肌肉痙攣的機(jī)制

肌痙攣:機(jī)制及其臨床實(shí)踐RichardD.Zorowitz,M.D.美國(guó)約翰斯·霍普金斯大學(xué)貝維尤醫(yī)學(xué)中心1肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的定義Spasticity(肌肉痙攣)是指:由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分。2肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌張力的定義肌張力是肌肉松弛狀態(tài)的緊張度和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力。3肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌肉痙攣的可能機(jī)制神經(jīng)元興奮性增高節(jié)段性傳入Segmentalafferents區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元下行傳導(dǎo)通路,i.e.前庭脊髓側(cè)束抑制性突觸傳入的減少4肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的可能機(jī)制Renshaw細(xì)胞的返回抑制Ia抑制性神經(jīng)元Ib傳入性纖維神經(jīng)元內(nèi)在特性的改變被動(dòng)性神經(jīng)元膜電位的改變5肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的可能機(jī)制電壓敏感性膜電導(dǎo)率的變化牽張誘導(dǎo)的神經(jīng)元突觸興奮性的增強(qiáng)Gamma傳出沖動(dòng)的增強(qiáng)興奮性神經(jīng)元對(duì)肌肉傳入信號(hào)的敏感性增加6肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024在脊髓和外周神經(jīng)水平上涉及肌痙攣和運(yùn)動(dòng)控制反射的結(jié)構(gòu)CutaneousafferentsSkinSpindleDorsalfaceExtrafusalefferentsSpinalCordAfferentsFusimotorefferentsMuscleCa++Ca++Ca++ActinMyosinIaVentralface7肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024脊髓回路–痙攣性張力增高M(jìn)uscle

-motorneuronmusclefiberSkin

-motorneuron-spindleInhibitorySupraspinalpathwaysIa/IIafferentExcitatoryIbafferent8肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Ashworth量表0級(jí)無(wú)肌張力增加Ⅰ級(jí)肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈曲時(shí)，ROM之末出現(xiàn)突然的卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力Ⅰ+級(jí)肌張力輕度增加，被動(dòng)屈曲時(shí)，在ROM后50%范圍內(nèi)突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把ROM檢查進(jìn)行到底時(shí)，始終有小的阻力Ⅱ級(jí)肌張力較明顯增加，通過(guò)ROM的大部分時(shí)，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地移動(dòng)Ⅲ級(jí)肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行PROM檢查有困難Ⅳ級(jí)僵直，受累部分不能屈伸9肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表評(píng)估時(shí)囑病人仰臥位、頭居中線.評(píng)估特定肌肉的3種伸展速度(V1,V2,andV3)=最慢-最快每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度記為：X/YX:0-5級(jí)Y:出現(xiàn)肌肉反應(yīng)的抓握角度由于在不同的速度下?tīng)繌埛瓷洳煌?，所以以不同的速度移?dòng)肢體,牽張反應(yīng)更易被準(zhǔn)確測(cè)量。10肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表速度:V1:用盡可能慢的速度,速度小于重力作用下肢體自然下落的速度V2:重力作用下肢體自然下落的速度V3:用盡可能快的速度,速度大于重力作用下肢體自然下落的速度11肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的量化臨床:Tardieu量表評(píng)分:0:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)阻力感1:被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)輕度阻力，但無(wú)確定位置2:在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的某一確定位置上突感阻力，然后阻力減小3:在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力<10s，肌肉出現(xiàn)疲勞性陣攣4:在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍中的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力>10s，肌肉出現(xiàn)非疲勞性陣攣5:關(guān)節(jié)幾乎固定12肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202413肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

物理性治療模式床上擺放體位日常肌牽張訓(xùn)練治療模式:冷、電刺激塑型/夾板矯形14肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

塑型/夾板:矯正術(shù)上肢矯形的目的:防止肢體畸形降低肌張力維持肌纖維長(zhǎng)度延長(zhǎng)肢體正常姿勢(shì)維持時(shí)間?延長(zhǎng)縮短的組織減輕疼痛15肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202416肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202417肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202418肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202419肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202420肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202421肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202422肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024巴氯芬作用機(jī)制:模擬GABA的作用與GABAb受體結(jié)合抑制鈣離子與突觸前膜的結(jié)合可能直接作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜的極化狀態(tài)半衰期:3.5hours應(yīng)用指征:脊髓性肌痙攣的藥物選擇不用于腦性肌痙攣肌痙攣的處理

藥物治療PDR,199723肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療巴氯芬(力奧來(lái)素)副作用:一過(guò)性嗜睡(63%)頭暈(5-15%)力弱(5-15%)疲勞感(2-4%)劑量:起始劑量5mg

tid漸增量至40mgqid尚無(wú)老年患者的推薦劑量24肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療鞘內(nèi)注射巴氯芬埋植于脊髓結(jié)構(gòu)附近對(duì)脊髓性肌痙攣極為有效巴氯芬泵置于皮下,每月充藥,可維持5年劑量:25μg/日,繼之增量至200+μg/日鞘內(nèi)注射嗎啡，療效相當(dāng)25肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202426肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202427肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)作用機(jī)制:減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放減弱肌肉的興奮-收縮耦聯(lián)顯著降低位相性牽張反射（降低強(qiáng)直性牽張反射的能力較弱主要影響快肌纖維的活動(dòng)半衰期:8.7hours28肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)臨床指征：腦源性肌痙攣脊髓源性肌痙攣的聯(lián)合用藥臨床禁忌癥慢阻肺心功能不全,尤其是心肌病所致的心功能不全29肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療丹曲林(硝苯呋海因鈉)副作用：嗜睡頭暈乏力全身不適感劑量：25mg/日,漸增量對(duì)老年患者無(wú)推薦劑量

疲勞感

腹瀉

肝毒性(approximately1%)30肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療地西泮(安定)作用機(jī)制:促進(jìn)GABA的突觸后作用無(wú)直接的GABA作用僅在GABA有效傳遞時(shí)，發(fā)揮類GABA的間接效應(yīng)半衰期:27-37hours,首次代謝的半衰期延長(zhǎng)31肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療地西泮(安定)臨床指征適用于脊髓性肌痙攣不適用于腦性肌痙攣副作用困倦疲勞感共濟(jì)失調(diào)劑量2-10mgtid-qid老年患者的推薦起始劑量:2-2.5mg/日32肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療氯硝西泮每日劑量: 0.5-1mgHS副作用:成癮傾向乏力低血壓共濟(jì)失調(diào)動(dòng)作不協(xié)調(diào)過(guò)度鎮(zhèn)靜抑郁記憶力損害33肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療氯硝西泮臨床效應(yīng):減少夜間痙攣降低被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查時(shí)的阻力緩解反射亢進(jìn)過(guò)度鎮(zhèn)靜抗焦慮作用高蛋白結(jié)合率86%34肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定(組胺H2受體阻滯劑)作用機(jī)制:咪唑啉的衍生物中樞性α-2受體激動(dòng)劑可能促進(jìn)氨基乙酸的作用減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元峰值效應(yīng)1—2hours,維持時(shí)間3—6hours35肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定臨床指征：在脊髓性肌痙攣中與巴氯芬療效相當(dāng)在腦性肌痙攣中比巴氯芬、地西泮有更好的耐受性注意事項(xiàng)：低血壓肝損害精神病腎功能不全36肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療替扎尼定劑量口服：1-2mg起始，后每次增加1-2mg間隔6—8hour重復(fù)給藥，可酌情用至3次/24h最高日量：36mg37肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療可樂(lè)尼定(可樂(lè)寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）作用機(jī)制:α-2腎上腺素能激動(dòng)劑作用機(jī)理不明半衰期:12-16hours(oral)適應(yīng)癥脊髓肌痙攣效果滿意腦性肌痙攣療效尚不明38肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療可樂(lè)尼定(可樂(lè)寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）副作用：口干(40%)困倦(33%)頭暈(16%)便秘(10%)過(guò)度鎮(zhèn)靜(10%)惡心/嘔吐低血壓39肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療可樂(lè)尼定(可樂(lè)寧,Catapress-TTS經(jīng)皮貼劑）劑量：口服：0.1mgbid,增量至0.2-0.6mgbid(最大日量2.4）經(jīng)皮給藥：TTS-1patch每周,增量至TTS-3X2每周老年患者尚無(wú)推薦劑量40肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療肌松劑環(huán)苯扎林(Flexeril?)異丙基甲丁雙脲（肌安寧）美索巴莫(Robaxin?)美他沙酮(Skelaxin?)檸檬酸鄰甲苯海拉明(Norflex?)41肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肌痙攣的處理

藥物治療其它藥物印度大麻(Marijuana)鹽酸賽庚啶(Periactin?)加巴噴丁(Neurontin?)42肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202443肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024神經(jīng)化學(xué)阻滯劑藥物石炭酸2-6%水溶液作用機(jī)制:使蛋白凝固、壞死變性酒精A型肉毒毒素(BOTOX?,DYSPORT?,XEOMIN?)B型肉毒毒素(MYOBLOC?):40-50:1ratio,15000Upersession

作用持續(xù)時(shí)間：3-6個(gè)月44肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202445肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202446肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202447肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024手術(shù)干預(yù)治療

--肌腱延長(zhǎng)術(shù)內(nèi)收內(nèi)旋肩:胸大肌/肩胛下肌松解術(shù)伴疼痛的肩關(guān)節(jié)半脫位:肱二頭肌腱松解術(shù)肘部屈肌痙攣:肱橈肌/肱二頭肌/肱肌延長(zhǎng)術(shù)伸肌痙攣:肱三頭肌延長(zhǎng)術(shù)48肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024手術(shù)干預(yù)治療

--肌腱延長(zhǎng)術(shù)腕關(guān)節(jié)屈肌痙攣:指淺屈肌/指深屈肌延長(zhǎng)

，拇長(zhǎng)屈肌延長(zhǎng),橈/尺側(cè)腕屈肌延長(zhǎng),屈肌/旋前肌,淺至深肌腱移位術(shù)拇指內(nèi)收畸形:掌/內(nèi)收肌松解剪刀肢體:閉孔神經(jīng)切斷術(shù)蹲伏步態(tài):髂腰肌/腘繩肌

延長(zhǎng)49肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024手術(shù)干預(yù)治療

--肌腱延長(zhǎng)術(shù)僵直步態(tài):選擇性股四頭肌腱松解術(shù)馬蹄內(nèi)翻足:跟腱延長(zhǎng)術(shù),脛前肌腱移位術(shù)(SPLATT),趾屈肌松解術(shù)痙攣性外翻足:腓骨長(zhǎng)肌松解/移位術(shù)50肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024手術(shù)干預(yù)治療

其它術(shù)式選擇性脊髓后根切斷術(shù)（SPR）

51肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024內(nèi)收內(nèi)旋肩胸大肌背闊肌大圓肌肩胛下肌

52肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024肘關(guān)節(jié)屈曲肱橈肌肱二頭肌肱肌53肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202454肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024前臂旋前旋前圓肌旋前肌方肌55肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202456肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024腕關(guān)節(jié)屈曲橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)腕屈肌外側(cè)指屈肌57肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024緊握拳畸形指深屈肌指淺屈肌58肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024拇指內(nèi)收畸形拇收肌掌肌群拇長(zhǎng)屈肌59肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202460肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202461肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024馬蹄內(nèi)翻足

(伴趾屈曲)

內(nèi)側(cè)腓腸肌外側(cè)腘繩肌比目魚肌脛骨后肌脛骨前肌踇長(zhǎng)伸肌屈趾長(zhǎng)肌腓骨長(zhǎng)肌62肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202463肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024紋狀趾

(Hitchhiker’sGreatToe)

踇長(zhǎng)伸肌64肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202465肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024膝關(guān)節(jié)僵硬臀大肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌腘繩肌腓腸肌髂腰肌(無(wú)力)66肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024屈曲膝腘繩肌內(nèi)側(cè)頭腘繩肌外側(cè)頭股四頭肌腓腸肌

67肌肉痙攣的機(jī)制5/9/202468肌肉痙攣的機(jī)制5/9/2024