異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課

異常子宮出血（AUB）

Abnormal

uterinebleeding1異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024中年女性，42歲。3余年前出現(xiàn)月經(jīng)量增多，增多至既往2倍余，偶感頭暈、乏力不適，患者分別于2年半前、1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行診刮術(shù)，術(shù)后病理均提示：（宮腔）子宮內(nèi)膜單純性增生，輸血治療2次。后間斷“中藥、黃體酮膠囊”治療，效果欠佳。3個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查再次行診刮術(shù)，術(shù)后病理示：（宮腔）子宮內(nèi)膜單純性增生伴小灶狀復(fù)雜性增生。術(shù)后給予“優(yōu)思明”治療2個月（具體用藥情況不詳），自行停藥，陰道流血20天來院。2異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024病例特點(diǎn):圍絕經(jīng)期女性。月經(jīng)紊亂，經(jīng)量增多3年。既往3次診刮，均示：子宮內(nèi)膜增生。未規(guī)范治療，反復(fù)發(fā)作。3異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024住院病史補(bǔ)充患者既往無鼻出血、牙齦反復(fù)出血等出血性疾病。發(fā)病前未用阿司匹林等抗凝。最近有無避孕藥、雌孕激素等藥物。未使用抗抑郁藥物。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。4異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024體格檢查體格檢查：T37.4℃，P86次/分，R19次/分，BP134/84mmHg，貧血貌，結(jié)膜口唇蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、出血及皮疹。?？魄闆r：外陰發(fā)育正常；陰道通暢，粘膜光滑；宮頸光滑，見納氏囊腫，無觸血；子宮后位，正常大小，活動度可，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常。5異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024輔助檢查2016-11-28彩超：宮體前壁探及1.9cm×1.7cm×1.8cm的低回聲團(tuán)塊，子宮內(nèi)膜厚約1.0cm。

2016-11-28血常規(guī)：白細(xì)胞:6.43x10^9/L,血紅蛋白:69g/L,血小板:323x10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比:64.5%。

2016-09-16診刮病理：（宮腔）子宮內(nèi)膜單純性增生伴小灶狀復(fù)雜性增生。6異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024入院診斷1、異常子宮出血(AUB-O?)2、中度貧血3、子宮肌瘤7異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024異常子宮出血的診斷一、患者是AUB嗎？二、什么類型？兩個問題8異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024功血（DUB）的概念由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血。分為兩類：

1、無排卵性功血占85%

青春期、絕經(jīng)過度期

2、排卵性功血多見于育齡期9異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024正常月經(jīng)及異常子宮出血正常月經(jīng)四要素：周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)量周期頻率21-35天，經(jīng)量5-80ml，經(jīng)期3-7天10異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024異常子宮出血周期頻率：月經(jīng)頻發(fā)：＜21天，月經(jīng)稀發(fā)＞35天。規(guī)律性：1年內(nèi)周期變化＜7天，2次＞7天為不規(guī)律月經(jīng)。經(jīng)期長度：經(jīng)期延長＞7天，經(jīng)期過短＜3天。經(jīng)量:過多＞80ml，過少：＜5ml。11異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/20242009年中國功血診斷治療指南12異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/20242014年中華醫(yī)學(xué)會根據(jù)FIGO分類13異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O的病因及發(fā)病機(jī)制雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血：青春期性軸不成熟，無LH峰，無排卵；更年期E2下降，卵泡發(fā)育受阻而不排卵---孕激素的缺乏子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷：組織脆性增加；子宮內(nèi)膜脫落不完全；血管結(jié)構(gòu)與功能異常；凝血與纖溶異常；血管舒張因子異常，PGE2增多。14異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O子宮內(nèi)膜病理變化AUB-O子宮內(nèi)膜增生癥單純型增生（1%發(fā)展為內(nèi)膜癌）圖幻燈片18復(fù)雜型增生（3%發(fā)展為內(nèi)膜癌）不典型增生（癌前病變幻燈片，23%發(fā)展為內(nèi)膜癌幻燈片20，）增生期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜15異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/202416異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/202417異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/202418異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024臨床表現(xiàn)子宮不規(guī)則出血：

月經(jīng)周期紊亂、不規(guī)律、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量不定；無腹痛；失血性貧血，甚至休克。19異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O輔助檢查

1、血紅細(xì)胞計數(shù)、血凝功能測定2、HCG3、B超4、診斷性刮宮（D&C）5、宮腔鏡6、卵巢功能測定（是否無排卵）BBT宮頸粘液評分陰道脫落細(xì)胞涂片性激素測定子宮內(nèi)膜病理

20異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/202421異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/202422異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O診斷病史、體格檢查、輔助檢查23異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024鑒別診斷異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染性激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起出血全身性疾?。貉翰　⒏文I功能衰竭、甲狀腺疾病24異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O的治療診斷止血止血后治療25異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O止血治療一、一般治療補(bǔ)充營養(yǎng)、輸血、抗感染、充分休息二、藥物治療（功血一線治療）絕經(jīng)過渡期功血以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量、防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹委熢瓌t。三、手術(shù)治療：診刮26異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O止血治療：（一）藥物止血

性激素治療8小時內(nèi)見效，24~48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)進(jìn)一步檢查。

1、聯(lián)合用藥（雌激素+孕激素）：第三代口服避孕藥

2、雌激素（急性大出血）僅用于青春期妊馬雌酮、苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇

3、孕激素甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮

4、雄激素

5、其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥27異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024藥物止血1:“內(nèi)膜萎縮法”高效孕激素口服避孕藥其他（棉酚、米非司酮）適于：任何年齡、貧血嚴(yán)重2-3片/日*7天2片/日*7天1片/日*7天媽富隆、達(dá)英35、優(yōu)思明等——任何年齡、貧血嚴(yán)重28異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024藥物止血2:雌激素內(nèi)膜修復(fù)法補(bǔ)佳樂2-4mg/d維持減量止血撤血雌激素血止補(bǔ)佳樂4-6mg/q6-8h雌激素維持量雌激素劑量遞減，每次減1/3,維持3天孕激素貧血糾正——青春期、貧血嚴(yán)重29異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024藥物止血3:孕激素內(nèi)膜脫落法黃體酮20mg/d*3-5天，肌注微粉化黃體酮200mg/d*10-14天安宮黃體酮8mg/d*10-14天炔諾酮（婦康片）5mg/d*10-14天甲地孕酮（婦寧片）8mg/d*10-14天地屈孕酮（達(dá)芙通）20mg/d*10-14天

首選純天然，囑：停藥后有撤血！——任何年齡、貧血不嚴(yán)重<功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南>中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌組，徐苓.功能失調(diào)性子宮出血的藥物治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,20:199-200。可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個周期30異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O的藥物止血處理異常子宮出血器質(zhì)性功能性（無排卵）貧血不貧血雌激素“內(nèi)膜修復(fù)”內(nèi)膜萎縮（COC）孕激素hb＞80g/l。青春期任何年齡血栓高危除外任何年齡血常規(guī)31異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O手術(shù)止血治療什么樣患者需要刮宮：年齡大于35歲藥物治療無效存在子宮內(nèi)膜癌高危因素32異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O后續(xù)治療藥物治療：（一）調(diào)整月經(jīng)周期

1、雌孕激素序貫療法（人工周期）用于青春期

2、雌孕激素聯(lián)合法（COC）

3、后半期療法（三）促排卵，有生育要求。33異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O后續(xù)治療(二）左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：含左炔諾孕酮52mg，每天釋放20ug，持續(xù)5年，有效率在90%以上。34異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O后續(xù)治療手術(shù)治療：1、子宮內(nèi)膜切除術(shù)

2、子宮切除術(shù)35異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024該患者怎樣治療，為什么？1、繼續(xù)藥物治療？2、診刮？3、宮腔鏡檢查？36異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024治療經(jīng)過患者入院后因中度貧血，hb69g/l，給予去白懸浮紅細(xì)胞2.5單位輸注，復(fù)查hb77g/l，患者自覺乏力、頭暈等不適消失，行宮腔鏡檢查術(shù)：宮腔形態(tài)正常，內(nèi)膜不厚，色粉紅，可見充血血管，未見贅生物，雙側(cè)輸卵管開口可見，行診刮術(shù)，病理。37異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024后續(xù)治療這個患者，我們可選擇的方法有哪些？選擇哪一種呢？孕激素后半期或全周期療法口服COC左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)

子宮內(nèi)膜去除術(shù)？子宮切除術(shù)？

38異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024AUB-O治療新進(jìn)展左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)口服藥物治療子宮內(nèi)膜阻抗治療39異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024從該病例我們吸取的經(jīng)驗(yàn)未規(guī)范治療患者依從性差治療方案的選擇40異常子宮出血規(guī)培教學(xué)查房講課5/8/2024總結(jié)異常子宮出血首先是明確類型，