子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀

子宮內(nèi)膜癌2014年NCCN指南解讀5/8/20241子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀前言內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一。近年來，發(fā)病率有上升趨勢(shì)子宮2013年美國(guó)新發(fā)病例：49560例，死亡：8190例。肥胖人群增多，預(yù)期壽命延長(zhǎng)，使得子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率較以往增加新增死亡人數(shù)〉（原因：晚期、高危病理類型及年老患者的比例增加）新時(shí)期所面臨的挑戰(zhàn)：改善預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期規(guī)范化治療、個(gè)體化治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）指南是目前較為權(quán)威的基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范解讀5/8/20242子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀NCCN指南依據(jù)——子宮內(nèi)膜癌2010FIGO分期Ⅰ腫瘤局限于子宮體Ⅰa腫瘤浸潤(rùn)深度<1/2肌層Ⅰb腫瘤浸潤(rùn)深度≥1/2肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和(或)區(qū)域擴(kuò)散Ⅲa腫瘤累及漿膜層和(或)附件Ⅲb陰道和(或)宮旁受累Ⅲc盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲc1盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅲc2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜Ⅳb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5/8/20243子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)診治流程初診評(píng)估：病史、體格檢查血常規(guī)子宮內(nèi)膜活檢胸片可選擇肝腎功能基因檢測(cè)（<50歲或有內(nèi)膜癌和/或結(jié)直腸癌家族史）專家病理閱片惡性上皮性癌間質(zhì)來源腫瘤子宮內(nèi)膜肉瘤（ESS)高級(jí)別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤子宮平滑肌肉瘤(Ulms)單純子宮內(nèi)膜樣腺癌漿液性腺癌或透明細(xì)胞腺癌癌肉瘤（MMMT)初診臨床特征病灶局限于子宮可疑或肉眼累及宮頸可疑子宮外轉(zhuǎn)移2014年修改之處——專用名詞的修訂1）上皮性癌

惡性上皮性癌 4）透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞腺癌2）單純內(nèi)膜樣單純內(nèi)膜樣腺癌

5）高級(jí)別未分化肉瘤高級(jí)別（未分化）子宮內(nèi)膜肉瘤3）漿乳漿液性腺癌（serousadenocarcinoma)首次治療5/8/20244子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀I期子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)診治流程病灶局限于子宮

保留生育功能可手術(shù)者

全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期不可手術(shù)者：腫瘤靶向放療或在某些患者行激素治療首次治療2014年修改之處：1）新增：保留生育功能2）新增：手術(shù)分期（surgicalstaging）5/8/20245子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀II期子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)診治流程首次治療可疑或肉眼累及宮頸宮頸活檢或MRI宮頸活檢陰性（即無宮頸受累）全子宮/雙附件+手術(shù)分期宮頸活檢陽性或肉眼可見病灶可手術(shù)不可手術(shù)廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除+手術(shù)分期或放療：75-80Gy(A點(diǎn)）全子宮/雙附件+手術(shù)分期腫瘤靶向放療再次評(píng)估是否可以手術(shù)切除注：?jiǎn)卧\刮或子宮內(nèi)膜活檢無法診斷II期內(nèi)膜癌5/8/20246子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀III、IV期子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)診治流程首次治療CA-125(可選擇）根據(jù)臨床需要行MRI/CT/PET陰性治療同“病灶局限于子宮”可疑子宮外轉(zhuǎn)移（子宮內(nèi)膜樣腺癌）腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：腹水大網(wǎng)膜淋巴結(jié)卵巢腹膜全子宮/雙附件+手術(shù)分期+瘤體減滅術(shù)后輔助治療子宮外盆腔病灶無法切除放療+近距放療±化療±手術(shù)腹腔外轉(zhuǎn)移/肝轉(zhuǎn)移姑息治療±化療±放療±激素治療5/8/20247子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期的原則經(jīng)典術(shù)式：全子宮+雙附件切除術(shù)是局限于子宮的子宮內(nèi)膜癌的基本術(shù)式（除患者希望保留生育功能外），許多局部晚期（locallyadvanced）子宮內(nèi)膜癌患者也可僅行全子宮+雙附件切除術(shù)手術(shù)方式可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡（機(jī)器人）完成術(shù)中評(píng)估：肉眼評(píng)估并通過活檢除外腹膜、膈肌和漿膜表面的任何可疑的宮外轉(zhuǎn)移病灶雖然腹腔細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不影響手術(shù)分期，但FIGO、AJCC均推薦進(jìn)行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤患者常規(guī)行大網(wǎng)膜活檢淋巴清掃：切除盆腔或腹主動(dòng)脈旁可疑及增大的淋巴結(jié)——對(duì)除外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義對(duì)于某些局限于子宮的子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，盆腔淋巴結(jié)清掃仍是手術(shù)分期的重要組成部分（因?yàn)樗梢垣@得許多與預(yù)后有關(guān)的重要信息，并可能改變后續(xù)治療方案）手術(shù)分期中的盆腔淋巴結(jié)清掃多包括髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈及腎靜脈水平的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃多用于某些高危因素患者的分期，高危因素包括：深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤5/8/20248子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀I、II期子宮內(nèi)膜癌的輔助治療（1）完整的手術(shù)分期，為后續(xù)治療提供依據(jù)高危因素：年齡；脈管浸潤(rùn)（LVSI）；腫瘤大??；子宮下段累及宮頸，淋巴爭(zhēng)議的焦點(diǎn)：——I期內(nèi)膜癌是否需要輔助治療？

輔助放療III期臨床實(shí)驗(yàn)：輔助放療有助于控制盆腔病灶，但不能改善患者的總生存期GOG99/PORTEC：推薦用于如下高危因素患者：年齡（50y,50-70y,>70y）：LVSI；深肌層浸潤(rùn)；病理分級(jí)

輔助化療針對(duì)有高危因素患者，術(shù)后輔助放化療可以改善患者的PFS(證據(jù)級(jí)別：2B），但不能改善總生存期需化療的高危因素：病理高級(jí)別；深肌層浸潤(rùn)，LVSI，特殊病例類型（漿液性腺癌，透明細(xì)胞癌）GOG249/PORTEC-3：現(xiàn)進(jìn)行中，探討輔助化療對(duì)高級(jí)別、侵襲性早期內(nèi)膜癌患者的療效5/8/20249子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀G1G2G3IA無高危因素觀察觀察或VBT觀察或VBT有高危因素觀察或VBT觀察或VBT和/或盆腔放療*觀察或VBT和/或盆腔放療*IB無高危因素觀察或VBT觀察或VBT觀察或VBT和/或盆腔放療*有高危因素觀察或VBT和/或盆腔放療*觀察或VBT和/或盆腔放療*盆腔放療和/或VBT±化療IIVBT和/或盆腔放療VBT+盆腔放療VBT+盆腔放療±化療VBT:vaginalbrachytherapy，陰道內(nèi)近距放療*盆腔放療：證據(jù)級(jí)別2BIB期：必須有放療±化療II期：G1無宮旁轉(zhuǎn)移，切緣陰性：也可以觀察，其他都需要放化療I、II期子宮內(nèi)膜癌的輔助治療（2）5/8/202410子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀保留生育功能的處理共識(shí)入組依據(jù)較年輕，診刮病理：內(nèi)膜樣，IA,G1，高分化MRI(推薦）或經(jīng)陰道超聲提示：病灶局限于子宮內(nèi)膜（ie，Ia期病變）影像學(xué)除外轉(zhuǎn)移病灶無藥物治療或懷孕禁忌癥知情同意：保留生育功能治療并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式治療前咨詢不孕不育專家考慮基因檢測(cè)連續(xù)孕激素治療甲地孕酮甲羥孕酮左炔諾孕酮IUD每3-6個(gè)月行子宮內(nèi)膜活檢（診刮或內(nèi)膜活檢）6個(gè)月后，完全逆轉(zhuǎn)6個(gè)月以后仍是子宮內(nèi)膜癌全子宮/雙附件+手術(shù)分期盡快懷孕（繼續(xù)每3-6月監(jiān)測(cè)隨訪）（妊娠率35%）在分娩后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展時(shí)行全子宮/雙附件+手術(shù)分期*復(fù)發(fā)率35%）治療方案隨訪監(jiān)測(cè)注解：分化差、漿乳暫不推薦 有乳腺癌高危因素、禁忌癥者注意5/8/202411子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀保留卵巢及HRT的處理共識(shí)保留卵巢的處理共識(shí)研究表明：IA,IB期絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者——保留卵巢并不會(huì)增加腫瘤相關(guān)的 死亡率（隨訪16年資料）

WrighrJD,BuckAM，ShahM，etal.Safetyofovrianpreservationinpremenopausalwomenwithendometrialcancer.JClinOnol2009;27:1214-9.HRT的處理共識(shí)——總體有爭(zhēng)議低?；颊呖梢允褂萌缫延休o助治療，建議6-12個(gè)月后再HRT推薦使用SERMs及植物雌激素5/8/202412子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀分期不全的子宮內(nèi)膜癌處理原則手術(shù)分期不全I(xiàn)A期，G1-2（局限于內(nèi)膜）IA期，G1-2（<50%肌層浸潤(rùn)）IA期，G3IB期II期觀察影像學(xué)檢查影像學(xué)：陰性觀察或VBT±盆腔放療影像學(xué)：可疑/陽性考慮再次手術(shù)分期（證據(jù)級(jí)別3)影像學(xué)檢查影像學(xué)：可疑/陽性再次手術(shù)分期根據(jù)分期，加以輔助治療未再次手術(shù)分期盆腔放療+VBT±腹主動(dòng)脈旁放療（G3，±化療）陰性5/8/202413子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀關(guān)于淋巴清掃術(shù)的爭(zhēng)議（1）背景：既往對(duì)所有期別患者均推薦行完全面、標(biāo)準(zhǔn)化的淋巴清掃術(shù)（包括PLN和PAN)疑問：是否存在過度治療（over-treatment）？來自臨床研究的爭(zhēng)議某些回顧性研究提示全面清掃術(shù)可能有益（HavrileskyLC,etal.GynecolOncol2010TodoY,etal.Lancet2010）尚無RCT支持行全面的淋巴清掃術(shù)（Kumar

S

etal.GynecolOncol2013)來自歐洲的兩項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)：全面淋巴清掃術(shù)不能改善子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后，但淋巴清掃術(shù)l能發(fā)現(xiàn)那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，以指導(dǎo)術(shù)后輔助治療（KitchenerH，etal.Lancet2009;Benedettietal.JNatlCancerInst2008）NCCN共識(shí)：選擇性的行全面淋巴清掃術(shù)根據(jù)術(shù)前及術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)，決定是否行淋巴清掃術(shù)及淋巴清掃術(shù)的范圍（PLN或PLN&PAN)下列情況為轉(zhuǎn)移低風(fēng)險(xiǎn)（無需淋巴清掃）：1）肌層浸潤(rùn)深度<50% 2）癌灶大小<2cm3）分化良好（G1-2)(注：有時(shí)上述信息很難在手術(shù)中獲得）5/8/202414子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀關(guān)于淋巴清掃術(shù)的爭(zhēng)議（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)（PAN)：存在爭(zhēng)議對(duì)PLN(-)患者是否行PAN存在爭(zhēng)議數(shù)據(jù)顯示：在腸系膜下動(dòng)脈水平以上LN轉(zhuǎn)移率高，因此有必要對(duì)高?；颊咝蠵AN，清掃LN至腎靜脈水平推薦行PAN高危因素包括：深肌層浸潤(rùn)、高級(jí)別病變、特殊病理類型，如：漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌或癌肉瘤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinelnodemapping）適用人群：早期內(nèi)膜癌患者可選擇性行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，以評(píng)估盆腔淋巴結(jié)情況理由：前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)低于全面、標(biāo)準(zhǔn)的淋巴清掃術(shù)5/8/202415子宮內(nèi)膜癌NCCN指南解讀微創(chuàng)技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌治療中的地位及爭(zhēng)議(1)現(xiàn)狀：腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)已在很多醫(yī)院推廣，尚需長(zhǎng)期隨訪才能與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行療效比較臨床研究證據(jù)：GOG-LAP2（III期臨床試驗(yàn)）目的：比較腹腔鏡和開腹手術(shù)在治療早期內(nèi)膜癌患者中的療效對(duì)象：共納入2616例I-IIA期內(nèi)膜癌患者 方法：按腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)2:1的比例隨機(jī)入組

結(jié)果：腹腔鏡組：26%的患者需中轉(zhuǎn)開腹（因?yàn)橐曇氨┞恫?、出血、轉(zhuǎn)移性癌或BMI高） 晚期患者檢出率：腹腔鏡和開腹組無差異 未切除淋巴結(jié)率（PAN/PLN）：腹腔鏡組顯著高于開腹組（8%vs4%，P<0.0001)

術(shù)后恢復(fù)、住院天數(shù)：腹腔鏡組顯著優(yōu)于開腹組 復(fù)發(fā)率：腹腔鏡組：11.4%，開腹組：10.2% 5年生存率：兩組均為84.8%結(jié)論：開腹手術(shù)仍適用于某些特定情況：年長(zhǎng)，子宮非常大，或某些有