妊娠合并內(nèi)外科疾病

主編：謝幸茍文麗普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)

配套課件1妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病吳忠市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科高燕2妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024第一節(jié)心臟病第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病3妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠合并心臟病妊娠對心臟的影響妊娠合并心臟病的種類對胎兒的影響診斷處置防治進展心臟病4妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響妊娠期血容量增加心博出量增加心臟位置發(fā)生改變分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑回心血量↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負擔仍較重心臟病5妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠合并心臟病的種類先心病風濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病圍生期心肌病貧血性心臟病圍生期心肌病等心臟病6妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024先天性心臟病左→右分流性先心病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）右→左分流性先心病心臟病7妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024風濕性心臟病二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，PVP↑，急性肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency,MI)：單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥心臟病8妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024風濕性心臟病主動脈瓣狹窄(aorticvalvestenosis,AS,AVS)：重型可發(fā)生肺水腫和低排量性HF主動脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency,AI)：重型AI可發(fā)生LHF，易合并細菌性心內(nèi)膜炎(bacterialendocarditis,BE)心臟病9妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠期高血壓疾病性心臟病妊娠期高血壓疾病孕婦，以往無心臟病病史及體征，而突然發(fā)生以LHF為主的全身衰竭者稱妊娠期高血壓疾病性心臟??；心肌供血不足，心肌間質(zhì)水腫、點狀出血及壞死，濃縮型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度貧血，出現(xiàn)HF。心臟病10妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷及為重要；病因消除后多能恢復(fù)。心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病11妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024圍生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM)既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病(dilatedcardiomyopathy)；臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮腫等；心臟擴大，心縮力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波異常;一部分因HF、PI、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。心臟病12妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性先天性心臟病的遺傳性心臟病13妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024診斷病史癥狀體征輔助檢查心臟病14妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024體征及輔助檢查舒張期雜音(DM)或Ⅲ級以上收縮期雜音(SM)；嚴重心率失常，心房顫動、撲動，ⅢoAVB、舒張期奔馬律(diastolicgallop,DG)；

X-ray：心界擴大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG心臟病15妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024心功能代償分級（NYHA分級）根據(jù)患者主觀癥狀分Ⅰ～Ⅳ級Ⅰ級：一般活動無受限Ⅱ級：一般活動稍受限Ⅲ級：一般活動明顯受限Ⅳ級：失代償、不能進行任何活動根據(jù)客觀檢查分A～D級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀上屬輕度心血管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者心臟病16妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短休息時HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜間陣發(fā)性呼吸困難(nocturnalparoxysmaldyspnea)肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音心臟病17妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024處理妊娠前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可否妊娠的依據(jù)妊娠各期處理分娩方式心臟手術(shù)問題心臟病18妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024不宜妊娠或盡早終止者心功能Ⅲ～Ⅳ級者以往有過HF者PAH，重度AVS，ⅢoAVB，Af、AF，舒張期奔馬律紫紺型心臟病活動性風濕或細菌性心內(nèi)膜炎者心臟病19妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠期處理定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重早檢查勤檢查提前入院控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預(yù)防PIH早期心衰者藥物治療心衰的治療心臟病20妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024有關(guān)分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級；胎兒不大，宮頸條件好者。剖宮產(chǎn)心臟病21妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024分娩中的處理第一產(chǎn)程：應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20mliv慢速；產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周。心臟病22妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024分娩中的處理第二產(chǎn)程：會陰側(cè)切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓↑；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度。心臟病23妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024產(chǎn)褥期產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；心功能Ⅲ級以上者不哺乳；預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。心臟病24妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024心臟手術(shù)問題一般不主張在孕期手術(shù)盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術(shù)；必要時可行瓣膜置換和瓣膜切開術(shù)孕期進行主動脈瓣膜球囊擴張術(shù)是十分危險的；抗凝劑最好選用肝素，而不用華法令華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。心臟病25妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024第二節(jié)病毒性肝炎

第八章妊娠合并內(nèi)外科疾病26妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024急性病毒性肝炎病例：妊娠34周，出現(xiàn)皮膚瘙癢及黃染，伴腹痛，來診?？紤]哪些？病毒性肝炎27妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024急性病毒性肝炎種類妊娠時肝功變化妊娠與肝炎相互影響診斷及鑒別診斷處置預(yù)防進展病毒性肝炎28妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝病毒性肝炎29妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠時肝功變化血清蛋白血清膽固醇及脂類血清總膽紅素血清轉(zhuǎn)氨酶凝血因子BSP試驗病毒性肝炎30妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠與肝炎（妊娠對肝炎）不增加對肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高病毒性肝炎31妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠與肝炎（肝炎對母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高病毒性肝炎32妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時傳播產(chǎn)后傳播父嬰傳播病毒性肝炎33妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024診斷流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查妊娠合并肝炎的類型病毒性肝炎34妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024病毒血清學(xué)檢查抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)病毒性肝炎35妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024妊娠合并肝炎的類型急性肝炎慢性活動性肝炎急性重癥肝炎病毒性肝炎36妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024診斷（重肝診斷要點）黃疸加深鼓腸腹水肝性腦病肝功重創(chuàng)腎功衰竭凝血功能障礙實驗室檢查病毒性肝炎37妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024鑒別診斷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害病毒性肝炎38妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024處置原則休息營養(yǎng)保肝對癥重肝處理要點保肝，預(yù)防腦病及DIC病毒性肝炎39妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期計劃妊娠新生兒處理病毒性肝炎40妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024預(yù)防乙肝的預(yù)防加強宣教圍產(chǎn)保健免疫預(yù)防丙肝的預(yù)防管理傳染源切斷傳播途徑保護易感人群病毒性肝炎41妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024最新進展...應(yīng)用聚合酶連反應(yīng)監(jiān)測乙肝病毒宮內(nèi)感染...病毒性肝炎42妊娠合并內(nèi)外科疾病5/8/2024小結(jié)1.心臟病患者什么情況下可以妊娠？妊娠后注意什么？2.