醫(yī)療紀(jì)錄查閱與歸檔管理制度

醫(yī)療紀(jì)錄查閱與歸檔管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療紀(jì)錄的查閱和歸檔管理，確保醫(yī)療紀(jì)錄的合規(guī)性、保密性和便捷性。本制度依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)院相關(guān)管理制度進(jìn)行訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室的醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員，并包含幫助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)工作的輔佑襄助人員。第二章醫(yī)療紀(jì)錄查閱管理第三條申請查閱醫(yī)療紀(jì)錄醫(yī)務(wù)人員在需要查閱患者的醫(yī)療紀(jì)錄時，須事先填寫《醫(yī)療紀(jì)錄查閱申請表》，包含個人信息、查閱目的、查閱范圍等內(nèi)容，并注明具體原因。申請表需經(jīng)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人審核簽字，并在規(guī)定的時間內(nèi)提交醫(yī)務(wù)行政部門備案。第四條醫(yī)療紀(jì)錄查閱權(quán)限醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療紀(jì)錄查閱權(quán)限依照崗位職責(zé)進(jìn)行劃分，分為普通權(quán)限和特殊權(quán)限。普通權(quán)限包含查閱本科室患者的醫(yī)療紀(jì)錄，但不包含其他科室的患者紀(jì)錄。特殊權(quán)限包含跨科室查閱患者的醫(yī)療紀(jì)錄，需經(jīng)過相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)行政部門審核同意才略獲得。第五條醫(yī)療紀(jì)錄查閱流程醫(yī)務(wù)人員填寫完整的《醫(yī)療紀(jì)錄查閱申請表》后，供應(yīng)給相關(guān)科室負(fù)責(zé)人審核簽字。相關(guān)科室負(fù)責(zé)人在規(guī)定時間內(nèi)審核申請表，并經(jīng)醫(yī)務(wù)行政部門備案。醫(yī)務(wù)行政部門在收到申請表后，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的權(quán)限進(jìn)行查閱權(quán)限的授權(quán)，并告知醫(yī)務(wù)人員授權(quán)時間和方式。第六條醫(yī)療紀(jì)錄查閱記錄管理醫(yī)務(wù)人員在查閱患者醫(yī)療紀(jì)錄時，必需如實(shí)填寫《醫(yī)療紀(jì)錄查閱記錄表》，包含查閱時間、查閱范圍、查閱目的等內(nèi)容。查閱記錄表由醫(yī)務(wù)人員本人填寫，并在規(guī)定時間內(nèi)交給醫(yī)務(wù)行政部門進(jìn)行歸檔。第七條醫(yī)療紀(jì)錄查閱追溯管理醫(yī)務(wù)人員查閱患者醫(yī)療紀(jì)錄后，如發(fā)現(xiàn)查閱內(nèi)容有誤或存在問題，應(yīng)立刻向醫(yī)務(wù)行政部門進(jìn)行匯報。醫(yī)務(wù)行政部門在接到醫(yī)務(wù)人員的匯報后，及時進(jìn)行核實(shí)和處理，并將處理情況告知醫(yī)務(wù)人員。第三章醫(yī)療紀(jì)錄歸檔管理第八條醫(yī)療紀(jì)錄歸檔要求醫(yī)療紀(jì)錄歸檔分為電子檔案和紙質(zhì)檔案兩種形式，具體形式依據(jù)醫(yī)院的信息化建設(shè)情況和部門實(shí)際情況進(jìn)行確定。醫(yī)務(wù)人員在編寫醫(yī)療紀(jì)錄時，必需依照規(guī)定的格式進(jìn)行填寫，確保歸檔信息的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)務(wù)人員在歸檔前，應(yīng)核對歸檔信息是否完整，并在《醫(yī)療紀(jì)錄歸檔核對表》上簽字確認(rèn)。第九條醫(yī)療紀(jì)錄歸檔流程醫(yī)務(wù)人員在完成醫(yī)療紀(jì)錄編寫后，將紙質(zhì)檔案交由本科室的檔案管理員進(jìn)行歸檔，并填寫《醫(yī)療紀(jì)錄歸檔登記表》。檔案管理員收到紙質(zhì)檔案后，進(jìn)行質(zhì)量評查，并在《醫(yī)療紀(jì)錄歸檔質(zhì)量評查表》上填寫評查結(jié)果。電子檔案的歸檔由信息科進(jìn)行操作，核對相關(guān)信息的準(zhǔn)確性后進(jìn)行歸類和存儲，并在《醫(yī)療紀(jì)錄歸檔登記表》上做相應(yīng)記錄。第十條醫(yī)療紀(jì)錄歸檔保管紙質(zhì)檔案應(yīng)妥當(dāng)保管在特地的文檔柜中，保證檔案的安全性和完整性。電子檔案應(yīng)妥當(dāng)保管在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全性和可訪問性。文檔柜的使用應(yīng)進(jìn)行權(quán)限管理，僅允許指定人員操作，并定期進(jìn)行巡查和檢查。第十一條醫(yī)療紀(jì)錄歸檔借閱醫(yī)務(wù)人員在需要借閱歸檔的醫(yī)療紀(jì)錄時，需填寫《醫(yī)療紀(jì)錄借閱申請表》并供應(yīng)相關(guān)原因和料子。醫(yī)務(wù)行政部門在收到借閱申請后，核實(shí)申請人的身份和權(quán)限，并告知借閱時間和方式。借閱的醫(yī)療紀(jì)錄必需由申請人本人進(jìn)行查閱，不得轉(zhuǎn)借他人，并在規(guī)定時間內(nèi)歸還。第四章監(jiān)督和懲罰第十二條監(jiān)督檢查相關(guān)部門定期對醫(yī)院的醫(yī)療紀(jì)錄查閱和歸檔管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，并形成監(jiān)督檢查報告。監(jiān)督檢查內(nèi)容包含醫(yī)療紀(jì)錄是否按規(guī)定進(jìn)行查閱和歸檔，并評估制度執(zhí)行的有效性和合規(guī)性。第十三條懲罰措施對于違反本制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施，包含但不限于警告、記過、記大過、降職、辭退等。對于有意竄改和泄露醫(yī)療紀(jì)錄的行為，醫(yī)院將追究法律責(zé)任。第五章附則第十四條本制度解釋權(quán)和修訂本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院管理層。對本制度的修訂，須經(jīng)醫(yī)院管理層審批，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通知和培訓(xùn)。第十五條本制度施行日期本制度自發(fā)布之日起生效，并適用于全體醫(yī)務(wù)人員。以上為《醫(yī)療紀(jì)錄查閱與歸檔