眩暈的床旁及輔助檢查課件

眩暈的床旁檢查及輔助檢查河南省眩暈病診療中心河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南中醫(yī)大學(xué)眩暈病研究所張懷亮5/9/20241眩暈的床旁及輔助檢查課件

眩暈是臨床常見癥狀，病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著研究的不斷深入，越來越凸顯出相關(guān)床旁檢查及輔助檢查的重要性。5/9/20242眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈檢查1、體格檢查（床旁檢查）2、前庭功能低頻、中頻、高頻檢查3、耳石器功能檢查4、耳石誘發(fā)檢查及復(fù)位治療5、平衡功能檢測6、聽力學(xué)檢查5/9/20243眩暈的床旁及輔助檢查課件體格(床旁)檢查1、神經(jīng)科查體2、眼動、眼震檢查3、姿勢步態(tài)檢查4、聽力檢查5/9/20244眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查——一般情況

（體格檢查）

血壓靜態(tài)血壓動態(tài)血壓峰值、谷值左右血壓

鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）臥、立位血壓直立性低血壓5/9/20245眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查—一般情況

（體格檢查）心率了解心率的快慢及節(jié)律心率＜40次/分心率＞170次/分竇性停搏≥3s動態(tài)心電圖

5/9/20246眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(一)—神經(jīng)系統(tǒng)

眩暈病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查主要包括：1、一般檢查2、腦神經(jīng)檢查3、運(yùn)動系統(tǒng)檢查4、感覺系統(tǒng)檢查5、反射檢查6、共濟(jì)運(yùn)動檢查7、自主神經(jīng)功能檢查5/9/20247眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(一)—神經(jīng)系統(tǒng)

眩暈病人進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，對于鑒別周圍性眩暈及中樞性眩暈意義重大，也決定了病人是否能夠及時(shí)得到合理治療。5/9/20248眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查1、眼球位置在9個(gè)不同的方向上（直視、上、下、左、右、左上、左下、右上和右下）檢查，必要時(shí)需要加做三種遮蓋試驗(yàn)（單眼遮蓋法、遮蓋/去遮蓋法和交替遮蓋法）。

注：部分耳石器通路病變造成的眼偏斜和先天性隱性眼球震顫，如不進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)，常很難發(fā)現(xiàn)眼位異常。5/9/20249眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查1、眼球位置第一眼位（直視）首先觀察是否存在眼偏斜或周期的眼球運(yùn)動（自發(fā)眼震、掃視振蕩）。眼球位置異常表現(xiàn)掃視振蕩包括眼球擺動、眼球陣攣可以在各種疾病中觀察到，比如腦干腦炎，腦干或小腦腫瘤、中毒，最常見于副腫瘤綜合征。5/9/202410眩暈的床旁及輔助檢查課件眼球陣攣5/9/202411眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查1、眼球位置第二眼位指眼球內(nèi)收、外展、上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)主要觀察凝視固定能力及部分眼肌運(yùn)動。第三眼位指眼球向內(nèi)上、內(nèi)下、外上和外下的轉(zhuǎn)動主要觀察部分眼肌運(yùn)動情況。5/9/202412眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查（二）—眼部檢查2、眼偏斜反應(yīng)（oculartiltreaction，OTR）包括三個(gè)特征：眼扭轉(zhuǎn)（oculartorsion，OT）眼偏斜（skewdeviation，SD）頭歪斜（headtilt，HT）

5/9/202413眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)(SD)

檢查時(shí)，要求患者雙眼直視前方，可以觀察到患者頭位姿勢和眼位的異常（頭歪斜、眼偏斜），頭歪斜通常偏向眼低位一側(cè)。眼扭轉(zhuǎn)通常是眼低位側(cè)出現(xiàn)的眼球外旋，通常眼底拍片檢查進(jìn)行確定。5/9/202414眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)(SD)報(bào)告5/9/202415眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)(SD)視頻5/9/202416眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)

OTR核心是因?yàn)槎亓鲗?dǎo)通路受損。周圍耳石重力傳導(dǎo)通路的損害可見于橢圓囊、迷路和前庭神經(jīng)病變，引起同側(cè)OTR，中樞性耳石重力傳導(dǎo)通路的損害多見于腦干和小腦病變，也可見于丘腦和前庭皮層中樞。5/9/202417眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)

腦干傳導(dǎo)通路起自前庭核，在腦橋經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束交叉至對側(cè)抵達(dá)位于中腦上端的Cajal間質(zhì)核。交叉之前OTR偏向同側(cè)，交叉之后OTR偏向?qū)?cè)。5/9/202418眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查

2、眼偏斜反應(yīng)

延髓和腦橋下部由于處于交叉之前，表現(xiàn)為同側(cè)病變。小腦的損傷可引起同側(cè)或?qū)?cè)的OTR，取決于損傷的結(jié)構(gòu)。Baier對小腦梗死患者引起的OTR進(jìn)行影像學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)小腦梗死損傷齒狀核會引起對側(cè)OTR，而非齒狀核區(qū)域受損則引起同側(cè)OTR。5/9/202419眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查(二)—眼部檢查2、眼偏斜反應(yīng)丘腦病變引起OTR多見于腦血管病，損傷累及中腦上端Cajal間質(zhì)核。島葉前庭皮層中樞是多種前庭感覺皮層的整合中樞，一側(cè)的前庭皮層損傷通常造成對側(cè)主觀垂直視覺偏斜，常不伴有頭歪斜和眼偏斜。5/9/202420眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查（二）—眼部檢查3、眼側(cè)傾

眼側(cè)傾常提示橄欖-小腦通路受損。讓患者閉上眼睛，然后迅速睜開，觀察是否存在異常眼球移動或偏斜及移動的方向。5/9/202421眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查（二）——眼部檢查3、眼側(cè)傾

如患者睜眼時(shí)眼球由右外側(cè)回到中間位，則提示患者在閉目時(shí)存在眼側(cè)傾為右側(cè)位（+），患者可能為右側(cè)（同側(cè)）延髓背外側(cè)或左側(cè)（對側(cè)）小腦受損。5/9/202422眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查4、自發(fā)性眼震

自發(fā)性眼震提示前庭迷路靜態(tài)張力不平衡或中樞性張力不平衡。正確地評估自發(fā)眼震的方向和強(qiáng)度在眩暈定位診斷中具有很重要的意義。5/9/202423眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查——眼部檢查4、自發(fā)性眼震

單側(cè)周圍前庭通路傳入受損，眼震水平成分通常朝向健側(cè)，朝向快相側(cè)眼震更強(qiáng)，朝向慢相側(cè)注視時(shí)眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通?？杀还桃曇种?對光反應(yīng)減弱)。5/9/202424眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查4、自發(fā)性眼震

中樞性自發(fā)眼震形式多種多樣，通常不能被固視抑制。一般來說，當(dāng)眼震的方向不符合周圍前庭性眼震，需要考慮是否為中樞性的。5/9/202425眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查4、自發(fā)性眼震單向的水平/扭轉(zhuǎn)眼震可以被固視抑制，不能簡單地被認(rèn)為是周圍性的，除非觀察到其他支持周圍性損害的臨床證據(jù)，比如溫度試驗(yàn)陽性、踏步試驗(yàn)陽性等。5/9/202426眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查5、動態(tài)視敏度（dynamicvisualacuity，DVA）檢查患者在頭動的同時(shí)讀出正常視力表的能力。檢查者用手以2Hz的頻率水平或垂直搖動患者的頭來觀察動態(tài)視敏度，同時(shí)患者讀視敏度表，如果視力比靜止時(shí)下降兩行，則疑有前庭-眼動反射功能減退。5/9/202427眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震凝視誘發(fā)眼震（gaze-evokednystagmus，GEN）指的是當(dāng)患者注視上、下、左、右各30度時(shí)出現(xiàn)的眼震，每個(gè)位置記錄眼動20秒以上。5/9/202428眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震凝視眼震出現(xiàn)，推測受損的可能解剖部位：①損傷的GEN各個(gè)方位都會出現(xiàn)。尤其在小腦絨球/副絨球，主要是神經(jīng)變性疾病，也可以是由于中毒（抗癲癇藥、苯二氮卓類、酒精）引起。5/9/202429眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震②純水平GEN，提示腦干水平凝視固定的神經(jīng)整合中樞（舌下神經(jīng)前置核、前庭神經(jīng)核、小腦絨球或副絨球）損傷。5/9/202430眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震③純垂直GEN，提示垂直凝視固定的整合中樞（中腦涉及Cajal間質(zhì)核）。④分離性GEN（外展比內(nèi)收增強(qiáng)），伴有內(nèi)收障礙時(shí)，可出現(xiàn)在核間性眼肌麻痹。5/9/202431眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震⑤出現(xiàn)下跳性眼震時(shí)，向下看時(shí)眼震增強(qiáng)，一般是雙側(cè)小腦絨球/副絨球功能損傷。⑥在凝視眼震的患者若能觀察到反跳性眼震，即若在右側(cè)凝視至少60s后回到第一眼位，則出現(xiàn)瞬時(shí)的左向眼震（慢相朝向之前眼睛凝視的方位），提示小腦絨球/副絨球或小腦通路受損。5/9/202432眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查6、凝視誘發(fā)眼震注意凝視性眼震與末位性眼震的區(qū)分。末位性眼震在正常人群也會出現(xiàn)，在眼睛過度偏斜凝視時(shí)出現(xiàn)，一般持續(xù)時(shí)間較短，且幅度、頻率較低。若末位眼震持續(xù)超過20秒（持續(xù)的末位眼震），則為病理性眼震。5/9/202433眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查位置試驗(yàn)：仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、懸頭位、懸頭左側(cè)、懸頭右側(cè)。檢查過程中動作要緩慢，觀察各個(gè)體位眼震持續(xù)60s，觀察眼震方向、速率。從而鑒別中樞與外周性眩暈。5/9/202434眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查二——眼部檢查中樞性眼震

外周性眼震眩暈程度輕眼震方向不固定粗大而慢眼震無潛伏期持續(xù)時(shí)間長前庭反應(yīng)分離眩暈程度重眼震方向固定小而快眼震有潛伏期持續(xù)時(shí)間短前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)5/9/202435眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查三——姿勢步態(tài)檢查5/9/202436眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查四——聽力檢查

嚴(yán)格意義上，所有的眩暈病人都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行聽力評估。在病史詢問時(shí)就應(yīng)當(dāng)了解病人是否有單側(cè)的聽力下降。

5/9/202437眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查四——聽力檢查

在開始檢查前應(yīng)用電耳鏡觀察患者的外耳道，確定耳聾是否由耵聹引起。

如果患者確有聽力障礙，應(yīng)借助音叉確定耳聾的性質(zhì)為傳導(dǎo)性還是感音性。5/9/202438眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查四——聽力檢查Rinne試驗(yàn)：先將震動的音叉底部置于乳突（骨傳導(dǎo)）上，等聽不到聲音后將音叉叉部放在耳道的前方（氣傳導(dǎo)），詢問哪一種方式的聲音較大和持續(xù)的時(shí)間較長。正常及神經(jīng)性聾時(shí)，氣傳導(dǎo)較強(qiáng)和持續(xù)時(shí)間長（Rinne試驗(yàn)陽性）。如果骨傳導(dǎo)較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較長（Rinne試驗(yàn)陰性）為傳導(dǎo)性的聽力喪失。5/9/202439眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查四——聽力檢查Weber試驗(yàn)：將音叉底部置于病人頭頂中線處，詢問病人聽到的聲音是否位于頭頂中間，兩耳的聲音強(qiáng)度是否一致。如果耳聾側(cè)聲音較大，則聽力喪失為傳導(dǎo)性，嚴(yán)重的單側(cè)神經(jīng)性耳聾的病人只有健耳能聽到聲音。5/9/202440眩暈的床旁及輔助檢查課件眩暈床旁檢查四——聽力檢查

傳導(dǎo)性耳聾

中耳病變

感音神經(jīng)性聾內(nèi)耳病變目前，上半規(guī)管裂隙綜合征可伴有傳導(dǎo)性耳聾。

5/9/202441眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭功能檢查

5/9/202442眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭功能檢查

前庭低頻功能檢查：視頻眼震圖（VNG）轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)前庭中頻功能檢查：搖頭眼震（HSN）

前庭高頻功能檢查：視頻頭脈沖（vHIT）前庭自旋轉(zhuǎn)（VAT）5/9/202443眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭低頻功能檢查

丹麥視頻眼震圖（VNG）5/9/202444眩暈的床旁及輔助檢查課件視頻眼震圖(VNG)檢查內(nèi)容及意義：視動檢查

鑒別中樞性、外周性眩暈位置試驗(yàn)

耳石癥診斷并針對性耳石復(fù)位冷熱試驗(yàn)水平半規(guī)管低頻功能檢測5/9/202445眩暈的床旁及輔助檢查課件視頻眼震圖(VNG)臨床價(jià)值（一）明確診斷耳石癥、前庭神經(jīng)炎、雙側(cè)前庭病、良性復(fù)發(fā)性眩暈、前庭型偏頭痛（二）輔助診斷梅尼埃病、運(yùn)動病、Hunt綜合征及準(zhǔn)確評估各類前庭損傷。5/9/202446眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭低頻功能檢查VNG結(jié)論：左水平半規(guī)管低頻功能減低，建議前庭康復(fù)5/9/202447眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭低頻功能檢查視頻眼震圖(VNG)結(jié)論：1、右水平半規(guī)管結(jié)石

Barbecue法復(fù)位

2、雙側(cè)水平半規(guī)管低頻功能正常5/9/202448眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭中頻功能檢查搖頭眼震（HSN）增強(qiáng)自發(fā)性眼震試驗(yàn)，中頻（2Hz，2次/s）搖頭刺激，我中心通過遠(yuǎn)程無線視頻眼震儀記錄，分析前庭中頻功能，鑒別前庭功能是否代償，指導(dǎo)臨床及前庭康復(fù)。5/9/202449眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭中頻功能檢查搖頭眼震（HSN）左側(cè)小腦腦梗患者，前庭中樞未代償5/9/202450眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭高頻功能檢查

1、視頻頭脈沖（vHIT）：檢查雙側(cè)六個(gè)半規(guī)管高頻功能，配合視頻眼震圖，將全面評估前庭低、中、高頻功能，用于明確診斷前庭神經(jīng)炎，輔助診斷梅尼埃病、良性復(fù)發(fā)性眩暈、耳石癥等。5/9/202451眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭高頻功能檢查

1、河南省眩暈病診療中心--視頻頭脈沖（vHIT）5/9/202452眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭高頻功能檢查

視頻頭脈沖（vHIT）5/9/202453眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭高頻功能檢查

1、河南省眩暈病診療中心--視頻頭脈沖（vHIT）5/9/202454眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭高頻功能檢查2、前庭自旋轉(zhuǎn)（VAT）:

檢測前庭高頻功能，通過相位、增益、對稱性，鑒別中樞性、外周性眩暈，判斷前庭外周性眩暈側(cè)別（左側(cè)/右側(cè)），具有無創(chuàng)快速準(zhǔn)確特點(diǎn)。5/9/202455眩暈的床旁及輔助檢查課件前庭高頻功能檢查--（VAT）5/9/202456眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石器功能檢查1、oVEMP:橢圓囊功能2、cVEMP:球囊功能5/9/202457眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石器功能檢查

意義：用于診斷及鑒別診斷前庭上、下、全神經(jīng)炎o(hù)VEMP功能檢查，判斷耳石預(yù)后cVEMP功能檢查，了解梅尼埃病球囊積水狀態(tài)VEMP閾值診斷上半規(guī)管裂隙綜合征、梅尼埃病5/9/202458眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石器功能檢查

oVEMP:

振幅比：1.40（正常值≤1.61）不對稱比：0.17（正常值≤0.29）雙側(cè)橢圓囊功能正常5/9/202459眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石器功能檢查

cVEMP:

振幅比：1.57（正常值≤1.61）不對稱比：0.22（正常值≤0.29）雙側(cè)球囊功能正常5/9/202460眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石誘發(fā)檢查及復(fù)位治療耳石誘發(fā)試驗(yàn)：1、Dix-Hallpike：檢測后半規(guī)管耳石2、Roll-test：檢測水平半規(guī)管耳石5/9/202461眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石誘發(fā)檢查：Dix-Hallpike機(jī)器演示

5/9/202462眩暈的床旁及輔助檢查課件

Dix-Hallpike：后半規(guī)管耳石BPPV綜合診療系統(tǒng)右后半規(guī)管結(jié)石，逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)眼震左后半規(guī)管結(jié)石，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)眼震5/9/202463眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石誘發(fā)檢查Roll-test機(jī)器演示

5/9/202464眩暈的床旁及輔助檢查課件Roll-test：水平半規(guī)管耳石BPPV綜合診療系統(tǒng)5/9/202465眩暈的床旁及輔助檢查課件耳石誘發(fā)檢查及復(fù)位治療Dix-Hallpike和Roll-test試驗(yàn)進(jìn)行診斷1、后半規(guī)管結(jié)石或嵴頂結(jié)石2、水平半規(guī)管結(jié)石或嵴頂結(jié)石針對性復(fù)位治療1、Epley2、Semont3、Barbecue4、Gufoni后半規(guī)管結(jié)石水平半規(guī)管結(jié)石5/9/202466眩暈的床旁及輔助檢查課件右后半規(guī)管耳石復(fù)位

5/9/202467眩暈的床旁及輔助檢查課件右水平半規(guī)管耳石復(fù)位

5/9/202468眩暈的床旁及輔助檢查課件BPPV綜合診療系統(tǒng)我中心引進(jìn)兩臺BPPV綜合診療系統(tǒng)，以滿足臨床及眩暈醫(yī)師培訓(xùn)需要。該系統(tǒng)更精準(zhǔn)的進(jìn)行耳石誘發(fā)及復(fù)位，摒棄了手法復(fù)位角度、速度的弊端，使確診更為及時(shí)，治療更為有效。5/9/202469眩暈的床旁及輔助檢查課件BPPV綜合診療系統(tǒng)

（北京斯睿美）

5/9/202470眩暈的床旁及輔助檢查課件BPPV綜合診療系統(tǒng)

（天津國醫(yī)華科）5/9/202471眩暈的床旁及輔助檢查課件平衡功能檢測我中心引進(jìn)美國運(yùn)動平衡儀1、綜合評估平衡三聯(lián)；2、分項(xiàng)檢測前庭覺、本體覺、視覺；3、對患者平衡狀況量化評分。5/9/202472眩暈的床旁及輔助檢查課件平衡功能檢測臨床應(yīng)用：

篩查平衡功能障礙；

老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估；

制定個(gè)體化前庭康復(fù)方案；

制定個(gè)體化防跌倒方案。5/9/202473眩暈的床旁及輔助檢查課件美國運(yùn)動平衡儀5/9/202474眩暈的床旁及輔助檢查課件平衡功能檢測

正常值≥70.4%5/9/202475眩暈的床旁及輔助檢查課件聽力學(xué)檢查眩暈疾病的診斷不僅需要前庭功能檢查，而且需要聽力學(xué)檢查。前庭與耳蝸共同構(gòu)成內(nèi)耳，其解剖生理關(guān)系決定了二者密不可分。前庭外周性眩暈多個(gè)病種涉及前庭與聽力變化，決不可忽視聽力學(xué)檢查。5/9/202476眩