礎/餐時配比的胰島素方案餐后血糖對整體血糖的貢獻度高增加餐時胰島素配比空腹血糖對整體血糖的貢獻度高增加基礎胰島素配比5/8/202426內分泌科病例分享課件治療方案調整

門冬胰島素30

門冬胰島素50

等劑量5/8/202427內分泌科病例分享課件血糖監(jiān)測血糖單位：mmol/L日期

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜間0點凌晨3點第1天12.