蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)

（Subarachnoidhemorrhage,SAH）

診治第一頁(yè)，共63頁(yè)。1蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024目錄SAH的定義1SAH的診斷3SAH的治療4SAH的分類及病因2第二頁(yè)，共63頁(yè)。2蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024腦底部或表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。占急性腦卒中的10%左右?？捎筛鞣N病因引起，不是(bùshi)獨(dú)立的原發(fā)性疾病，而是由各種病因引起的一組臨床綜合征SAH的概念(gàiniàn)第三頁(yè)，共63頁(yè)。3蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024分類(fēnlèi)：外傷性非外傷性，即自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性SAH主要病因：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（75-80%）SAH分類(fēnlèi)及病因?qū)W第四頁(yè)，共63頁(yè)。4蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024腦血管畸形10%～15%其他(煙霧病、轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)癌、動(dòng)脈炎、凝血障礙疾病、抗凝治療并發(fā)癥等）約10%患者原因不明(中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血)其它(qítā)病因第五頁(yè)，共63頁(yè)。5蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024SAH病理(bìnglǐ)生理變化病理(bìnglǐ)病理(bìnglǐ)病理病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死第六頁(yè)，共63頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件65/9/2024診斷程序臨床表現(xiàn)體征影像(yǐnɡxiànɡ)檢查擬診SAH第七頁(yè)，共63頁(yè)。7蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

典型表現(xiàn)－頭痛（80-95%）為突發(fā)的、劇烈的、爆裂樣、霹靂性，患者描述為“我一生最劇烈的頭痛”從動(dòng)脈瘤破裂到頭痛癥狀出現(xiàn)僅需數(shù)秒鐘，因此對(duì)頭痛進(jìn)展程度的仔細(xì)詢問至關(guān)重要開始的局限性頭痛是由于病變(bìngbiàn)處血管破裂所致，具有定位意義。臨床(línchuánɡ)癥狀第八頁(yè)，共63頁(yè)。8蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

典型表現(xiàn)－意識(shí)障礙多于發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天輕者表現(xiàn)為短暫性意識(shí)模糊，重者致昏迷高齡者易發(fā)生意識(shí)障礙，多示程度(chéngdù)嚴(yán)重臨床(línchuánɡ)癥狀第九頁(yè)，共63頁(yè)。9蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)－腦膜刺激征是SAH的基本特征，頸項(xiàng)強(qiáng)直最為明顯于發(fā)病數(shù)小時(shí)至1周出現(xiàn)，但以1~2天多見頸項(xiàng)強(qiáng)直形成需數(shù)小時(shí)，如患者頭痛后立即就診則不會(huì)出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項(xiàng)強(qiáng)直常不明顯臨床(línchuánɡ)體征第十頁(yè)，共63頁(yè)。10蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，CSF循環(huán)恢復(fù)后仍然存在。此征具有特殊臨床意義，是診斷SAH相當(dāng)有力(yǒulì)的依據(jù)常見于前交叉動(dòng)脈瘤破裂所致對(duì)每一可疑病例均需進(jìn)行眼底檢查臨床(línchuánɡ)體征第十一頁(yè)，共63頁(yè)。11蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

典型表現(xiàn)－一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)(dòngyǎn-shénjīng)麻痹占30%~58%；提示該側(cè)顱底動(dòng)脈環(huán)處、大腦后動(dòng)脈鄰近存在動(dòng)脈瘤的可能性；尤其發(fā)生于劇烈頭痛后應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈瘤。臨床(línchuánɡ)體征第十二頁(yè)，共63頁(yè)。12蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024非典型表現(xiàn)(biǎoxiàn)短暫或持久性偏癱癲癇發(fā)作精神癥狀不典型頭痛伴高血壓眩暈發(fā)作頸胸腰腿痛上述非典型表現(xiàn)一旦出現(xiàn)，應(yīng)引起重視并應(yīng)注意進(jìn)行(jìnxíng)鑒別診斷易誤診(wùzhěn)!第十三頁(yè)，共63頁(yè)。13蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024一、頭顱CT二、腰椎穿刺三、腦血管造影(zàoyǐng)四、計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影(zàoyǐng)（CTA）五、磁共振血管造影(zàoyǐng)（MRA）六、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）SAH后腦血管痙攣常規(guī)監(jiān)測(cè)手段輔助診斷第十四頁(yè)，共63頁(yè)。14蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024一、計(jì)算機(jī)輔助體層掃描（CT）可以明確SAH是否存在及程度；增強(qiáng)CT還可以明確一些病因如AVM或大動(dòng)脈瘤；顯示大腦外側(cè)(wàicè)裂池、前縱裂池、鞍上池、腦橋小腦腳池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象；了解并發(fā)的腦內(nèi)、腦室內(nèi)的出血情況或有無(wú)腦積水；隨訪效果、了解有無(wú)并發(fā)癥。多發(fā)動(dòng)脈瘤患者有助于判斷哪一個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血第十五頁(yè)，共63頁(yè)。15蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024動(dòng)脈瘤破裂(pòl(fā)iè)出血的表現(xiàn)形式腦內(nèi)血腫(xuèzhǒng)或破入腦室，占15％單純(dānchún)SAH，占85％第十六頁(yè)，共63頁(yè)。16蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)形式與動(dòng)脈瘤的關(guān)系前交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤后交通動(dòng)脈瘤基底(jīdǐ)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有其特征性出血(chūxiě)形式第十七頁(yè)，共63頁(yè)。17蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024大腦(dànǎo)中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤第十八頁(yè)，共63頁(yè)。18蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024前交通(jiāotōng)動(dòng)脈瘤第十九頁(yè)，共63頁(yè)。19蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024后交通(jiāotōng)動(dòng)脈瘤第二十頁(yè)，共63頁(yè)。20蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024A頸內(nèi)動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤破裂(pòl(fā)iè),常提示鞍池內(nèi)不對(duì)稱性積血基底動(dòng)脈(dòngmài)動(dòng)脈(dòngmài)瘤破裂常顯示有腳間池及橋池出血小腦(xiǎonǎo)后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂，則表明小腦(xiǎonǎo)延髓池及小腦(xiǎonǎo)出血第二十一頁(yè)，共63頁(yè)。21蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024箭頭示出血中心位于(wèiyú)中腦前部中腦(zhōngnǎo)周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十二頁(yè)，共63頁(yè)。22蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

局限性檢出率：SAH隨腦脊液擴(kuò)散而降低敏感性.第一天90%，第二天85%，第三天＜85%，1周后<50%，2周后30%，故CT檢查宜盡早進(jìn)行，最好于發(fā)病3d內(nèi)完成少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性，可行腰穿證實(shí)。技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)(yídòng)偽影等出現(xiàn)假陰性存在廣泛的腦水腫時(shí)，無(wú)論是否存在腦死亡，CT都有可能出現(xiàn)SAH假陽(yáng)性診斷第二十三頁(yè)，共63頁(yè)。23蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024二、腰穿具有確切SAH病史，特別(tèbié)是CT片（-）者注意點(diǎn)：嚴(yán)格掌握時(shí)機(jī)，SAH后2小時(shí)內(nèi)腰池腦脊液可正常從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h均勻性出血性CSF是SAH的特征性表現(xiàn)且顯示為新鮮出血離心后的CSF為淡黃色,區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。CT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血顱內(nèi)壓過高時(shí)腰穿是相對(duì)禁忌癥第二十四頁(yè)，共63頁(yè)。24蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

三、腦血管造影(zàoyǐng)(DSA)對(duì)于確診的aSAH患者，應(yīng)行動(dòng)(xíngdòng)脈腦血管造影明確有無(wú)動(dòng)脈瘤及其解剖特性(I類B級(jí))。第二十五頁(yè)，共63頁(yè)。25蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024視病情而定，總的原則：盡早檢查，而且非常重要再出血和腦血管痙攣多發(fā)生在SAH后3天，于7-10d達(dá)高峰，故時(shí)機(jī)宜早，即出血后只要(zhǐyào)患者病情穩(wěn)定應(yīng)于3d內(nèi)行DSA檢查如已錯(cuò)過SAH后3d，則需待出血后3周再行檢查或在行DSA之前先行CTA篩查，二者之間互為補(bǔ)充腦血管造影(zàoyǐng)時(shí)機(jī)第二十六頁(yè)，共63頁(yè)。26蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024為什么自發(fā)性SAH要及時(shí)(jíshí)作腦血管造影？一、病情需要診斷：自發(fā)性SAH是有原因，而絕大多數(shù)又是由腦血管本身(běnshēn)疾病所引起，特別是動(dòng)脈瘤。治療：及時(shí)查出原因、及時(shí)治療，有不同的效果。二、循證醫(yī)學(xué)要求三、醫(yī)療自身保護(hù)的需要如果對(duì)一個(gè)SAH病人僅僅經(jīng)過內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院，不告訴病人需做進(jìn)一步檢查（特別是腦血管造影）而后發(fā)生再出血，按照現(xiàn)有條例應(yīng)屬醫(yī)療事故。第二十七頁(yè)，共63頁(yè)。27蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024構(gòu)建動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，CTA的敏感性為85%-98%指南提出：如果CTA可檢出動(dòng)脈瘤，可以(kěyǐ)指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行下一步動(dòng)脈瘤的治療工作。如果CTA陰性，則推薦進(jìn)行DSA復(fù)查以明確診斷四、CT血管(xuèguǎn)造影(CTA)第二十八頁(yè)，共63頁(yè)。28蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024對(duì)不能或無(wú)條件行腦血管檢查者尤為重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少的敏感發(fā)現(xiàn)1個(gè)動(dòng)脈瘤性為69%～100%,而檢測(cè)所有動(dòng)脈瘤的敏感性為70%～97%,特異性為75%～100%可發(fā)現(xiàn)直徑為5mm的小動(dòng)脈瘤無(wú)創(chuàng)，是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的合適手段和篩選(shāixuǎn)方法之一不宜用于急性期檢查：患者因出血刺激易躁動(dòng)，無(wú)法耐受長(zhǎng)達(dá)20分鐘以上的檢查，限制了臨床應(yīng)用五、核磁共振(hécíɡònɡzhèn)檢查第二十九頁(yè)，共63頁(yè)。29蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024對(duì)診斷SAH無(wú)用，但有助于診斷和監(jiān)測(cè)(jiāncè)腦血管痙攣。評(píng)價(jià)腦血管痙攣引起的血流速度變化TCD在血管痙攣診斷中的監(jiān)測(cè)(jiāncè)作用被寫入指南中（Ⅱa類B級(jí)）六、經(jīng)顱多普勒超聲檢查(jiǎnchá)第三十頁(yè)，共63頁(yè)。30蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024指南提出3D—DSA在診斷動(dòng)脈瘤高敏感性的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)了在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方案制定方面的作用。3D—DSA能更明確地描述動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)特征及解剖位置，對(duì)指導(dǎo)動(dòng)脈瘤介入及顯微夾閉手術(shù)無(wú)疑大有裨益。無(wú)論(wúlùn)在何種情況下，cT聯(lián)合血管造影依然是確診aSAH的金標(biāo)準(zhǔn)。輔助診斷總結(jié)第三十一頁(yè)，共63頁(yè)。31蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024約15%的SAH原因不明，其中2/3為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血。如果血管造影陰性,最初CT掃描呈中腦周圍出血,則可明確診斷為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血,如無(wú)再出血不必(bùbì)重復(fù)檢查,結(jié)局往往良好。CT顯示為動(dòng)脈瘤樣出血而血管造影陰性的患者,仍可發(fā)展為繼發(fā)性缺血,再出血的危險(xiǎn)性為10%。注意(zhùyì)點(diǎn)第三十二頁(yè)，共63頁(yè)。32蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024一般處理及對(duì)癥(duìzhèng)治療SAH確診后有條件爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療(急性卒中單元或監(jiān)護(hù)病房)保持生命體征穩(wěn)定降低顱內(nèi)壓糾正水電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗癲癇發(fā)作加強(qiáng)護(hù)理SAH的治療(zhìliáo)第三十三頁(yè)，共63頁(yè)。33蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)的常見并發(fā)癥再出血1腦積水3腦血管痙攣（cerebrovascularspasm,CVS）2第三十四頁(yè)，共63頁(yè)。34蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)后再出血(chūxiě)（hydrocephalus）第三十五頁(yè)，共63頁(yè)。35蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024首次出血后24h內(nèi)再出血率約4%,在第3周可能會(huì)出現(xiàn)第2個(gè)再破裂高峰。出血后3周內(nèi)累計(jì)(lèijì)再出血發(fā)生率為21%。出血后4周～6個(gè)月,再出血的危險(xiǎn)性從開始時(shí)每天1%～2%逐漸降至恒定的每年約3%。動(dòng)脈瘤再破裂(pòl(fā)iè)出血發(fā)生率第三十六頁(yè)，共63頁(yè)。36蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024機(jī)制：①SAH首次出血后7-14d內(nèi)纖溶酶的活性增高，而此時(shí)破裂口處動(dòng)脈管壁的修復(fù)尚未完成；②動(dòng)脈瘤的反復(fù)破裂出血及滲血所致，特別是合并高血壓的SAH患者，如果血壓控制不良則高血壓成為(chéngwéi)再出血的誘因。誘因：①劇烈頭痛，休息不好，焦慮癥狀，血壓波動(dòng)；②過早下床活動(dòng)；③用力排便及咳嗽時(shí)。另外，血小板/凝血酶-抗凝血酶

再出血(chūxiě)第三十七頁(yè)，共63頁(yè)。37蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)：經(jīng)治療后在病情較穩(wěn)定時(shí)，突然出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，神經(jīng)功能狀態(tài)迅速改變(gǎibiàn)，包括出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙加重，伸性痙攣或姿勢(shì)是重要的早期體征。眼底出血加重，甚至出現(xiàn)乳頭水腫。同時(shí)，又出現(xiàn)明顯的頸硬及腦膜刺激征陽(yáng)性。SAH急性期發(fā)生“驚厥”常標(biāo)志著再出血的發(fā)生，使死亡率增加1倍。。昏迷病人可僅表現(xiàn)為呼吸方式或生命體征的突然改變(gǎibiàn)。

再出血(chūxiě)第三十八頁(yè)，共63頁(yè)。38蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024預(yù)防(yùfáng)再出血的內(nèi)科措施多項(xiàng)研究結(jié)果均提示血壓波動(dòng)與動(dòng)脈瘤的再破裂有顯著相關(guān)性。指南提出(tíchū)：使用可滴定的降壓藥以便在調(diào)控血壓的同時(shí),在降低再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持正常腦灌注之間取得平衡(I類B級(jí))。同時(shí)提出(tíchū)，盡管血壓控制的閾值標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，但將收縮壓控制于160mmHg應(yīng)該是有利的。安靜休息（絕對(duì)臥床4~6周），單純臥床不足以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血?？蓪⑵湟暈楦鼜V泛的治療策略的一部分。（Ⅱb類，B級(jí)）。指南中明確提出(tíchū)對(duì)于近期內(nèi)無(wú)法手術(shù)治療的aSAH患者，且有顯著的動(dòng)脈瘤再破裂風(fēng)險(xiǎn)，如果無(wú)藥物禁忌，短期內(nèi)(<72h)使用氨甲環(huán)酸或氨基己酸可以減少早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)(1Ia類B級(jí))。第三十九頁(yè)，共63頁(yè)。39蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)后腦血管痙攣（cerebrovascularspasm,CVS）第四十頁(yè)，共63頁(yè)。40蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024分型：早發(fā)性血管痙攣(jìnɡluán)：病后3-5天開始發(fā)生遲發(fā)性腦血管痙攣(jìnɡluán)：病后5-14天2-4周逐漸消失腦血管痙攣(jìnɡluán)第四十一頁(yè)，共63頁(yè)。41蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024病因病理：1）血液對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激。2）血管活性物質(zhì)的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。3）包裹血塊壓迫、血管營(yíng)養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。4）血管壁炎癥和免疫反應(yīng)等因素的影響。5）SAH后由于顱內(nèi)壓增高，臨床(línchuánɡ)上過量的脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量也是引起CVS的原因。

腦血管痙攣(jìnɡluán)第四十二頁(yè)，共63頁(yè)。42蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024臨床表現(xiàn)：1.早發(fā)性腦血管痙攣這種血管痙攣可發(fā)生(fāshēng)在動(dòng)脈瘤鄰近的動(dòng)脈主干上，也可擴(kuò)展至所有的大動(dòng)脈。1）發(fā)病時(shí)間可在CVS后立即發(fā)生(fāshēng)，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。2）意識(shí)狀態(tài)出血后早期可發(fā)生(fāshēng)一過性意識(shí)障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等。3）局灶性神經(jīng)功能缺損可有輕度神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動(dòng)脈痙攣所致的各種失語(yǔ)、意志缺失、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等；大腦后動(dòng)脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀。

腦血管痙攣(jìnɡluán)第四十三頁(yè)，共63頁(yè)。43蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024臨床表現(xiàn)：2.遲發(fā)性腦血管痙攣：1）發(fā)病時(shí)間SAH后3-21日出現(xiàn)，最常發(fā)生在4-14d（5-10）之間，可持續(xù)nd-nw。極少數(shù)7w以后發(fā)生,最長(zhǎng)報(bào)道52w。2）癥狀再次加重臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，又出現(xiàn)頭痛(tóutòng)和腦膜刺激征的進(jìn)行性加重，并有不明原因的高熱。3）意識(shí)狀態(tài)意識(shí)呈波動(dòng)性、進(jìn)行性障礙。如病人可由意識(shí)清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷。4）局灶性神經(jīng)功能缺損可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)等。腦血管痙攣(jìnɡluán)第四十四頁(yè)，共63頁(yè)。44蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024腦血管痙攣(jìnɡluán)的防治口服尼莫地平能減少動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的結(jié)局不良（Ⅰ類，A級(jí)）。將口服尼莫地平提升至術(shù)后必用藥物.其他鈣拮抗劑，無(wú)論口服或是靜脈給藥，其價(jià)值仍不確定。癥狀性腦血管痙攣的一種可行的治療(zhìliáo)方法是容量擴(kuò)張、誘導(dǎo)高血壓和血液稀釋（3H治療(zhìliáo)）（Ⅱa類，B級(jí)）。腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張器治療(zhìliáo)，與3H治療(zhìliáo)同時(shí)或在其之后或替代3H治療(zhìliáo)，視臨床情境而定（Ⅱb類，B級(jí)）。第四十五頁(yè)，共63頁(yè)。45蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)后腦積水第四十六頁(yè)，共63頁(yè)。46蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024急性:3天以內(nèi)亞急性:4～13天慢性(mànxìng):14天以上SAH后腦積水第四十七頁(yè)，共63頁(yè)。47蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024病因病理(bìnglǐ)：影響因素：1.腦脊液循環(huán)障礙腦室積血。2.動(dòng)脈瘤的位置前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高。3.巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫多為椎基動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤。4.抗纖維蛋白溶解藥物的使用5.年齡年齡大。6.高血壓互為因果。7.低鈉血癥8.低顱壓

腦積水第四十八頁(yè)，共63頁(yè)。48蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性的臨床癥狀和體征。急性腦積水除了劇烈頭痛、頻繁嘔吐、腦膜刺激征外，常有意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。尤其在SAH后3天內(nèi)逐漸出現(xiàn)昏迷、瞳孔(tóngkǒng)縮小、對(duì)光反射減弱或消失等病情惡化。慢性者除顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙外，多有精神障礙，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、定向力下降及智力低下。此外，尚可有步行障礙和尿失禁等。出現(xiàn)的時(shí)間多在SAH后20天至數(shù)月。

腦積水第四十九頁(yè)，共63頁(yè)。49蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024對(duì)aSAH后出現(xiàn)急性腦室擴(kuò)大并伴有意識(shí)障礙的患者,可行腦室穿刺術(shù)腰穿引流治療(zhìliáo)aSAH后的急性腦積水是安全有效的。但在出現(xiàn)腦內(nèi)血腫等明確造成顱高壓的情況下，需要權(quán)衡兩種方式的利弊并準(zhǔn)確選擇。如果懷疑為非交通性腦積水，則更傾向于使用腦室外引流急性(jíxìng)腦積水的治療第五十頁(yè)，共63頁(yè)。50蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024發(fā)生于SAH后14天后,且與顱內(nèi)壓增高有關(guān),發(fā)生率為8~20%原因系蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化和閉塞，CSF吸收障礙新版指南僅推薦使用永久性腦脊液分流術(shù),而且明確即使采用緩慢退管(>24h)的方式拔除腦室外引流(yǐnliú)，并不能減少需進(jìn)一步行腦室分流術(shù)的機(jī)會(huì)。慢性(mànxìng)腦積水第五十一頁(yè)，共63頁(yè)。51蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

患者應(yīng)盡早手術(shù)及動(dòng)脈瘤須徹底治療。強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科(xuékē)合作的治療理念，要求動(dòng)脈瘤治療方案的制定需要有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情及動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定(I類C級(jí))。建議對(duì)于血管內(nèi)治療及外科開顱手術(shù)均合適的動(dòng)脈瘤患者，首先考慮血管內(nèi)治療(I類B級(jí)).針對(duì)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的患者及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫大于50rnl的患者，首先考慮行開顱手術(shù)。而高齡(大于70歲)、高級(jí)別aSAH及基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤，首先考慮介入治療(1Ib類C級(jí))。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)(shǒushù)治療第五十二頁(yè)，共63頁(yè)。52蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

再次，重申了動(dòng)脈瘤復(fù)查的重要性，要求所有患者術(shù)后需要進(jìn)行延期影像學(xué)隨訪，一旦(yīdàn)發(fā)現(xiàn)明顯殘留則明確考慮進(jìn)一步治療。最后，針對(duì)支架的使用進(jìn)行了限制，明確提出在aSAH患者中使用支架將造成殘死率上升。只有當(dāng)各種出血風(fēng)險(xiǎn)可排除的情況下方可使用支架。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療(zhìliáo)第五十三頁(yè)，共63頁(yè)。53蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024其他(qítā)并發(fā)癥的處理aSAH的常見并發(fā)癥包括急性期低鈉及高鈉血癥、低血容量、發(fā)熱、低血糖、貧血、血小板減少癥及深靜脈血栓等。避免過度輸注低張液體及收縮靜脈容量,當(dāng)使用晶膠體擴(kuò)容時(shí)通過中心靜脈壓、肺動(dòng)脈楔壓及出入量等指標(biāo)監(jiān)測(cè)容量；使用體溫調(diào)控系統(tǒng)控制aSAH后的發(fā)熱；嚴(yán)密監(jiān)控血糖；輸注紅細(xì)胞糾正(jiūzhèng)貧血；聯(lián)合使用氟氫可的松和高滲鹽水以糾正(jiūzhèng)低鈉血癥；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肝素介導(dǎo)的血小板減少癥及深靜脈血栓第五十四頁(yè)，共63頁(yè)。54蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024蛛網(wǎng)膜下腔出血引起(yǐnqǐ)的癲癇的治療在aSAH后的超急性期預(yù)防性使用抗癲癇藥物僅作為11b類B級(jí)證據(jù)被考慮，但并不做推薦(tuījiàn)。長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物明確不被推薦(tuījiàn)，僅在患者有潛在遲發(fā)性癲癇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)作為考慮方案。第五十五頁(yè)，共63頁(yè)。55蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024醫(yī)院(yīyuàn)及診療體系提出小規(guī)模醫(yī)院(每年接診小于10例aSAH患者)應(yīng)考慮將患者盡快轉(zhuǎn)入大規(guī)模醫(yī)院(每年接診大于35例aSAH患者)。并要求該中心擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師、介入治療醫(yī)師及多學(xué)科合作的神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。(I類B級(jí)證據(jù))同時(shí)指南還提到需要按年度對(duì)手術(shù)及介入的并發(fā)癥進(jìn)行(jìnxíng)質(zhì)控以及對(duì)獨(dú)立從事動(dòng)脈瘤治療的醫(yī)師進(jìn)行(jìnxíng)資格審核。第五十六頁(yè)，共63頁(yè)。56蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024aSAH的術(shù)中麻醉(mázuì)動(dòng)脈瘤術(shù)中需要減少血壓降低的幅度和時(shí)間。而在臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈時(shí)是否需提高血壓仍無(wú)法提供建議；盡管在少數(shù)病例中取得了理想效果，目前關(guān)于術(shù)中誘導(dǎo)低體溫是否使患者受益(shòuyì)仍不明確；術(shù)中避免高糖血癥可能是必要的。指南還提出，在aSAH行介入治療的患者中使用全身麻醉可使部分患者受益(shòuyì)。事實(shí)上在國(guó)內(nèi)，大部分中心均在全身麻醉下進(jìn)行介入治療，以減少因患者活動(dòng)造成偽影，影響血管造影影像質(zhì)量。第五十七頁(yè)，共63頁(yè)。57蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024

總結(jié)第五十八頁(yè)，共63頁(yè)。58蛛網(wǎng)膜下腔出血新課件5/9/2024SAH診治(zhěnzhì)建議SAH的診斷(zhěnduàn)檢查首選CT，動(dòng)態(tài)觀察有助于了解出血、吸收、再出血、繼發(fā)損害等；臨床表現(xiàn)典型，而CT無(wú)出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查以獲得確診；條件具備爭(zhēng)取盡早（3d內(nèi)）行DSA，亦可先行CTA或MRA，疑動(dòng)脈瘤須盡早行DSA；積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和神經(jīng)功能的恢復(fù)，如防治再出血、腦血管痙攣、腦缺血及腦積水等；依據(jù)腦血管異常病變、病情及治療