急性氣管-支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎

急性氣管—支氣管炎1急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024了解：急性氣管-支氣管炎的發(fā)病機制及病理掌握：急性氣管-支氣管炎的常見癥狀及體征熟悉：急性氣管-支氣管炎的鑒別診斷掌握：急性氣管-支氣管炎的治療原則學(xué)習(xí)目的2急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024定義急性氣管-支氣管炎（acutetracheobronchitis）是由生物、理化刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管炎黏膜炎癥。癥狀主要為咳嗽和咳痰，也可由急性上呼吸感染遷延不愈所致。

3急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024病因及發(fā)病機制類別因素微生物病毒：腺病毒、流感病毒（甲、乙型）、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合皰病毒、副流感病毒細菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌近年來支原體和衣原體感染明顯增加理化因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧（二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等）過敏反應(yīng)吸入性致敏原如花粉、有機粉塵、真菌孢子、動物皮毛及排泄物等過敏，或?qū)毦鞍走^敏。4急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024病理改變氣管、支氣管黏膜充血水腫，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，纖毛上皮細胞損傷、脫落，粘液腺體增生肥大。合并細菌感染，分泌物呈膿性。5急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024臨床表現(xiàn)-癥狀首發(fā)上呼吸道感染癥狀咳嗽、咳痰，逐漸加重可伴痰中帶血。

可延續(xù)2-3周，遷延不愈，演變成慢性支氣管炎

全身癥狀較輕，可有發(fā)熱，通常起病較急其他

----伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)胸悶氣促6急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024臨床表現(xiàn)-體征兩肺呼吸音粗，可聞及散在干、濕啰音，咳嗽后減少或消失支氣管痙攣時，也可聞及哮鳴音也可無明顯陽性表現(xiàn)7急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024細菌感染較重時，WBC或NE↑痰液檢查痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌X線胸片僅有肺紋理增強，或無異常發(fā)現(xiàn)輔助檢查8急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024流行性感冒起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史。急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰鑒別診斷9急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024（一）對癥治療止咳祛痰

有痰不易咳出不宜給予強力鎮(zhèn)咳藥，以免影響痰液排出，可選用氨溴索、溴己新，也可霧化祛痰。解痙抗過敏

茶堿、β2受體激動劑、膽堿能阻滯劑等退熱治療10急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024治療（二）病因治療避免吸入粉塵和刺激性氣體抗生素治療僅在細菌感染證據(jù)時使用，可給予青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類等藥物

（三）一般治療加強休息、多飲水、避免勞累11急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024感謝您的關(guān)注12急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024

社區(qū)獲得性肺炎

劉曉民13急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024社區(qū)CAP的定義和診斷CAP病情嚴重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)和重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容社區(qū)CAP病原學(xué)診斷CAP抗感染治療CAP治療后評價CAP隨訪及預(yù)防14急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024社區(qū)CAP的定義和診斷15急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024社區(qū)獲得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。一、定義16急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024二、成人CAP發(fā)病率及病死率美國成人住院CAP發(fā)病率平均為2.5人‰/年，65-79歲為6.3‰人/年，年齡≥80歲發(fā)病率最高，達16.4‰人/年我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP發(fā)病率數(shù)據(jù)。2008年我國肺炎2周的患病率為1.1‰，較2003年(0.9‰)有所上升。2012年我國肺炎的死亡率平均為17.46/10萬歐洲及北美國家成人CAP發(fā)病率為5-11‰人/年，隨著年齡增加而逐漸升高日本研究顯示：年齡15-64歲，65-74歲，≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4，10.7和42.9人‰/年CAP病死率隨患者年齡增加而升高日本報道15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%和9.3%CAP的病死率亦與患者病情嚴重程度相關(guān)德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30天病死率為8.6%，門診及住院患者病死率分別為0.8%和12.2%而多項研究表明，ICU重癥CAP患者30天病死率達23%-47%病死率中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.17急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024三、成人CAP病原學(xué)特點18急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024四、CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液3、胸部影像學(xué)檢查CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血發(fā)熱肺實變體征和(或)聞及濕啰音外周血白細胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移符合1、3及2中任何1項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷強調(diào)社區(qū)發(fā)病中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.19急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024患者診斷非感染患者感染患者經(jīng)驗性選擇抗菌藥物治療動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果病原學(xué)檢查五、CAP診治思路評估CAP病情嚴重程度選擇治療場所治療后隨訪，健康宣教推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.21345620急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024可能病原體臨床特征細菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)、膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞明顯升高，CRP升高，肺部實變體征或濕性羅音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布。支原體、衣原體年齡＜60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細菌，肺部體征少，外周血白細胞＜10*109/L,影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野、雙肺病灶，小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變。病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細胞正?；驕p低，降鈣素原＜0.1ng/ml，抗菌藥物治療無效，，影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實變。不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)21急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024社區(qū)CAP病情嚴重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)和重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)22急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CURB-65、CRB-65和PSI評分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險和嚴重程度而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險優(yōu)于CURB-65、RCRB-65和PSI評分一、CAP病情嚴重程度評估23急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.評分系統(tǒng)特點CURB-65評分簡潔、敏感性高、易于臨床操作CRB-65評分適用于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構(gòu)PSI評分判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高評分復(fù)雜CURXO評分用于預(yù)測急診重癥CAP的簡單評分方法SMART-COP評分大于3分提示患者需要呼吸監(jiān)護或循環(huán)支持治療的可能性常用的CAP嚴重程度評分系統(tǒng)及其特點一、CAP病情嚴重程度評估24急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024常用的CAP嚴重程度評分系統(tǒng)及其特點評分系統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)和計算方法風(fēng)險評分推薦CURB-65評分共5項指標(biāo)，滿足一項得1分：（1）意識障礙；（2）尿素氮＞7mmol/L；（3）呼吸頻率≥30次/min；（4）收縮壓＜90mHg或舒張壓≤60mmHg；（5）年齡≥65歲評估死亡風(fēng)險0-1分：低危，門診治療；2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；3-5分：高危，應(yīng)住院治療簡潔，敏感度高，易于臨床操作CRB-65評分共4項指標(biāo)，滿足一項得1分：（1）意識障礙；（2）呼吸頻率≥30次/min；（3）收縮壓＜90mHg或舒張壓≤60mmHg；（4）年齡≥65歲評估死亡風(fēng)險0分：低危，門診治療；1-2分：中危，建議住院或嚴格隨訪下院外治療；≥3分：高危，應(yīng)住院治療適用于不方便進行生化檢測的醫(yī)療機構(gòu)一、CAP病情嚴重程度評估25急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024常用的CAP嚴重程度評分系統(tǒng)及其特點評分系統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)和計算方法風(fēng)險評分推薦PSI評分年齡（女性-10分）加所有危險因素得分總和：（1）居住在養(yǎng)老院（+10分）；（2）基礎(chǔ)疾病：腫瘤（+10分）；肝病（+20分）；充血性心力衰竭（+10分）；腦血管疾病（+10分）；腎?。?10分）；（3）體征：意識狀態(tài)改變（+20分）；呼吸頻率≥30次/min（+20分）；收縮壓＜90mHg（+20分）；體溫＜35°C或≥40°C（+15分）；脈搏≥125次/min（+10分）；（4）實驗室檢查：動脈血pH值＜7.35（+30分）；血尿素氮≥11mmol/L（+20分）；血鈉＜130mmol/L（+20分）；血糖≥14mmol/L（+10分）；紅細胞壓積＜30%（+10分）；PaO2＜60mmHg（或指氧飽和度＜90%）（+10分）；（5）胸部影像：胸腔積液（+10分）；評估死亡風(fēng)險低危：I級（＜50分，無基礎(chǔ)疾?。㊣I級（≤70分）III級（71-90分）；中危：IV級（91-130分）；高危：V級（＞130分）；IV級和V級需要住院治療判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，且特異性高，評分系統(tǒng)復(fù)雜一、CAP病情嚴重程度評估26急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024常用的CAP嚴重程度評分系統(tǒng)及其特點評分系統(tǒng)預(yù)測指標(biāo)和計算方法風(fēng)險評分推薦CURXO評分主要指標(biāo)：（1）動脈血pH值＜7.30；（2）收縮壓＜90mHg次要指標(biāo)：（1）呼吸頻率≥30次/min；（2）意識障礙；（3）血尿素氮＞30mg/L；（4）PaO2＜54mmHg或氧合指數(shù)＜250mmHg；（5）年齡≥80歲；（6）X線胸片示多葉或雙側(cè)肺受累符合1項主要指標(biāo)或2項以上次要指標(biāo)為重癥CAP用于預(yù)測急診重癥CAP的簡單評分方法SMART-COP評分下列所有危險因素得分總和：收縮壓＜90mHg（+2分）；X線胸片多肺葉受累（+1分）；血清白蛋白＜35g/L（+1分）；呼吸頻率≥30次/min（＞50歲）或≥25次/min（≤50歲）（+1分）；心率≥125次.min（+1分）；新發(fā)的意識障礙（+1分）；低氧血癥（+2分）：PaO2＜70mmHg或指氧飽和度＜93%）或氧合指數(shù)＜333mmHg（≤50歲）；PaO2＜60mmHg或指氧飽和度≤90%）或氧合指數(shù)＜250mmHg（＞50歲）；動脈血pH值＜7.35（+2分）；0-2分：低風(fēng)險；3-4分：中度風(fēng)險；5-6分：高風(fēng)險7-8分：極高風(fēng)險＞3分提示有需要呼吸監(jiān)護或循環(huán)支持治療的可能性一、CAP病情嚴重程度評估27急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024C-意識障礙U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸頻率≥30/minB-血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡≥65周歲評分=0-1評分=2評分=3-5門診治療門診治療或住院治療住院治療應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)：評估CAP病情嚴重程度，選擇治療場所但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷確診的CAP患者中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.低危中危高危二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)28急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024美國感染疾病學(xué)會／美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS）幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)（PaO2／FiO2)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20mg/dL)；⑥白細胞減少（WBC<4.0×109/L)；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L)；⑧低體溫（T<36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU。三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)29急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024社區(qū)CAP病原學(xué)診斷30急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/20241是常見的病原體還是少見的病原體？革蘭陰性菌在CAP中地位如何？2CAP常見病原體耐藥情況？3一、推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險CAP診斷過程中最難是對病原體的判斷，常需考慮以下問題31急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查二、要合理安排病原學(xué)檢查中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.通常需要進行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項目的選擇應(yīng)綜合需考慮以下因素當(dāng)經(jīng)驗性抗感染療效不佳需要進行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤其重要(IA)門診輕癥CAP患者住院CAP患者病情嚴重程度先期的抗感染治療情況臨床特點基礎(chǔ)疾病免疫狀態(tài)年齡12345632急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024三、CAP特定臨床情況下建議進行的病原學(xué)檢查臨床情況痰涂片及培養(yǎng)血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)支原體/衣原體/軍團菌篩查呼吸道病毒篩查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結(jié)核篩查群聚性發(fā)病√√√初始經(jīng)驗性治療無效√√√√√√重癥CAP√√√√√√特殊影像學(xué)表現(xiàn)壞死性肺炎或合并空洞√√√√合并胸腔積液√√√√√√√雙肺多葉病灶√√√√√√基礎(chǔ)疾病合并慢阻肺√合并結(jié)構(gòu)性肺病√√免疫缺陷√√√√√√√√發(fā)病前2周內(nèi)外出旅行史√33急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024社區(qū)CAP抗感染治療34急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024一、CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.病人類別用藥推薦門診治療（推薦口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）一代、二代頭孢菌素；（3）四環(huán)素類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素（口服）；（3）呼吸喹諾酮類；（4）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類需入院治療、但不必收住ICU（可選擇靜脈或者口服給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）二代、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；（3）上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類；（5）四環(huán)素類；（6）大環(huán)內(nèi)酯類有基礎(chǔ)疾病或老年人（≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物；（2）三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；（3）上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（4）呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星35急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024病人類別用藥推薦需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎(chǔ)疾病青壯年（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或老年人（年齡≥65歲）（1）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑的復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內(nèi)酯類；（2）青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素或其酶抑制劑復(fù)合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP，需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結(jié)構(gòu)性肺病患者（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類；（2）有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；（3）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；（4）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類三藥聯(lián)合呼吸喹諾酮類：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2016;39(4):253-279.一、CAP初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇36急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物肺炎鏈球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G160萬-240萬U靜脈滴注1次/4-6h；氨芐西林4-8g/天靜脈滴注，分2-4次；氨芐西林/舒巴坦1.5-3g靜脈滴注，1次/6h；阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注，1次/8-12h；頭孢唑林0.5-1g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢拉定0.5-1g靜脈滴注，1次/6h；頭孢呋辛0.75-1.5g靜脈滴注，1次/8h；拉氧頭孢1-2g靜脈滴注，1次/8h；頭霉素類頭孢曲松；頭孢噻肟；克林霉素；多西環(huán)素；喹諾酮類；阿奇霉素；克拉霉素青霉素MIC≥2mg/L頭孢噻肟1-2g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢曲松1-2g靜脈滴注，1次/24h；左氧氟沙星0.5-0.75g靜脈滴注，1次/天；莫西沙星0.4g靜脈滴注，1次/天；吉米沙星0.32g口服，1次/天大劑量氨芐西林（2g靜脈滴注，1次/6h）；萬古霉素；去甲萬古霉素；利奈唑胺；頭孢洛林37急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物備注流感嗜血桿菌不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶氨芐西林4-8g/天靜脈滴注，分2-4次；氨芐西林/舒巴坦1.5-3g靜脈滴注，1次/6h；阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注，1次/8-12h；頭孢呋辛0.75-1.5g靜脈滴注，1次/8h；拉氧頭孢1-2g靜脈滴注，1次/8h；頭霉素類喹諾酮類；多西環(huán)素；阿奇霉素；克拉霉素；頭孢曲松；頭孢噻肟；SMZ-TMP產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注，1次/6-8h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3g靜脈滴注，1次/6h；頭孢呋辛0.75-1.5g靜脈滴注，1次/8h；頭孢噻肟1-2g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢曲松1-2g靜脈滴注，1次/24h喹諾酮類；阿奇霉素；氨基糖苷類25%-35%菌株β-內(nèi)酰胺酶陽性，對SMZ-TMP及多西環(huán)素耐藥率高卡他莫拉菌阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注，1次/8-12h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3g靜脈滴注，1次/6h；頭孢呋辛0.75-1.5g靜脈滴注，1次/8h；頭霉素類；拉氧頭孢1-2g靜脈滴注，1次/8h二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇38急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物備注金黃色葡萄球菌甲氧西林敏感苯唑西林1-2g靜脈滴注，1次/4h；氯唑西林2-4g/天靜脈滴注，分2-4次；氨芐西林4-8g/天靜脈滴注，分2-4次；阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注，1次/8-12h；氨芐西林/舒巴坦1.5-3g靜脈滴注，1次/6h；頭孢唑林0.5-1g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢拉定1-2g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢呋辛0.75-1.5g靜脈滴注，1次/8h；拉氧頭孢1-2g靜脈滴注，1次/8h；頭霉素類克林霉素；阿奇霉素；紅霉素；克拉霉素；多西環(huán)素；米諾環(huán)素；頭孢噻肟；頭孢曲松；頭孢吡肟；左氧氟沙星；吉米沙星；莫西沙星萬古霉素目標(biāo)血藥谷濃度為15-20mg/L，一些作者推薦負荷量為25-30mg/kg。2項隨機研究表明利奈唑胺與萬古霉素療效相當(dāng)，亞組分析顯示改善MRSA肺炎患者生存率利奈唑胺優(yōu)于萬古霉素。二者有拮抗作用，不同時應(yīng)用。如果萬古霉素MIC≥2mg/L，換用替代方案甲氧西林耐藥萬古霉素15mg/kg靜脈滴注，1次/12h；利奈唑胺600mg靜脈滴注，1次/12h去甲萬古霉素；替考拉寧；頭孢洛林；替加環(huán)素；利福平；磷霉素；SMZ-TMP（不宜單用）39急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注肺炎克雷伯菌及腸桿菌科菌不產(chǎn)酶頭孢呋辛0.75-1.5g靜脈滴注，1次/8h；頭孢噻肟1-2g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢曲松1-2g靜脈滴注，1次/24h；β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑；頭霉素類頭孢吡肟；左氧氟沙星；莫西沙星；吉米沙星；氨基糖苷類ESBL可使所有頭孢菌素失效；β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑的活性難以預(yù)測；對所有喹諾酮類及大部分氨基糖苷類也耐藥。四代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦體外有抗菌活性，但動物模型尚未證明完全有效。喹諾酮可能對敏感株有效，但多數(shù)耐藥。某些菌株體外對注射用二、三代頭孢敏感，但對頭孢他啶耐藥，這些菌株感染時注射用二、三代頭孢治療無效。替加環(huán)素在體外有活性產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈滴注，1次/6-8h；頭孢哌酮/舒巴坦2-4g靜脈滴注，1次/8-12h頭孢吡肟；替加環(huán)素高產(chǎn)AmpC酶腸桿菌碳青霉烯類頭孢吡肟；替加環(huán)素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌多黏菌素E基質(zhì)5mg/kg/d靜脈滴注，分2-4次，最大劑量不超過300mg/d；多黏菌素B1.5-2.5mg/kg/d靜脈滴注，分2次替加環(huán)素，可選擇相對敏感藥物聯(lián)合用藥40急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選抗感染藥物備注銅綠假單胞菌有抗假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類±環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注，1次/8-12h或±左氧氟沙星750mg靜脈滴注，1次/d或氨基糖苷類氨基糖苷類+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星；如果多重耐藥用多黏菌素氨基糖苷類與環(huán)孢素、萬古霉素、兩性霉素B及放射造影劑合用時，腎毒性風(fēng)險增加。重癥可聯(lián)合治療，但治療價值有爭議不動桿菌屬氨芐西林/舒巴坦3g靜脈滴注，1次/6h；頭孢哌酮/舒巴坦2-4g靜脈滴注，1次/8-12h；喹諾酮類+阿米卡星15mg/kg靜脈滴注，1次/24h或+頭孢他啶2g靜脈滴注，1次/8-12h；碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星或米諾環(huán)素；多黏菌素E；多黏菌素B；替加環(huán)素；舒巴坦+米諾環(huán)素、多黏菌素E、阿米卡星或碳青霉烯氨芐西林/舒巴坦中的舒巴坦成分有抗菌活性，可3g靜脈滴注，1次/6h；曾報道優(yōu)于多黏菌素E。我國鮑曼對碳青霉烯類耐藥嚴重，一般只在MIC≤8mg/L時使用，建議聯(lián)合用藥厭氧菌青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物克林霉素；甲硝唑；莫西沙星；碳青霉烯類41急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注肺炎支原體多西環(huán)素首劑200mg后100mg口服，2次/d；米諾環(huán)素100mg口服，2次/d；左氧氟沙星500mg靜脈滴注或口服，1次/d；莫西沙星400mg靜脈滴注或口服，1次/d阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星大環(huán)內(nèi)酯類藥物應(yīng)用可參照當(dāng)?shù)厮幟粼囼灲Y(jié)果?？肆置顾丶唉?內(nèi)酰胺類藥物對肺炎支原體無效肺炎衣原體阿奇霉素500mg靜脈滴注，1次/d；克拉霉素500mg口服，2次/d；紅霉素500mg靜脈滴注，1次/6h；左氧氟沙星500mg靜脈滴注或口服，1次/d；莫西沙星400mg靜脈滴注或口服，1次/d多西環(huán)素；米諾環(huán)素；吉米沙星軍團菌阿奇霉素500mg靜脈滴注或口服，1次/d或紅霉素500mg靜脈滴注，1次/6h；左氧氟沙星500mg靜脈滴注或口服，1次/d；吉米沙星320mg口服，1次/d；莫西沙星400mg靜脈滴注或口服，1次/d多西環(huán)素；克拉霉素；米諾環(huán)素；SMZ-TMP；上述喹諾酮類+利福平或阿奇霉素喹諾酮類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療時，應(yīng)警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風(fēng)險鸚鵡熱衣原體多西環(huán)素100mg靜脈滴注或口服，2次/d；米諾環(huán)素100mg口服，2次/d阿奇霉素；克拉霉素；紅霉素；氯霉素發(fā)熱和其他癥狀一般可在48-72小時內(nèi)得到控制，但抗生素至少連用10d42急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注伯氏考克斯體多西環(huán)素200mg口服，1次/d；米諾環(huán)素100mg口服，2次/d紅霉素；氯霉素；左氧氟沙星；莫西沙星；吉米沙星Q熱類鼻疽博克霍爾德菌頭孢他啶30-50mg/kg靜脈滴注，1次/8h；亞胺培南20mg/kg靜脈滴注，1次/8h.治療至少10d，病情好轉(zhuǎn)改口服治療靜脈給藥后口服治療：氯霉素10mg/kg，1次/6h*8周；多西環(huán)素2mg/kg，2次/d*20周；SMZ-TMP5mg/kg（按TMP計算），2次/d*20周；喹諾酮類孕婦：口服藥物使用阿莫西林/克拉維酸緩釋片（含阿莫西林1g和克拉維酸鉀62.5mg），2片，2次/d*20周；即使依從性很好，復(fù)發(fā)率仍為10%。頭孢他啶每日最大劑量6g。替加環(huán)素：體外敏感，但無臨床資料。泰國地區(qū)12-80%菌株對SMZ-TMP耐藥。喹諾酮體外有效。多西環(huán)素+氯霉素+SMZ-TMP比多西環(huán)素單用可更有效的維持治療。美羅培南有效百日咳博德特菌阿奇霉素500mg靜脈滴注，1次/d；紅霉素500mg靜脈滴注，1次/6hSMZ-TMP；克拉霉素43急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注嗜麥芽窄食單胞菌SMZ-TMP480mg（400/80mg劑型）口服，2-3片/次，3次/d；替卡西林/克拉維酸3.2g靜脈滴注，1次/6-8h頭孢哌酮/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦；頭孢他啶；莫西沙星；替卡西林/克拉維酸+氨曲南替卡西林/克拉維酸+SMZ-TMP；替卡西林/克拉維酸+環(huán)丙沙星在體外有協(xié)同抗菌作用奴卡菌SMZ-TMP15mg/kg/d（按TMP計算）口服，分2-4次，治療3-4周；后10mg/kg/d口服，分2-4次，治療3-4月亞胺培南/西司他丁+阿米卡星7.5mg/kg靜脈滴注，1次/12h治療3-4周，后SMZ-TMP治療3-4月原發(fā)奴卡菌病療程3-4個月放線菌氨芐西林2g靜脈滴注，1次/8h，療程4-6周，后青霉素V鉀2-4g/kg/d口服，療程3-6周哌拉西林；阿莫西林/克拉維酸；氨芐西林/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦；多西環(huán)素；米諾環(huán)素；頭孢曲松；克林霉素；氯霉素；阿奇霉素；紅霉素；莫西沙星；亞胺培南；厄他培南可用青霉素G代替氨芐西林：1000萬-2000萬U/d，靜脈滴注分次，療程4-6周44急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注鼠疫耶爾森菌慶大霉素5mg/kg靜脈滴注，1次/d多西環(huán)素；米諾環(huán)素SMZ-TMP可預(yù)防鼠疫肺炎。氯霉素有效，但毒性大；頭孢菌素和喹諾酮類在動物模型中有效肺炭疽環(huán)丙沙星400mg靜脈滴注，1次/12h或左氧氟沙星500mg靜脈滴注，1次/d或多西環(huán)素100mg靜脈滴注，1次/12h+克林霉素900mg靜脈滴注，1次/8h±利福平300mg靜脈滴注，1次/12h病情好轉(zhuǎn)后改口服并減少劑量：環(huán)丙沙星500mg口服，2次/d；克林霉素450mg口服，1次/8h及利福平300mg口服，2次/d。療程60d青霉素G克林霉素可阻止毒素生成。利福平可進入腦脊液和細胞內(nèi)。若分離病原時對青霉素敏感，青霉素400萬U靜脈滴注，1次/4h；產(chǎn)結(jié)構(gòu)型和誘生型β-內(nèi)酰胺酶，則不單用青霉素或氨芐西林。不用頭孢菌素或SMZ-TMP。紅霉素和阿奇霉素活性處于邊緣狀態(tài)，克拉霉素有效，莫西沙星有效，但無臨床資料45急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注流感病毒或人感染禽流感病毒奧司他韋75mg口服，2次/d*5d，肥胖患者增量至150mg口服，2次/d；重癥流感患者考慮大劑量（150mg，2次/d）和長療程治療（如≥10d）；孕婦大劑量的安全性尚未確定；扎那米韋10mg（5mg/噴），2次/d*5d金剛烷胺；金剛乙胺；嚴重危及生命的患者可考慮使用帕拉米韋600mg靜脈滴注，1次/d，至少5d慢阻肺或哮喘患者使用扎那米韋有潛在的引起支氣管痙攣的風(fēng)險。大多數(shù)流行的病毒株對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥腺病毒西多福韋1mg/kg靜脈滴注，1次/d*2周，每次輸注前口服丙磺舒2g，然后分別在輸注后2h和8h各服1g，監(jiān)測腎功能血肌酐＞133μmol/L、CrCl≤55ml/min或尿蛋白≥100mg/L時嚴禁使用46急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注呼吸道合胞病毒目前無特效藥物利巴韋林0.5-1g/d靜脈滴注，1次/12h（不常規(guī)推薦）主要是補液、吸氧對癥治療中東呼吸綜合征冠狀病毒目前無特效藥物聚乙二醇干擾素α-2a皮下180μg/周*2周+利巴韋林首劑2000mg口服，后1200mg口服，1次/8h*4d，后600mg口服，1次/8h*4-6d（利巴韋林應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，注意監(jiān)測腎功能）回顧性研究結(jié)果顯示，對于重癥患者可能提高14d生存率，但不改善28d生存率；可引起血紅蛋白降低47急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注曲霉伏立康唑第1天6mg/kg靜脈滴注，1次/12h，后4mg/kg靜脈滴注，1次/12h或200mg口服，1次/12h（體重≥40kg）或100mg口服，1次/12h（體重＜40kg）；兩性霉素B0.75-1mg/kg/d靜脈滴注（起始劑量1-5mg/d）；兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）3-5mg/kg/d靜脈滴注或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（ALBC）5mg/kg/d靜脈滴注伊曲康唑；卡泊芬凈；米卡芬凈；泊沙康唑伏立康唑療效優(yōu)于兩性霉素B，CrCl＜50ml/min的患者只能口服，不能靜脈給藥卡泊芬凈對侵襲性肺曲霉病有效率約50%，可作為補救治療方法聯(lián)合治療地位不清楚，不常規(guī)推薦，難治病例可考慮；經(jīng)典聯(lián)合治療是棘白霉素類聯(lián)合唑類或兩性霉素B脂質(zhì)體毛霉兩性霉素B0.75-1mg/kg/d靜脈滴注（起始劑量1-5mg/d）；兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）3-5mg/kg/d靜脈滴注或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（ALBC）5mg/kg/d靜脈滴注泊沙康唑泊沙康唑補救方案的完全或部分有效率為60%-80%48急性氣管—支氣管炎及社區(qū)獲得性肺炎5/8/2024CAP常見致病原、常用抗感染藥物和用法二、CAP目標(biāo)性抗感染藥物選擇致病原首選抗感染藥物次選藥物備注人肺孢子菌肺炎非急性患者，能夠口服藥物，