消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件

消化系統(tǒng)功能

的監(jiān)測1消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024上消化道大出血的監(jiān)測肝功能的監(jiān)測腹內(nèi)高壓和腹腔室隔綜合癥2消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

上消化道大出血3消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024一、

概述1.定義：急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血，是臨床常見急癥。4消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。失血性周圍循環(huán)衰竭由于循環(huán)血容量迅速減少所失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)嚴重者成休克狀態(tài)5消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/20242.病因和誘因

(1)上消化道疾病

(2)門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病

(3)上消化道鄰近器官或組織的疾病

(4)全身性疾病6消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024消化道潰瘍7消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024病例2：胃底食道靜脈曲張破裂出血8消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024有應激史，發(fā)病突然；胃黏膜廣泛糜爛、充血、水腫，片狀棕褐色出血斑。9消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024二、病情評估（一）資料收集：病史、年齡、用藥史、生活習慣、身體健康狀況、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)等，進行綜合分析及病情評估，以便作出及時有效的急救處理。10消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024前驅(qū)癥狀嘔血咖啡渣樣：血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。鮮紅或有血塊：出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出黑糞柏油樣：血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵暗紅甚至鮮紅色：出血量大，血液在腸內(nèi)推進快11消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024體征失血性周圍循環(huán)衰竭

⑴起初表現(xiàn):頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥

⑵休克早期:P↑脈壓↓BP正常⑶休克期：癥狀進一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量↓

收縮壓低于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差變窄低于25~30mmHg發(fā)熱T↑38.5℃，3～5d氮質(zhì)血癥腸源性：尿素氮數(shù)小時↑，1～2天達高峰貧血早期無變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)進入休克狀態(tài)12消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024（二）病情判斷診斷依據(jù)：1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別13消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024臨床檢查：化驗檢查

急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規(guī)、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。特殊檢查方法

1.內(nèi)鏡檢查在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法.

做纖維胃鏡檢查注意事項有以下幾點。

14消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024(1)胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行?？梢灾苯佑^察出血部位或進行病因診斷，同時可對出血部位進行止血。(2)處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。

(3)事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。2.X線鋇劑造影一些腸道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足，有時會遺漏病變，這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。15消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024出血嚴重程度的評估：

出血量的估計：

1.

出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)16消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024出血嚴重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫17消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024出血是否停止的判斷1.不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標（腸道積血需經(jīng)約3日才能排盡）2.下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復嘔血or黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，或排出暗紅以致鮮紅色的血便，伴有腸鳴音亢進②在24小時內(nèi)經(jīng)積極輸液，輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降③血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高④補液與尿量足夠的情況下BUN持續(xù)或再次增高⑤胃管抽出物有較多新鮮血18消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/20243.生命體征的觀察嚴密監(jiān)測患者生命體征,如心率、血壓、呼吸、尿量及意識變化。觀察嘔血及黑便情況。定期復查血紅蛋白濃度,紅細胞計數(shù),血細胞比容與血尿素氮。意識狀態(tài),四肢末梢的溫度和濕度.19消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024肝功能的監(jiān)測20消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

肝功能衰竭多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。2006年中華醫(yī)學會感染病分會及肝病學分會的重型肝病與人工肝學組肝21消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

急性肝功能衰竭定義：AHF——起病4周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭，以肝性腦病為主要特征（早期表現(xiàn)為思考變慢，撲翼樣震顫）；起病10d內(nèi)發(fā)生肝性腦病者又稱超急性肝衰竭（多系對乙酰氨基酚）SAHF——起病4~24周出現(xiàn)肝衰竭，以腹水和/或肝性腦病為主要特征22消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

急性肝功能衰竭病因：病毒藥物：對乙酰氨基酚、異煙肼、氟烷、可卡因、苯妥英鈉、丙戊酸鈉、硫氧嘧啶、逍遙丸、麻黃小柴胡湯、金不換、黃芩、藿香等中毒：四氟化碳、有機磷、毒鵝膏、生魚膽、蠟狀芽孢桿菌其他：wilson病、reye綜合征、布加綜合征、自身免疫性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、四環(huán)素脂肪肝、嚴重高熱、長時間肝缺血23消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

急性肝功能衰竭極度乏力、嚴重消化道癥狀（腹痛、腹脹、惡心、食欲不振、嘔吐）、皮膚黏膜黃染進行性加深、尿色進行性加深、嚴重凝血功能障礙（皮膚粘膜出血、鼻出血、牙齦出血、消化道出血、尿道出血等）為主要共同臨床特點，還可有低熱、各種并發(fā)癥相應的表現(xiàn)等，具體臨床表現(xiàn)因肝衰竭的不同分類存在一定差異。24消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

急性肝功能衰竭早期（1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）≤40%（4）未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。25消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

急性肝功能衰竭中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。（1）出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑）26消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

急性肝功能衰竭晚期肝性腦病腹水電解質(zhì)紊亂27消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024急性肝功能衰竭腦水腫肝腎綜合征自發(fā)性腹膜炎腦疝上消化道出血28消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

肝功能的監(jiān)測凝血因子生化指標：血清膽紅素、白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶、膽固醇、凝血酶原時間血氨神經(jīng)、精神狀態(tài)監(jiān)測腦電圖腦水腫的監(jiān)測心肺血流動力學腎功能微生物29消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024腹內(nèi)高壓和腹腔室隔綜合癥30消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

腹內(nèi)高壓和腹腔室隔綜合癥Intra-abdominalhyper-pressure,IAHAbdominalcompartmentsyndrome,ACS是各種原因引起的腹腔內(nèi)壓力急劇增高，導致腹腔內(nèi)臟器血流灌注下降及功能受損的一種綜合癥。嚴重時可致MODS正常腹腔內(nèi)壓力（intra-abdominalpressure）0-7mmHg，擇期手術后5-12mmHg。31消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024一、病因與發(fā)病機制任何引起腹腔內(nèi)容物增加的情況都可以增加腹腔內(nèi)壓力臨床上ACS常發(fā)生于創(chuàng)傷或腹部手術后最多見的是腹部嚴重創(chuàng)傷和腹主動脈瘤破裂分原發(fā)性和繼發(fā)性32消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024病因分類導致腹膜后體積增加的疾病：胰腺炎、腹膜后血腫、盆腔創(chuàng)傷、急診主動脈瘤術后導致腹腔內(nèi)容積增加的疾病：腹腔內(nèi)出血、水腫、腸擴張、腹水、腹膜炎、腫瘤、腸系膜血管栓塞等其他因素：腹部擠壓傷、CO2氣腹、燒傷焦痂、氣囊抗休克服、張力縫合33消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024病理生理分析：胃腸血流灌注下降呼吸道阻力增加，肺順應性下降心排出量下降，周圍血管阻力增加腎臟灌注下降，少尿或無尿顱內(nèi)壓增高肝血流減少腹壁順應性降低34消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024二、診斷與分級（一）診斷病史：大部分病人有嚴重腹部創(chuàng)傷史或擇期手術史體征：①早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿。②后期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼衰、低血壓甚至休克。35消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024（二）ACS監(jiān)測分直接測壓法和間接測壓法直接測壓法：直接置管與腹腔內(nèi)，連壓力傳感器，要求嚴格，常使用間接測壓法。間接測壓法：胃內(nèi)壓：注50-100ml鹽水，通過胃管測壓，相關性差下腔靜脈測壓：股靜脈置管測壓，相關性好膀胱測壓：簡單、實用、精確。注入50-100ml鹽水，成被動蓄水池，膀胱壓力變化精確反映腹內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標準”36消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024（三）根據(jù)腹內(nèi)壓高低將IAH、ACS分4級10-14mmHg15-24mmHg25-35mmHg＞35mmHg37消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

三、治療（一）分級處理原則無需處理視臨床而定，少尿、無尿、缺氧、氣道壓升高時可進行嚴密監(jiān)測一般須進行外科手術減壓需立即手術腹腔減壓術38消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024

（二）治療及時有效的液體復蘇：在IAH或ACS下常容量不足。復蘇前期晶膠比1:1，液體復蘇成功后2:1，注意酸堿平衡、電解質(zhì)平衡。建立開放氣道，準確判斷進行正壓通氣：IAH、ACS常合并呼衰，腹內(nèi)壓增高，橫隔上臺，胸腔積液，肺不張等，有效通氣不足。需及時給予呼吸支持，以壓力支持為宜。39消化系統(tǒng)功能監(jiān)測教學課件5/9/2024血液凈化：過度炎癥反應導致的SIRS和毛細血管滲透綜合癥是產(chǎn)生腹內(nèi)高壓的主要原因。連續(xù)腎替代治療（CRRT）有效清