甲狀腺腫瘤外科講解課件

甲狀腺外科疾病第1頁(yè)，共46頁(yè)。1甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺解剖和比鄰甲狀腺的形態(tài)：

甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。第2頁(yè)，共46頁(yè)。2甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024

第3頁(yè)，共46頁(yè)。3甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺的解剖

甲狀腺是位于人體頸部甲狀軟骨下方，氣管兩旁，形狀似蝴蝶，猶如盾甲，所以稱(chēng)之為甲狀腺。甲狀腺分為左右兩葉和峽部。左右兩葉位于喉下部與器官上部的兩側(cè)面。上端自甲狀軟骨的中點(diǎn)，下端至第6氣管軟骨環(huán)，有時(shí)達(dá)胸骨上窩或胸骨后。

第4頁(yè)，共46頁(yè)。4甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺的包膜：

甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。第5頁(yè)，共46頁(yè)。5甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺的血流及淋巴系統(tǒng)甲狀腺的血流及淋巴系統(tǒng)可分為：甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液,流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無(wú)名靜脈。甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。

第6頁(yè)，共46頁(yè)。6甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺的神經(jīng)分布喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺動(dòng)脈的分支間穿過(guò)。喉上神經(jīng)亦來(lái)自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上；外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。第7頁(yè)，共46頁(yè)。7甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺的生理

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結(jié)構(gòu)單位為濾泡。甲狀腺素是一種含碘酪氨酸的有機(jī)結(jié)合碘，有四碘酪氨酸(T4)和三碘酪氨酸(T3)兩種，合成完畢后便與甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存在甲狀腺濾泡中。釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T(mén)4，10%為T(mén)3。甲狀腺素的主要作用是：?加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量產(chǎn)生；?促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要在出生后影響腦和長(zhǎng)骨。

第8頁(yè)，共46頁(yè)。8甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺腫瘤

甲狀腺腫瘤是頭頸部常見(jiàn)的腫瘤，女性多見(jiàn)。癥狀為頸前正中腫塊，隨吞咽活動(dòng)，部分病人還有聲音嘶啞和吞咽困難、呼吸困難。甲狀腺腫瘤種類(lèi)多，有良性和惡性，一般來(lái)說(shuō)，單個(gè)腫塊，生長(zhǎng)較快的惡性可能性大，年齡越小的甲狀腺腫塊惡性可能性大。由于癥狀明顯，患者一般都能及時(shí)就診。

第9頁(yè)，共46頁(yè)。9甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺良性腫瘤

甲狀腺良性腫瘤很常見(jiàn)，在頸部腫塊中，甲狀腺瘤約占50%。一般無(wú)明顯癥狀，當(dāng)瘤體較大時(shí)，會(huì)因?yàn)閴浩葰夤?、食管、神?jīng)而導(dǎo)致呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，當(dāng)腫瘤合并出血而迅速增大時(shí)會(huì)產(chǎn)生局部脹痛。因甲狀腺良性腫瘤有惡變可能，一部分雖然是良性，但呈“熱結(jié)節(jié)”（即高功能性），所以需要積極治療。

第10頁(yè)，共46頁(yè)。10甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma,TA)是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，病理學(xué)分為濾泡型腺瘤(follicularthyroidadenoma,FTA)和乳頭型腺瘤(papillarythyroidadenoma,PTA)兩種，以前者最常見(jiàn)，約占甲狀腺腺瘤的70%~80%，后者相對(duì)較少見(jiàn)，應(yīng)與乳頭狀癌鑒別。腺瘤周?chē)Ｓ型暾ぁＦ湓虿幻?，可能與性別、遺傳因素、射線照射(主要是外放射)及TSH長(zhǎng)期過(guò)度刺激有關(guān)。

第11頁(yè)，共46頁(yè)。11甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤多見(jiàn)于40歲以下女性。起病隱匿，以頸部包塊為主訴，多無(wú)癥狀，病程中突然增大(出血)者常伴有局部脹痛。查體發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，常局限于一側(cè)腺體，質(zhì)地中等，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。如伴有囊性變或出血，則結(jié)節(jié)大多因張力高而“質(zhì)硬”，可有壓痛。彩色多普勒血流顯像(ColorDopplerFlowImaging,CDFI)顯示包塊邊界清楚，血供不豐富，可有囊性變。甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約20%)和惡變(發(fā)生率約10%)的可能，原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除(包括腺瘤在內(nèi))；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除術(shù)，但應(yīng)楔形切除，即腺瘤周?chē)鷳?yīng)裹有少量正常甲狀腺組織。切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，判斷有無(wú)惡變。

第12頁(yè)，共46頁(yè)。12甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodulargoiter,NG)的原因可能是由飲食中缺碘或甲狀腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般較長(zhǎng)，往往在不知不覺(jué)中漸漸長(zhǎng)大，而于體檢時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性，少數(shù)為單個(gè)結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化。甲狀腺出血往往有驟發(fā)疼痛史，腺內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結(jié)節(jié)者，質(zhì)地較硬；有鈣化或骨化者，質(zhì)地堅(jiān)硬。一般可保守治療，但結(jié)節(jié)因較大而產(chǎn)生壓迫癥狀(呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞)、有惡變傾向或合并甲亢癥狀時(shí)應(yīng)手術(shù)治療。

第13頁(yè)，共46頁(yè)。13甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀舌管囊腫

甲狀舌管囊腫(thyroglossalduct)是與甲狀腺發(fā)育相關(guān)的先天性畸形。胚胎期，甲狀腺是由口底向頸部伸展的甲狀腺舌管下端發(fā)生的。甲狀腺舌管通常在胎兒6周左右自行鎖閉，若甲狀腺舌管退化不全，即可形成先天性囊腫，感染破潰后成為甲狀腺舌管瘺。本病多見(jiàn)于15歲以下兒童，男性為女性的2倍。表現(xiàn)為在頸前區(qū)中線、舌骨下方有直徑1~2cm的圓形腫塊。境界清除，表面光滑，有囊性感，并能隨吞咽或伸、縮舌而上下移動(dòng)。治療宜手術(shù)切除，需切除一段舌骨以徹底清除囊壁或竇道，并向上分離至舌根部，以免復(fù)發(fā)。

第14頁(yè)，共46頁(yè)。14甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024亞急性甲狀腺炎

又稱(chēng)DeQuervain甲狀腺炎或巨細(xì)胞性甲狀腺炎。結(jié)節(jié)大小視病變范圍而定，質(zhì)地常較硬。常繼發(fā)于上呼吸道感染，有典型的病史，包括起病較急，有發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)，疼痛常波及患側(cè)耳、顳枕部。常有體溫升高、血沉增快。急性期，甲狀腺攝131I率降低，多呈“冷結(jié)節(jié)”，但是血清T3和T4升高，基礎(chǔ)代謝率略增高，這種分離現(xiàn)象有助于診斷。輕者用阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎藥即可，較重者常用潑尼松及甲狀腺干制劑治療。

第15頁(yè)，共46頁(yè)。15甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺惡性腫瘤

甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的是甲狀腺癌(Thyroidcarcinoma)，極少數(shù)可有惡性淋巴瘤及轉(zhuǎn)移瘤，甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1%。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系。美國(guó)的甲狀腺癌發(fā)病率較高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，1973-2002年間，美國(guó)甲狀腺癌的年發(fā)生率由十萬(wàn)分之3.6增加到十萬(wàn)分之8.7，大約增加了2.4倍（P<0.001）,而且這種趨勢(shì)仍然在逐年增長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)的甲狀腺癌發(fā)病率較低，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中男性約0.8-0.9/10萬(wàn)，女性約2.0-2.2/10萬(wàn)。目前甲狀腺癌的發(fā)病率在逐年增長(zhǎng)。

第16頁(yè)，共46頁(yè)。16甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有以下幾類(lèi)：1、癌基因及生長(zhǎng)因子：近代研究表明，許多動(dòng)物及人類(lèi)腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過(guò)度表達(dá)、突變或缺失有關(guān)。2、電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。3、遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳?。辉谝恍┘谞钕侔┗颊咧?，?？稍?xún)及家族史4、缺碘：早在20世紀(jì)初，即已有人提出有關(guān)缺碘可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的觀點(diǎn)5、雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長(zhǎng)主要是通過(guò)促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因?yàn)楫?dāng)血漿中雌激素水平升高時(shí)，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。

第17頁(yè)，共46頁(yè)。17甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌病理分型：1、乳頭狀癌(papillarycarcinoma)

約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見(jiàn)于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見(jiàn)。該類(lèi)型分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后較好。2、濾泡狀癌(follicularcarcinoma)

約占15%，多見(jiàn)于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。

第18頁(yè)，共46頁(yè)。18甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌3、未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma)約占5%-10%，多見(jiàn)于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活率僅5%-10%。4、髓樣癌(medullarythyroidcarcinoma)少見(jiàn)。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素(calcitonin)。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同，。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。

第19頁(yè)，共46頁(yè)。19甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)

乳頭狀癌和濾泡狀癌的初期多無(wú)明顯癥狀，前者有時(shí)可因頸淋巴結(jié)腫大而就醫(yī)。隨著病情進(jìn)展，腫塊逐漸增大，質(zhì)硬，吞咽時(shí)腫塊移動(dòng)度減低。未分化癌上述癥狀發(fā)展迅速，并侵犯周?chē)M織。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難。頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，可產(chǎn)生Horner綜合征。頸叢淺支受侵犯時(shí)，病人可有耳、枕、肩等處的疼痛?？捎蓄i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移（肺、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。髓樣癌除有頸部腫塊外，由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。對(duì)合并家族史者，應(yīng)注意多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征II型(MEN-II)的可能。

第20頁(yè)，共46頁(yè)。20甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的輔助檢查1、甲狀腺功能化驗(yàn)：

主要是促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定。TSH降低的高功能性熱結(jié)節(jié)，較少為惡性，故對(duì)其甲亢進(jìn)行治療更為重要。TSH正?；蛏叩募谞钕俳Y(jié)節(jié)，以及TSH降低情況下的冷結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估（如穿刺活檢等）。

第21頁(yè)，共46頁(yè)。21甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的輔助檢查2、核素掃描：

放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)指出：“ECT檢查的結(jié)果包括高功能性（比周?chē)＜谞钕俳M織的攝取率高）、等功能性或溫結(jié)節(jié)（與周?chē)M織攝取率相同）或無(wú)功能性結(jié)節(jié)（比周?chē)谞钕俳M織攝取率低）。高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，如果患者有明顯或亞臨床甲亢，則需對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。如果血清TSH水平較高，即使是僅在參考值的最高限也應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檫@時(shí)結(jié)節(jié)的惡變率較高”。但是ECT對(duì)于小于1cm的結(jié)節(jié)或微小癌常不能顯示，故對(duì)此類(lèi)結(jié)節(jié)不宜使用ECT檢查。

第22頁(yè)，共46頁(yè)。22甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的輔助檢查3、B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實(shí)施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征，包括：低回聲結(jié)節(jié)、微鈣化灶、豐富的血流信號(hào)、邊界不清晰、結(jié)節(jié)高度大于寬度、實(shí)性結(jié)節(jié)、以及暈圈缺如。國(guó)內(nèi)有人曾將結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、縱橫比、周邊聲暈、內(nèi)部回聲、鈣化、頸部淋巴結(jié)情況等方面對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，對(duì)比術(shù)后的病理結(jié)果,統(tǒng)計(jì)得出結(jié)節(jié)形態(tài)、鈣化、內(nèi)部回聲情況在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中更具相關(guān)性，可著重觀察這方面特征（僅針對(duì)乳頭狀癌）。

第23頁(yè)，共46頁(yè)。23甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的輔助檢查4、針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查：針吸活檢包括細(xì)針穿刺活檢及粗針穿刺活檢兩種，前者是細(xì)胞學(xué)檢查，后者是組織學(xué)檢查。對(duì)于B超發(fā)現(xiàn)的可疑惡變的甲狀腺結(jié)節(jié)，可采用該方法明確診斷。目前一般采用細(xì)針活檢，操作時(shí)病人仰臥，呈頸部過(guò)伸位。宜采用局部麻醉。強(qiáng)調(diào)多方向穿刺的重要性，至少應(yīng)穿刺6次，以保證取得足夠標(biāo)本。穿刺時(shí)以左手示指中指固定結(jié)節(jié)，以右手持針筒，回抽針?biāo)ㄒ援a(chǎn)生負(fù)壓，同時(shí)緩慢向外將針頭拔出2mm，再刺入，重復(fù)數(shù)次后見(jiàn)針內(nèi)細(xì)胞碎屑后停止抽吸，去除負(fù)壓，拔出針頭，脫開(kāi)針筒，針筒內(nèi)吸入數(shù)毫升空氣，接上針頭，并將針頭內(nèi)標(biāo)本排到玻片上，要求能有1-2滴橘紅色液體，內(nèi)有細(xì)胞碎屑。然后涂片檢查。

第24頁(yè)，共46頁(yè)。24甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的鑒別診斷1、單純性甲狀腺腫：

為引起結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的最常見(jiàn)病因。病史一般較長(zhǎng)，往往在不知不覺(jué)中漸漸長(zhǎng)大，而由于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)是腺體在增生和代償過(guò)程中發(fā)展而成的，大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為單個(gè)結(jié)節(jié)性。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或者鈣化、甚至骨化。由于結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)不同，他們的大小、堅(jiān)硬程度、外形不一。甲狀腺出血往往有驟發(fā)腫痛史，腺體內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結(jié)節(jié)者，質(zhì)地較硬；有鈣化及骨化者，質(zhì)地堅(jiān)硬。

第25頁(yè)，共46頁(yè)。25甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的鑒別診斷2、甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎：

結(jié)節(jié)的大小視病變范圍而定，質(zhì)地常常較堅(jiān)硬。有典型病史，包括起病急、發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)。急性期，甲狀腺攝I率降低，顯像多呈“冷結(jié)節(jié)”，血清T3和T4升高，呈“分離”現(xiàn)象，有助于診斷。?慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：為對(duì)稱(chēng)彌漫性甲狀腺腫，無(wú)結(jié)節(jié)；有時(shí)由于腫大不對(duì)稱(chēng)和表面有分葉，可狀似結(jié)節(jié)，硬如橡皮，無(wú)壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發(fā)展過(guò)程，但是與甲狀腺癌可同時(shí)發(fā)生，臨床上不易鑒別，須引起注意?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w及抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體滴度常升高。?侵襲性纖維性甲狀腺炎：結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，且與腺體外鄰近組織粘連固定。騎兵和發(fā)展過(guò)程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴以明顯壓迫癥狀，其臨床表現(xiàn)似甲狀腺癌，但是局部淋巴結(jié)不大，攝I率正?；蚱?。

第26頁(yè)，共46頁(yè)。26甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的鑒別診斷3、甲狀腺腺瘤：由甲狀腺腺瘤或多發(fā)的膠性結(jié)節(jié)所致。單個(gè)或多個(gè)，可與甲狀腺腫同時(shí)并存或單獨(dú)出現(xiàn)。腺瘤一般呈圓或橢圓形，質(zhì)地大多比周?chē)谞钕俳M織硬，無(wú)壓痛。在掃描圖上顯示攝I功能為正常、增加或減低；甲狀腺顯像分別為“溫結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”。甲狀腺攝I率可正常或偏高。腫瘤發(fā)展緩慢，臨床上大多無(wú)癥狀，但是部分病人發(fā)生功能亢進(jìn)癥狀。4、甲狀腺囊腫：囊腫內(nèi)含血液或清澈液體、與周?chē)谞钕俳M織分界清楚，可相當(dāng)堅(jiān)硬，B超常有助于診斷，臨床上除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)外，大多無(wú)功能方面改變。

第27頁(yè)，共46頁(yè)。27甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024

第28頁(yè)，共46頁(yè)。28甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的手術(shù)治療

甲狀腺手術(shù)的切除范圍最小的是腺葉加峽部的切除。最大至甲狀腺全切除。甲狀腺切除范圍的趨勢(shì)是比較廣泛的切除。廣泛范圍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是降低局部復(fù)發(fā)率，主要缺點(diǎn)是手術(shù)后近期或長(zhǎng)期并發(fā)癥增加，而腺葉切除很少導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，且?guī)缀醪话l(fā)生嚴(yán)重甲狀旁腺功能減退。可根據(jù)腫瘤的臨床特點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)手術(shù)：?腺葉+峽部切除術(shù)適用于腫瘤直徑小于1cm、明確局限于甲狀腺一葉內(nèi)的低危組患者；?甲狀腺患側(cè)全切+峽部切除+對(duì)側(cè)近全切，適用于腫瘤直徑大于1cm，較廣泛的一側(cè)乳頭狀癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

第29頁(yè)，共46頁(yè)。29甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的手術(shù)治療

甲狀腺全切除術(shù)適用于高度侵襲性的乳頭狀、濾泡狀癌，明顯多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，腫瘤侵犯周?chē)i部組織或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。15歲以下或45歲以上病例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可達(dá)90%，對(duì)該組病例應(yīng)考慮全甲狀腺切除。目前對(duì)于預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃的決定非常謹(jǐn)慎。尤其是低危組病人，若手術(shù)時(shí)未觸及腫大淋巴結(jié)，可不作頸淋巴結(jié)清掃。如發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)切除后做快速病理檢查，證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃。

第30頁(yè)，共46頁(yè)。30甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌做次全或全切除術(shù)后患者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀癌和濾泡癌均有TSH受體，TSH通過(guò)其受體能夠影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。甲狀腺素片的劑量，應(yīng)根據(jù)TSH水平來(lái)調(diào)整，但是對(duì)于TSH抑制的精確范圍，尚缺乏足夠有效的數(shù)據(jù)支持。一般來(lái)講，有殘余癌或復(fù)發(fā)高危因素的患者，TSH應(yīng)維持在0.1mU/L以下；然而復(fù)發(fā)低危的無(wú)病患者TSH應(yīng)維持在正常下限附近（稍高或稍低于正常值下限）；對(duì)于有實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性但無(wú)器質(zhì)性病變（甲狀腺球蛋白陽(yáng)性、影像學(xué)陰性）的低危組患者，TSH應(yīng)維持在0.1-0.5mU/L；對(duì)于長(zhǎng)年無(wú)病生存的患者，其TSH或許可以維持在正常參考值內(nèi)?？捎米蠹谞钕偎剽c片(優(yōu)甲樂(lè))，每天75ug-150ug，并定期測(cè)定血T4和TSH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥量。

第31頁(yè)，共46頁(yè)。31甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的放射性核素治療(131碘治療)

放射性核素治療(131碘治療)：對(duì)于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對(duì)高危病例有利于減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡率。應(yīng)用碘治療目的是：①破壞殘留甲狀腺內(nèi)隱匿微小癌；?易于使用核素檢測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；③術(shù)后隨訪過(guò)程中，增加用狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)記物的價(jià)值。體外照射治療(EBRT)：主要用于除了乳頭狀癌以外的其他甲狀腺癌。

第32頁(yè)，共46頁(yè)。32甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌的預(yù)后在惡性腫瘤中，甲狀腺癌的預(yù)后總的來(lái)說(shuō)是好的，不少甲狀腺癌已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，但是病人仍然能存活10余年。涉及預(yù)后的因素很多，諸如年齡、性別、病理類(lèi)型、病變的范圍、轉(zhuǎn)移情況和手術(shù)方式等，其中以病理類(lèi)型最重要。分化良好的甲狀腺癌患者，95%可以較長(zhǎng)時(shí)間存活，特別是乳頭狀癌的生物學(xué)特性?xún)A向良好，預(yù)后最好，隱性乳頭狀癌預(yù)后更好，但是少數(shù)也可間變?yōu)閻盒猿潭葮O高的未分化癌；未分化癌的預(yù)后最差，病人往往在半年內(nèi)死亡。腫瘤體積越大，浸潤(rùn)的機(jī)會(huì)越多，其預(yù)后也越差。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響病人的生存率，原發(fā)腫瘤未獲控制或出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)可導(dǎo)致死亡率增高，腫瘤直接蔓延或浸潤(rùn)的程度比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更具有重要性。

第33頁(yè)，共46頁(yè)。33甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺癌病人術(shù)后的飲食甲狀腺癌患者術(shù)后基本可以正常飲食和工作，適當(dāng)控制富碘食物，避免過(guò)度疲勞和避免煙酒等。需重視甲狀腺檢查，包括影像學(xué)和甲狀腺功能檢查，若發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)就診。

第34頁(yè)，共46頁(yè)。34甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/2024甲狀腺的術(shù)后并發(fā)癥

1．術(shù)后呼吸困難和窒息

2．創(chuàng)口出血

3．神經(jīng)損傷4．手足抽搐5．甲狀腺危象6．甲狀腺功能減退7．甲亢復(fù)發(fā)第35頁(yè)，共46頁(yè)。35甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/20241．術(shù)后呼吸困難和窒息是手術(shù)后危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)以?xún)?nèi)。

（1）主要原因：①手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管；②喉頭水腫；③氣管受壓軟化塌陷；④氣管內(nèi)痰液阻塞；⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

（2）處理：一旦發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難，立即床旁搶救。主要措施：①去除病因：拆線，敞開(kāi)切口，清除血腫；地塞米松等激素靜滴消除喉頭水腫；吸痰給氧等；②如無(wú)改善則立即行氣管切開(kāi)或氣管插管；③如有呼吸心跳暫停者應(yīng)先氣管插管或氣管切開(kāi)同時(shí)再進(jìn)行復(fù)蘇。第36頁(yè)，共46頁(yè)。36甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/20243．神經(jīng)損傷（1）喉返神經(jīng)損傷（2）喉上神經(jīng)損傷第37頁(yè)，共46頁(yè)。37甲狀腺腫瘤外科講解課件5/9/20243．神經(jīng)損傷（1）喉返神經(jīng)損傷：喉返神經(jīng)損傷主要由手術(shù)操作的直接損傷引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過(guò)度，少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生的。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀，后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所引起的多為暫時(shí)性損傷，經(jīng)理療后，一般在3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由健側(cè)聲帶過(guò)度地向患