常見藥物中毒

常見藥物中毒常見藥物中毒藥物中毒是因用藥劑量超過極量而引起的。誤服或服藥過量以及藥物濫用均可引起藥物中毒。藥物中毒不僅引發(fā)相應(yīng)的毒性反應(yīng)，還可引起患者心功能衰竭、呼吸功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。藥物中毒的鑒別診斷比較復(fù)雜。首先應(yīng)區(qū)分病人出現(xiàn)毒性癥狀是由于病情發(fā)展所致，還是因用藥引起，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。遇有皮疹突然發(fā)生，應(yīng)考慮與藥物有關(guān)。醫(yī)生要特別詢問服藥史，用藥品種、劑量和時(shí)間，還要熟悉每一種藥物的不良反應(yīng)，了解患者家族藥物毒性反應(yīng)史。中毒癥狀潛伏期對(duì)診斷的參考意義很大，多數(shù)為1～2天，最多不超過10～12天。因此預(yù)防藥物中毒更加重要。首先要了解藥性和用法，嚴(yán)格管理，患者應(yīng)按醫(yī)囑合理用藥，遇有不良反應(yīng)立即停藥就醫(yī)。同時(shí)要做好藥物中毒的預(yù)防措施，加強(qiáng)毒物宣傳，普及有關(guān)中毒的預(yù)防和急救知識(shí)。加強(qiáng)毒物管理，嚴(yán)格遵守毒物的防護(hù)和管理制度，加強(qiáng)毒物的保管，防止毒物外泄。防止誤食毒物或用藥過量，藥物和化學(xué)物品的容器要另標(biāo)簽，醫(yī)院用藥要嚴(yán)格查對(duì)制度，以免誤服或用藥過量。本節(jié)介紹了阿片類、巴比妥類、吩噻嗪類和阿托品類四種常見藥物的中毒和解救。一、阿片類藥物中毒阿片類藥物屬于麻醉藥品，這類藥物包括嗎啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，應(yīng)用較廣，過量使用可致中毒，阿片受體拮抗藥納洛酮和烯丙嗎啡是阿片類藥物中毒的特效解救藥物。（一）中毒機(jī)制1．中毒機(jī)制阿片類藥物主要激動(dòng)體內(nèi)阿片受體，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮、后抑制，但以抑制為主。嗎啡可抑制大腦皮質(zhì)的高級(jí)中樞、延髓呼吸中樞、血管運(yùn)動(dòng)中樞和咳嗽中樞，興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)；提高胃腸道平滑肌及其括約肌張力，減慢腸蠕動(dòng)，對(duì)支氣管、膽管及輸尿管平滑肌也有類似作用；大劑量嗎啡還可促進(jìn)組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張，顱內(nèi)壓升高。2．常見阿片類藥物中毒量嗎啡成人中毒量為60mg，致死量為250mg；阿片浸膏的口服致死量為2～5g；可待因的中毒劑量為200mg，致死量為800mg。原有慢性疾病如慢性肝病、慢性肺病等的患者更易發(fā)生中毒；飲酒者在治療劑量也可導(dǎo)致中毒；合用巴比妥類催眠藥時(shí)易致中毒。（二）臨床表現(xiàn)阿片類藥物急性中毒有短暫的欣快感和興奮表現(xiàn)。輕者頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、興奮或抑郁，重者出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸抑制等。當(dāng)脊髓反射增強(qiáng)時(shí)，常有驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張。急性中毒12小時(shí)內(nèi)多死于呼吸麻痹，幸存者常并發(fā)肺部感染。慢性中毒（即成癮）有食欲不振、便秘、消瘦、貧血、早衰等，停用可出現(xiàn)戒斷癥狀。（三）治療原則1．阻止毒物吸收并促進(jìn)排泄首先確定中毒途徑，以便盡快排毒?？诜卸菊撸捎孟次负蛯?dǎo)瀉的方法阻止毒物吸收；皮下注射中毒者，用止血帶扎緊注射部位上方，局部冷敷，以延緩吸收，結(jié)扎帶應(yīng)間歇放松。應(yīng)用利尿藥等盡快促使毒物排出體外。2．對(duì)癥治療維持呼吸功能，保持患者呼吸道通暢，條件允許應(yīng)吸氧；補(bǔ)充血容量，維持血壓的正常；糾正心律失常。隔10～15分鐘重復(fù)注射，總量不超過40mg。對(duì)于慢性中毒治療，可在2～3周內(nèi)逐漸撤除藥物，同時(shí)以巴比妥類鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥處理。二、巴比妥類藥物中毒臨床常用的巴比妥類藥物有苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、司可巴比妥、硫噴妥鈉等，它們作用機(jī)制相同，起效時(shí)間有所不同，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇、麻醉等作用。安全范圍較小易致中毒。治療時(shí)以對(duì)癥治療為主，并促進(jìn)藥物排出。（一）中毒機(jī)制巴比妥類藥物主要阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，低劑量巴比妥類藥物能降低神經(jīng)遞質(zhì)突觸后的興奮性，減少遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)GABA、地西泮與其受體的結(jié)合；大劑量直接具有擬似GABA的作用，使氯通道開放時(shí)間延長(zhǎng)。隨劑量增加，產(chǎn)生由鎮(zhèn)靜、催眠到麻醉的作用，后因延髓呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞受抑制，出現(xiàn)呼吸抑制和血壓下降，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。（二）臨床表現(xiàn)1．輕度中毒患者僅有反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、判斷和定向障礙。2．中度中毒患者沉睡或進(jìn)入淺昏迷狀態(tài)，用強(qiáng)刺激可喚醒，不能言語(yǔ)、呼吸變慢、眼球震顫、對(duì)光反射遲鈍。3．重度中毒患者深度昏迷，呼吸變淺變慢，有時(shí)呈陳-施呼吸，缺氧或（和）二氧化碳潴留；后期全身肌肉松弛、瞳孔散大、各種反射消失、血壓下降、少尿或無(wú)尿，可因腎衰竭、呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。（三）治療原則1．促進(jìn)毒物排出，洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、補(bǔ)液等。2．維持患者的呼吸和循環(huán)功能保持患者呼吸道通暢；補(bǔ)充血容量，維持血壓的正常，對(duì)難以糾正的低血壓，可應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素；糾正心律失常。3．維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4．對(duì)癥治療，巴比妥類藥物中毒昏迷的患者可采用中樞興奮藥治療；出現(xiàn)皮疹時(shí)，可應(yīng)用抗組胺藥物；若發(fā)生剝脫性皮炎，可用氫化可的松、地寒米松等治療。（四）藥物治療l．洗胃立即用1：4000～1：5000的高錳酸鉀溶液或生理鹽水、溫開水反復(fù)洗胃。2．導(dǎo)瀉胃管注入硫酸鈉15～20g，或注入生大黃煎液30g、藥用活性炭浮懸液，促進(jìn)毒物排泄。禁用硫酸鎂，防止因鎂離子的吸收加重對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制。3．利尿可用20%甘露醇、呋塞米等加速毒物排泄。呋塞米口服，每次20mg，1～3次/日，為避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂，應(yīng)從小量開始，間歇給藥，即服藥1～3日，停藥2～4日。注射給藥，每次20mg，每日或隔日1次．肌內(nèi)注射或稀釋后緩慢靜脈注射。甘露醇注射，一次l～2g/kg，靜脈滴注，10ml/min，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)使用，使其在血液中迅速達(dá)到所需濃度。4．血液透析清除毒物效果比利尿藥高15～30倍。5．堿化尿液靜脈滴注5%碳酸氫鈉，維持尿液pH在7.8～8.0時(shí)，可使毒物排出量增加10倍。6．中樞興奮藥重度中毒、深度昏迷、呼吸明顯抑制的可使用貝美格、尼可剎米等中樞興奮藥，目的在于恢復(fù)和保持反射。但注意控制藥量及滴速，避免發(fā)生驚厥，增加機(jī)體氧耗。貝美格50mg～100mg加入生理鹽水或葡萄糖溶液100ml靜滴，直至呼吸改善，肌張力及反射恢復(fù)正常后減量或間斷給藥。尼可剎米皮下、肌內(nèi)或靜脈注射一次0.25～0.5g。必要時(shí)每1～2小時(shí)重復(fù)一次，或與其他中樞興奮藥交替使用，直到病情緩解。三、吩噻嗪類藥物中毒吩噻嗪類藥物屬于抗精神病藥，尤以氯丙嗪應(yīng)用廣泛。這類藥物能阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體，減輕焦慮緊張、幻覺妄想和病理性思維等精神癥狀。（一）中毒機(jī)制吩噻嗪類藥物能抑制腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞、阻斷腎上腺素α受體的作用，使血管擴(kuò)張，出現(xiàn)低血壓甚至休克。藥物過量中毒可致中樞乙酰膽堿相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)錐體外系興奮癥狀。對(duì)氯丙嗪過敏的患者在應(yīng)用治療量時(shí)即可發(fā)生剝脫性皮炎、粒細(xì)胞缺乏癥、肝炎、藥物熱、低血壓和突然窒息而死亡。（二）臨床表現(xiàn)過大劑量可致急性中毒，主要表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。中毒表現(xiàn)有困倦、嗜睡、瞳孔縮小、口干、尿潴留、低血壓、心動(dòng)過速以及體溫下降，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、流涎等。重癥患者肌張力減退、腱反射消失，昏迷、驚厥、休克、呼吸停頓。若長(zhǎng)期大劑量治療可出現(xiàn)錐體外系癥狀，如帕金森綜合征、靜坐不能及強(qiáng)直反應(yīng)等。有時(shí)亦可誘發(fā)癲癇樣驚厥、假性腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等癥狀。（三）治療原則1．促進(jìn)毒物排出急性中毒時(shí)在6小時(shí)內(nèi)須用微溫開水或l：5000高錳酸鉀溶液洗胃，洗胃后注入硫酸鎂15～20g導(dǎo)瀉，以排出毒物；靜注高滲葡萄糖或右旋糖酐，促進(jìn)利尿，排泄毒物，但輸液量不可過多，以防發(fā)生心力衰竭和肺水腫。2．對(duì)癥及支持治療（四）藥物治療無(wú)特效解毒藥，以對(duì)癥和支持治療為主。1．藥物中毒昏迷的患者首選貝美格，因中樞興奮作用產(chǎn)生快而毒性較低。用50～150mg加葡萄糖注射液或生理鹽水100ml靜滴，50～60滴/分鐘，至患者出現(xiàn)肌張力增加、肌纖維震顫、肌腱反射恢復(fù)。如病情嚴(yán)重可重復(fù)給藥，小兒用量酌減。2．血壓過低可選用間羥胺、去氧腎上腺素等α受體興奮藥，禁用多巴胺、異丙腎上腺素等β受體興奮藥，以免加重低血壓。3．帕金森綜合征可選用鹽酸苯海索、氫溴酸東莨若堿等，苯海索口服每次2mg，每口2～3次，服用2～3日。4．肌肉痙攣及張力障礙者，可用苯海拉明25～50mg口服或20～40mg肌注。5．若發(fā)生心律失?？蛇x用利多卡因等。6．過敏反應(yīng)的治療有粒細(xì)胞缺乏癥或再生障礙性貧血可用腎上腺皮質(zhì)激素、GM-CSF等治療，必要時(shí)輸血；若出現(xiàn)黃疸、肝大或有過敏性皮炎時(shí)，可選用氫化可的松、地塞米松等，同時(shí)進(jìn)行保肝治療。四、阿托品類藥物中毒阿托品類藥物包括阿托品和東莨菪堿；含有阿托品類生物堿的植物生藥，如顛茄、曼陀羅、洋金花、山莨菪等；阿托品的合成代替品，如后馬托品、胃復(fù)康、丙胺太林、山莨菪堿、苯海索等。用藥過量可發(fā)生中毒，解救時(shí)可用擬膽堿藥物，如毛果蕓香堿。（一）中毒機(jī)制1．中毒機(jī)制阿托品類藥物能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)所支配的效應(yīng)器官中的M受體，引起相應(yīng)的癥狀。也可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致延髓麻痹死亡。2．阿托品的中毒量這類藥物在腸內(nèi)吸收迅速，在其他粘膜面上也易吸收，也可經(jīng)皮膚吸收，但較緩慢，從創(chuàng)面上吸收則較迅速。阿托品5～10mg即能引起顯著的中毒癥狀，最低致死量為80～130mg，個(gè)別者為50mg，兒童更敏感，治療劑量也可能發(fā)生中毒。東莨菪堿致死量為8mg左右。（二）臨床表現(xiàn)1．用藥過量可引起強(qiáng)烈口渴感、吞咽困難、聲音嘶啞、面紅、皮膚干燥、頭痛、心動(dòng)過速、心悸、發(fā)熱、瞳孔擴(kuò)大、視力模糊、排尿困難。2．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用可致譫妄、狂躁、眩暈、幻覺、摸空動(dòng)作和共濟(jì)失調(diào)。中毒癥狀可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。3．病情嚴(yán)重者，發(fā)生昏迷、血壓下降，最終出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。4．東莨菪堿中毒時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的癥狀不明顯，而表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、昏迷等抑制癥狀。（三）治療原則1．排除毒物洗胃、導(dǎo)瀉和補(bǔ)充液體。2．對(duì)癥治療并積極防治休克治療過程中必須維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及控制感染。3．用拮抗藥治療老年人及有心臟疾患者使用藥物應(yīng)慎重。（四）藥物治療1．洗胃和導(dǎo)瀉用4%鞣酸液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃；洗胃后，灌服硫酸鎂導(dǎo)瀉。2．拮抗藥物可用擬膽堿藥物，如毛果蕓香堿每隔6小時(shí)皮下注射5～10mg，嚴(yán)重者可每隔1～2小時(shí)注射一次，至癥狀減輕為止?！玖?xí)題】（一）簡(jiǎn)答題1．中毒和毒物的概念是什么？2．急性中毒的概念是什么？3．急性中毒治療的總體原則有哪些？4．中毒后支持治療的目的是什么？5．巴比妥類藥物中毒時(shí)為什么要使用中樞興奮藥？6．氯丙嗪過敏反應(yīng)有哪些癥狀？（二）思考題1．阿片類、巴比妥類、吩噻嗪類、阿托品類藥物中毒的治療原則分別是什么？應(yīng)該進(jìn)行怎樣的藥物治療？（三）病例分析患者，男，47歲?；颊哂小鞍d癇”病史17年，在家中間斷服“苯巴比妥、苯妥英鈉”抗癲癇治療，時(shí)有癲癇小發(fā)作，持