緊急氣道開放及人工氣道管理

四川省人民醫(yī)院EICU鄧?yán)诰o急氣道開放與人工氣道管理5/9/20241緊急氣道開放及人工氣道管理內(nèi)容1.人工氣道管理2.緊急氣道開放5/9/20242緊急氣道開放及人工氣道管理道開緊急氣道開放5/9/20243緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放緊急氣道開放意義氣道阻塞是急診患者早期死亡的主要原因之一。盡早的使用氣道開放技術(shù)，解除因?yàn)樯喔髩?、嘔吐物、血塊或異物等導(dǎo)致的氣道阻塞就顯得尤為重要。緊急氣道開放在臨床工作中應(yīng)用廣泛，

在急診醫(yī)學(xué)范疇中更是占到很重要的位置!

5/9/20244緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放緊急氣道開放內(nèi)容抬頦推額等手法開放氣道基本技術(shù)；喉罩通氣管等過渡開放氣道技術(shù)；氣管插管技術(shù)；氣管切開術(shù)等外科技術(shù)。

以上技術(shù)即通常所談到的人工氣道建立。5/9/20245緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放人工氣道定義

它是指將導(dǎo)管直接插入氣管或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。5/9/20246緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放人工氣道建立的指征（1）上呼吸道梗阻：包括口鼻腔及喉部的軟組織損傷、異物或分泌物潴留等；（2）氣道保護(hù)性機(jī)制受損：患者意識(shí)改變以及麻醉時(shí)，正常的生理反射受到抑制，導(dǎo)致的氣道保護(hù)性機(jī)制受損，易發(fā)生誤吸及分泌物潴留，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染；5/9/20247緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放（3）氣道分泌物潴留：正?？人苑瓷涫軗p時(shí)，會(huì)使分泌物在大氣道潴留，易導(dǎo)致肺部感染和呼吸道梗阻；（4）實(shí)施機(jī)械通氣：需要建立機(jī)械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道。5/9/20248緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放氣道開放的基本技術(shù)

抬頦推額法抬頦推額法是氣道開放的最基本操作，在實(shí)際操作中非常重要，是其它人工氣道建立的基礎(chǔ)。5/9/20249緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放操作流程：患者取平臥位，站于患者頭位，以左手拇指、示指、中指提住患者下頦，右手扶于患者額部，予上抬下頦、前推額部。或者，站于患者右側(cè)，以左手小魚際肌側(cè)扶于患者額部，右手示指、中指抬住下頦，予上抬下頦、前推額部?；颊哳^部盡量后伸，充分開放氣道，為進(jìn)一步人工氣道的建立做好準(zhǔn)備。需要注意的是，若有頸椎損傷的病人，不能采取以上２種方法，僅站于患者頭部，給予雙手托住下頜上抬，盡早安置頸托固定。5/9/202410緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放5/9/202411緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放置口咽通氣管口咽通氣管是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，它可限制舌后墜，維持開放氣道。5/9/202412緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放操作流程：口咽通氣管通常呈“Ｓ”型，站于患者頭部，以通氣管反面從患者口右側(cè)進(jìn)入，低端至患者咽部，后旋轉(zhuǎn)回正，固定良好。5/9/202413緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放喉罩通氣管安置喉罩通氣管主要是適用于沒有氣管插管經(jīng)驗(yàn)的非專業(yè)醫(yī)護(hù)人員和困難氣道，特別是由于解剖原因使插管困難，或因搬動(dòng)頸椎造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷的情況。5/9/202414緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放操作流程：患者張口，喉罩遠(yuǎn)端氣孔面朝前，氣囊尖端貼著上顎滑行推進(jìn)，直至感到有特征性的阻力，提示達(dá)上食管括約肌，松手，用10—30ml空氣將氣囊充氣。喉罩尾端軸線位于患者上唇正中。5/9/202415緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放面罩加簡(jiǎn)易呼吸器面罩加簡(jiǎn)易呼吸器優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、快捷、無創(chuàng)。每一位急救人員均應(yīng)熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)。5/9/202416緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放擦作流程：患者平臥位，站于患者頭位，面罩至于患者口鼻部位，尖端朝上，左手拇指、示指扣住面罩根部，并略用力下壓，中指、無名指、小指三指扣住患者左下頜，略用力扶住面罩，右手可給予擠壓簡(jiǎn)易呼吸器球囊，達(dá)到通氣目的。5/9/202417緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)癥 急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，

來不及行氣管切開術(shù)的時(shí)候。5/9/202418緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放

操作流程：患者取平臥位，頭部后伸，在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。給予常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)者左手手指消毒后，以示指、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺入，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，然后根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作。5/9/202419緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放

經(jīng)口氣管插管術(shù)

適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其它原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開；（2）不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；（3）下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；5/9/202420緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放（4）存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸；（5）患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。5/9/202421緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放

禁忌癥（1）張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；（2）頸部無法后仰，如考慮頸椎損傷等情況。5/9/202422緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放操作流程：患者取平臥位，站于患者頭位予簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，同時(shí)，立即予氣管插管物品準(zhǔn)備。首先選擇氣管插管，一般成年人選擇7—8號(hào)導(dǎo)管為宜，予空針氣囊充氣，檢查有無漏氣，再予導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，尖端略彎曲70°塑型，需要注意的是導(dǎo)絲一般選擇銅絲，韌性及硬度均較合適，另外，塑型時(shí)，導(dǎo)絲尖端不能超出導(dǎo)管頭部，以免插管時(shí)損傷氣管，然后再予石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)管頭部，方便插入氣管；隨后選擇喉鏡，一般成年人選擇中號(hào)，安置后檢查喉鏡光源是否良好，給予備用；最后準(zhǔn)備牙墊、聽診器、膠布2根。5/9/202423緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放插管時(shí)，讓患者頭部后伸，保護(hù)好患者口唇，左手拿喉鏡，將喉鏡打開，從患者右側(cè)口置入，將舌推向左側(cè)，盡量上提喉鏡，切忌損傷牙齒、牙齦，充分暴露患者會(huì)厭部，見到聲門后，右手拿氣管導(dǎo)管，立即置入氣管導(dǎo)管，并同時(shí)讓助手拔出導(dǎo)絲，進(jìn)一步置入導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為距門齒21—23cm為宜，過深可能置入單側(cè)主支氣管。然后，立即給予氣囊充氣，導(dǎo)管外接簡(jiǎn)易呼吸器通氣，用聽診器檢查患者雙肺呼吸音是否對(duì)稱，從而判斷導(dǎo)管是否安置在位。5/9/202424緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放隨后給予安置牙墊，取出喉鏡，頭法部緩慢復(fù)位，最后給予膠布以“8”字法固定導(dǎo)管及牙墊穩(wěn)定。整個(gè)氣管插管過程中，需要保證動(dòng)作的流暢迅速，盡量節(jié)省時(shí)間，為患者進(jìn)一步的復(fù)蘇做好準(zhǔn)備。另外，若患者出現(xiàn)有煩躁、自主呼吸強(qiáng)等情況，插管時(shí)可給予鎮(zhèn)靜催眠藥物或肌松劑對(duì)癥處理。5/9/202425緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放5/9/202426緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放氣管切開術(shù)

適應(yīng)癥（1）預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；（2）上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、頸部手術(shù)史等；（3）反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌物較多，患者氣道清除能力差；5/9/202427緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放（4）為減少死腔，利于機(jī)械通氣支持；（5）因喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管；（6）頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。5/9/202428緊急氣道開放及人工氣道管理緊急氣道開放禁忌癥（1）兒童；（2）頸部粗短肥胖，頸部腫塊或解剖畸形；（3）頸部創(chuàng)傷或手術(shù)史；（4）甲狀腺?gòu)浡阅[大；（5）局部軟組織感染或惡性腫瘤浸潤(rùn)；（6）難以糾正的嚴(yán)重凝血障礙；（7）需緊急建立人工氣道。5/9/202429緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理5/9/202430緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理固定導(dǎo)管確保正確的位置保證足夠的濕化減少院內(nèi)感染的發(fā)生其它相關(guān)管理措施5/9/202431緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理固定導(dǎo)管確保正確的位置1．氣管插管插入氣管的深度，一般以氣管插管尖端到達(dá)氣管中部，即位于聲門下4—5cm較為合適。2．一般成年人氣管導(dǎo)管尖端距門齒距離以21—23cm為宜。過深可能導(dǎo)致插入單側(cè)主支氣管，直接影響通氣。3．氣管導(dǎo)管與牙墊共同予膠布纏繞固定，并予“8”字法固定穩(wěn)定。5/9/202432緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理保證足夠的濕化氣道濕化定義它是指應(yīng)用濕化器及其他裝置將溶液或水分分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣中的濕度，使氣道和肺部能吸入含足夠水分的氣體，濕化氣道粘膜，稀釋痰液、保持粘液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能。5/9/202433緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理適應(yīng)癥（1）未建立人工氣道而使用干燥的醫(yī)療氣體者；（2）建立人工氣道者；（3）高熱、脫水；（4）呼吸急促或過渡通氣；（5）痰液粘稠或咯痰困難；（6）氣道高反應(yīng)；（7）低體溫。5/9/202434緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理禁忌癥氣道濕化沒有明確的禁忌癥，若本身存在嚴(yán)重的氣道梗阻病人，

慎用氣道濕化，以免導(dǎo)致梗阻的加重。5/9/202435緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理氣道濕化的常用方法（1）保證充足的液體量。一般來講，機(jī)械通氣的病人，每日液體量計(jì)劃2500—3000ml為宜。若病人存在自身的嚴(yán)重脫水狀態(tài)，即便是進(jìn)行氣道濕化，也會(huì)導(dǎo)致水分進(jìn)入脫水的組織，從而氣道仍然是失水的狀態(tài)。（2）加溫濕化器。它是以物理加熱的方法為干燥的氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，從而使?jié)窕臍怏w達(dá)到100%的濕度。這里需要注意冷凝水的處理，及時(shí)給予清除，防止返流導(dǎo)致患者院內(nèi)感染的發(fā)生，或返流回濕化器。5/9/202436緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理（3）濕熱交換器。即人工鼻。它可以隨溫度的變化，攜水能力發(fā)生變化。它能夠保證粘液纖毛系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)正常,減少熱量丟失，保證管路干燥，防止細(xì)菌生長(zhǎng)，另外，它的操作很簡(jiǎn)單，可以不需要每日更換，減少交叉感染的發(fā)生。（4）霧化器。它可以將濕化液激發(fā)為微?；蜢F粒，懸浮于吸入氣流一起進(jìn)入氣道而達(dá)到濕化的目的。（5）氣道沖洗。常用生理鹽水進(jìn)行。5/9/202437緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理減少院內(nèi)感染的發(fā)生醫(yī)院感染定義它是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，

但不包括入院前已開始

或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。5/9/202438緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理醫(yī)務(wù)工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。這里談到的人工氣道院內(nèi)感染，即是與人工氣道相關(guān)性的院內(nèi)感染。5/9/202439緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理減少人工氣道相關(guān)性院內(nèi)感染需要采取的措施（1）建立一套完整科學(xué)的目標(biāo)監(jiān)測(cè)方案，及時(shí)總結(jié)反饋；（2）若無禁忌癥，將患者床頭抬高45°；（3）簡(jiǎn)易給予醋酸氯己定每6小時(shí)漱口或口腔沖洗；（4）指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)翻身、拍背，以利于痰液引流；

5/9/202440緊急氣道開放及人工氣道管理人工氣道管理（5）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開的適應(yīng)癥，需要使用呼吸機(jī)的病