淺談呼吸機(jī)SIMV模式

淺談呼吸機(jī)SIMV模式

5/9/20241淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)治療目的生理學(xué)目標(biāo)1、維持適當(dāng)?shù)耐夂徒粨Q2、改善肺順應(yīng)性3、減輕呼吸肌負(fù)荷臨床治療學(xué)目標(biāo)1、糾正低氧血癥2、緩解呼吸窘迫3、預(yù)防或治療肺不張4、改善呼吸肌疲勞5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用6、維持胸壁的穩(wěn)定性5/9/20242淺談呼吸機(jī)SIMV模式機(jī)械通氣的四個(gè)時(shí)相患者時(shí)相呼吸機(jī)吸氣開始觸發(fā)吸氣閥門何時(shí)打開吸氣進(jìn)行吸氣相吸氣閥門打開到呼氣閥門打開吸呼轉(zhuǎn)換切換呼氣閥門何時(shí)打開呼氣進(jìn)行呼氣相呼氣閥門打開到吸氣閥門打開調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，其實(shí)就是調(diào)節(jié)這四個(gè)方面的參數(shù)5/9/20243淺談呼吸機(jī)SIMV模式觸發(fā)觸發(fā)：呼吸機(jī)獲取指令并啟動(dòng)送氣。觸發(fā)=吸氣閥打開=呼吸機(jī)開始送氣=患者開始吸氣=呼吸機(jī)記錄一次“呼吸”患者感知觸發(fā)模式無自主呼吸時(shí)間信號(hào)時(shí)間觸發(fā)有自主呼吸壓力信號(hào)流量信號(hào)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)PT05/9/20244淺談呼吸機(jī)SIMV模式四種通氣方式通氣方式吸氣開始吸氣進(jìn)行吸-呼切換控制通氣（C）機(jī)器觸發(fā)機(jī)器指令機(jī)器指令輔助通氣（A）病人觸發(fā)機(jī)器指令機(jī)器指令支持通氣（S）病人觸發(fā)機(jī)器+病人病人切換自主呼吸（Spon）病人觸發(fā)病人決定病人切換不同的模式實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸按照不同規(guī)則的組合5/9/20245淺談呼吸機(jī)SIMV模式CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV

Modes,BreathTypeandVentilatorSettings5/9/20246淺談呼吸機(jī)SIMV模式萬能模式

SIMV

[=simultaneousintermittentmandatoryventilation]同步間歇指令通氣

[=synchronizcdintermittentmandatoryventilation]同步間歇性強(qiáng)制換氣5/9/20247淺談呼吸機(jī)SIMV模式SIMV概述SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，同步間歇指令通氣，并非獨(dú)立模式，指令通氣（A/C）與自主呼吸（S）混合模式A/C---IMV---“觸發(fā)時(shí)間窗”---SIMVSIMV模式間歇地給予指令通氣，以保證病人有一個(gè)最低的通氣支持。指令通氣能與病人自主呼吸同步，在兩次指令通氣的間歇期，允許病人”自由呼吸“。5/9/20248淺談呼吸機(jī)SIMV模式SIMV實(shí)現(xiàn)規(guī)則觸發(fā)窗（triggerwindow）：SIMV最具特色的設(shè)計(jì)S觸發(fā)窗是SIMV與IMV最大區(qū)別，最大特色點(diǎn)，減少兩種模式并存人機(jī)協(xié)調(diào)I間歇期允許自由呼吸，現(xiàn)在多加PSV組合M強(qiáng)制通氣最低通氣支持人機(jī)協(xié)調(diào)性差（自主呼吸強(qiáng)）不同的呼吸機(jī)上SIMV的觸發(fā)窗設(shè)置也有所不同。目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)上都由VSIMV+PSV組合。觸發(fā)窗（triggerwindow）：SIMV最具特色的設(shè)計(jì)5/9/20249淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)間參數(shù)容量參數(shù)壓力參數(shù)5/9/202410淺談呼吸機(jī)SIMV模式SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledTime(sec)5/9/202411淺談呼吸機(jī)SIMV模式時(shí)間參數(shù)呼吸頻率(f)

吸呼比(I/E）

吸氣時(shí)間Ti

(

s)、呼氣時(shí)間Te(

s)屏氣時(shí)間TP(

s)是吸氣時(shí)間的一部份，一般不超過呼吸周期的20%。

5/9/202412淺談呼吸機(jī)SIMV模式容量參數(shù)分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)？潮氣量(TidalVolume，VT)，VTI，VTE吸氣流量(F，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，峰值流速Fpeak

:影響吸呼比嘆氣/深吸氣(Sign，1.5或2倍的VT/100次)流量觸發(fā)靈敏度(Trigger

，L/min)5/9/202413淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：６－12ml/kg，

ARDS時(shí)6–8ml/idealkg呼吸頻率（RR）：12－18次/分每分通氣量＝呼吸頻率×潮氣量正常成人約為6－9L

5/9/202414淺談呼吸機(jī)SIMV模式壓力參數(shù)吸氣壓力水平(Pi)吸氣末正壓（Pplateau)呼氣末正壓(PEEP)平均氣道壓(Pmean)

、氣道峰壓(Ppeak)壓力觸發(fā)靈敏度(PT)PS支持壓力:通過病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來設(shè)定,維持在15—25次／min、6—12ml/kg5/9/202415淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）目的：增加肺容積提高平均氣道壓力改善氧合原則：應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。5/9/202416淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度：-1to-3L/min，流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間<100ms。壓力觸發(fā)靈敏度：-1to-2cmH2O，壓力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)病人觸發(fā)時(shí)間要長于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms，故一般認(rèn)為其呼吸功耗大于流量觸發(fā)。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。5/9/202417淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2常壓下，吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。FiO2在0.5-0.6時(shí)，可能引起氧中毒。FiO2大于0.6時(shí)，肯定有氧毒性，治療時(shí)間不宜超過48小時(shí)。純氧的吸入時(shí)間一般不應(yīng)超過24小時(shí)。5/9/202418淺談呼吸機(jī)SIMV模式呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置波形常見波形有四種:方波、減速波、加速波和正弦波目前臨床應(yīng)用最多的是減速波：

減速波的優(yōu)點(diǎn)：降低氣道峰壓、氣道阻力改善肺順應(yīng)性、改善氣體分布不會(huì)降低心輸出量和產(chǎn)生其它血流動(dòng)力改變5/9/202419淺談呼吸機(jī)SIMV模式舉例VSIMV+PSV模式，潮氣量設(shè)為450ml，吸氣時(shí)間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設(shè)為12cmH2O。以理想狀態(tài)忽略觸發(fā)窗造成的時(shí)間延遲，那么呼吸機(jī)每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強(qiáng)制通氣（與患者的自主吸氣努力同步），整個(gè)周期時(shí)間為3秒鐘（根據(jù)吸氣時(shí)間和吸呼比可得），完成一次強(qiáng)制通氣后，到下一次強(qiáng)制通氣到來前，還剩余3秒鐘時(shí)間，那么在這段時(shí)間內(nèi)患者有自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)，得到的就是12cmH2O的壓力支持通氣。5/9/202420淺談呼吸機(jī)SIMV模式SIMV模式的優(yōu)點(diǎn)，萬能？1.自主呼吸和指令結(jié)合，保證有效通氣2.保留自主呼吸，減少人機(jī)抵抗，減少鎮(zhèn)靜劑肌松劑使用降低平均氣道壓3.根據(jù)病人自主TV,f,MV，調(diào)節(jié)參數(shù)利于呼吸機(jī)鍛煉，預(yù)防呼吸機(jī)萎縮。4.PaCO2過高或過低時(shí)，病人通過自主呼吸調(diào)整，減少發(fā)生通氣不足和過度機(jī)會(huì)。5/9/202421淺談呼吸機(jī)SIMV模式誤區(qū)之一：SIMV模式下人機(jī)協(xié)調(diào)性好某些研究結(jié)果提示，如果將SIMV的強(qiáng)制通氣頻率降低到提供大約50%的分鐘通氣量時(shí)（請(qǐng)注意這個(gè)界限，我們實(shí)際臨床應(yīng)用中常常就是這么做的），患者實(shí)際的呼吸功消耗與完全沒有這些支持時(shí)是一樣的。作為一個(gè)正常人的呼吸中樞，在外界因素沒有劇烈變化的時(shí)候，它所習(xí)慣的工作方式是規(guī)則而有節(jié)奏的，然而這種規(guī)則在SIMV模式下被完全打破了。還有很多原因會(huì)造成SIMV模式下的人機(jī)不協(xié)調(diào)，如強(qiáng)制通氣對(duì)自主呼吸節(jié)奏的干擾，“呼吸堆積”效應(yīng)的出現(xiàn)，觸發(fā)窗的存在造成的呼吸節(jié)律變化等等5/9/202422淺談呼吸機(jī)SIMV模式誤區(qū)之二：SIMV有利于脫機(jī)SIMV模式應(yīng)用的范圍很廣，當(dāng)患者完全沒有自主呼吸的時(shí)候可以把頻率設(shè)高一些，控制通氣為主，隨著患者病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸能力逐漸增強(qiáng)，適當(dāng)把頻率往下降，降到6次/分以下的時(shí)候改為PSV或者考慮直接脫機(jī)。SIMV最大的好處就是可以鍛煉患者的呼吸肌功能，促進(jìn)脫機(jī)。至少到目前為止，尚沒有看到任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持SIMV在脫機(jī)方面有任何優(yōu)勢，反而倒是負(fù)面的結(jié)果占了上風(fēng)。有兩個(gè)業(yè)內(nèi)非常有影響力的大腕--Brochard和Esterban曾經(jīng)進(jìn)行了兩項(xiàng)對(duì)照研究，比較SIMV、T-piece和PSV三種脫機(jī)方式的優(yōu)劣。Brochard的結(jié)果是PSV>T-piece>SIMV，而Esterban的結(jié)果是T-piece>PSV>SIMV。5/9/202423淺談呼吸機(jī)SIMV模式誤區(qū)之三：SIMV模式設(shè)置很方便實(shí)例：一個(gè)病人在用V-SIMV模式，頻率10次/分，潮氣量450ml，平臺(tái)壓大概在20cmH2O左右，PS水平設(shè)置在12cmH2O，支持通氣下潮氣量大概在300ml左右，總的呼吸頻率25次/分以上，患者感覺不適。這設(shè)置有問題嗎？我覺得有問題，別說病人，就說我們自己吧，如果讓你呼吸的時(shí)候深一口淺一口的，你能舒服嗎？很多時(shí)候遇到上述的情況，把PS水平提高一點(diǎn)，或者把強(qiáng)制通氣的潮氣量降低一點(diǎn)，問題就迎刃而解。再看呼吸頻率，solosheep提到把SIMV頻率放在12--14次/分左右效果最好，有一定道理，但也要分情況而定。有些應(yīng)用SIMV的病人，頻率設(shè)置在12次/分的時(shí)候，出現(xiàn)脫機(jī)困難，原來在白天患者神志清醒時(shí)，自主呼吸能力較強(qiáng)，能夠有效觸發(fā)呼吸機(jī)，既有輔助通氣，也有支持通氣，看不出任何問題。但到了晚上患者入