輪狀病毒感染

兒科教學查房—輪狀病毒腸炎教學查房目的學習輪狀病毒腸炎臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。脫水程度判斷及補液原則1輪狀病毒感染5/9/2024該患兒病例特點主訴：患兒，男，26月齡，因“嘔吐、腹瀉1天”入院。查體：T37.5℃，輕度脫水貌，腸鳴音亢進，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：CRP0.5mg/L，白細胞計數(shù)15.96*10^9/L,中性粒細胞84.5%；輪狀病毒抗原：陽性；生化：CK140U/L,CK-MB104U/L,ALT及AST正常。2輪狀病毒感染5/9/2024診斷？診斷依據(jù)？3輪狀病毒感染5/9/2024診斷及診斷依據(jù)

診斷：1、輪狀病毒腸炎

2、輕度等滲性脫水3、心機損害？4輪狀病毒感染5/9/2024鑒別診斷：病原學鑒別：細菌、諾如病毒等腸套疊顱內(nèi)感染5輪狀病毒感染5/9/2024輪狀病毒感染

6輪狀病毒感染5/9/2024引言7輪狀病毒感染5/9/2024

結(jié)構(gòu)它是無包膜雙RNA(dsRNA)病毒,有一個復雜的結(jié)構(gòu),三層外殼蛋白包圍的11段dsRNA(圖1b,c)的基因組。RNA片段編碼六個結(jié)構(gòu)病毒蛋白(VP1,VP2,VP3,VP4,VP6和VP7)和六非結(jié)構(gòu)性蛋白質(zhì)(NSP1,NSP2,NSP3,NSP4,NSP5和NSP6)8輪狀病毒感染5/9/2024流行病學特點感染幾乎全球每個孩子(6月-3歲)。輪狀病毒感染的患病率各地相似(30-50%).>90%的患有致命輪狀病毒感染的兒童生活在低收入的國家，感染的年齡更小.季節(jié)性的疾病發(fā)生在高收入國家,而不是低收入的國家。在引進輪狀病毒疫苗之前,40%的<5歲兒童因腹瀉而住院的患者可能是輪狀病毒感染所致。9輪狀病毒感染5/9/2024輪狀病毒感染的兒童地圖分布10輪狀病毒感染5/9/2024

接種對象：主要接種對象為2月齡至3歲兒童。接種時間：每年一次。每年九月到次年的一月是秋季腹瀉流行的季節(jié)，所以在每年的8—10月接種該疫苗預防效果更好。疫苗的接種11輪狀病毒感染5/9/2024

在國家兒童免疫計劃引進后的頭10年里,據(jù)報告輪狀病毒疫苗影響的國家中,由于腹瀉而導致的全因性住院率下降了38%的中位數(shù)(5–63%),輪狀病毒病相關(guān)的住院患者減少了中位數(shù)67%(18–84%)所有因腹瀉死亡減少42%(

3–64%);疫苗的影響12輪狀病毒感染5/9/2024

傳播途徑

13輪狀病毒感染5/9/2024胃腸道癥狀14輪狀病毒感染5/9/2024胃腸道癥狀15輪狀病毒感染5/9/2024上皮細胞損害和死亡16輪狀病毒感染5/9/2024上皮細胞損害和死亡小鼠輪狀病毒感染的十二指腸組織學。a輪狀病毒主要感染成熟的細胞在中間和頂部的腸絨毛,熒光標記的輪狀病毒抗原蛋白6。b在腸絨毛的頂部和中部可以觀察到輪狀病毒感染,但隱窩細胞不受影響。17輪狀病毒感染5/9/2024降低上皮吸收功能18輪狀病毒感染5/9/2024神經(jīng)系統(tǒng)的活化19輪狀病毒感染5/9/2024神經(jīng)系統(tǒng)的活化引起發(fā)燒,通常伴有不適。發(fā)燒是急性階段的免疫反應(yīng),由下丘腦調(diào)節(jié),伴有少動,嗜睡,和少吃。IL-1β、TNF和IL-6在發(fā)熱誘導中起重要作用輪狀病毒性胃腸炎患兒血清中,IL-6和TNF水平明顯增高、支配小腸的迷走神經(jīng)神經(jīng)元,神經(jīng)元將信息傳遞給大腦,導致發(fā)熱和不適。通信的確切機制是未知的。20輪狀病毒感染5/9/2024經(jīng)典臨床表現(xiàn)—先吐后瀉，三多一少21輪狀病毒感染5/9/2024糞便檢查—抗原檢測宜早，抗體稍遲好

患兒糞便常規(guī)檢查常見脂肪球，可有少許白細胞。輪狀病毒感染后1～3天內(nèi)即有大量病毒自糞便中排出，最長可達6天故臨床上常用的糞便輪狀病毒抗原檢測應(yīng)該在感染早期進行，以提高檢測陽性率血清抗體滴度一般在感染后3周開始上升，故早期檢測臨床意義不大。22輪狀病毒感染5/9/2024實驗室檢查血常規(guī)常見白細胞升高，病毒？合并細菌感染？合理解釋可能是大多患兒早期常表現(xiàn)為嘔吐，部分患兒嘔吐頻繁并同時伴有腹瀉及低熱。因嘔吐應(yīng)激反應(yīng)及（或）脫水引起血液濃縮而導致白細胞總數(shù)與中性粒細胞顯著升高C反應(yīng)蛋白（CRP）及前降鈣素（PCT）檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，及時口服或靜脈補液治療復查血常規(guī)可很快恢復正常。23輪狀病毒感染5/9/2024并發(fā)癥1、臟器功能損害：心肌損害、肝功能損害等2、胃腸炎相關(guān)性驚厥3、水電解質(zhì)紊亂24輪狀病毒感染5/9/2024心肌酶升高與心肌損害—區(qū)別對待

腸道外損害臨床以心肌酶升高最常見但不宜單純以CK-MB升高作為標準判斷心肌損害需結(jié)合CK-MB/CK比值及心電圖、臨床癥狀及有無顯著脫水、酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生而作出綜合判斷。一般心肌酶多在1～2周內(nèi)恢復正常。需充分進行病情評估，警惕心肌炎甚至惡性心肌損害的發(fā)生。25輪狀病毒感染5/9/2024心肌損害心肌炎的發(fā)生機制尚未完全明確。心肌損害的程度與發(fā)熱的高低、腹瀉的次數(shù)、脫水的程度、是否合并有呼吸道感染等因素有關(guān)國外采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)技術(shù)在被輪狀病毒感染并發(fā)病的小兒血液中檢測到輪狀病毒充分說明了病毒血癥是確實存在的,病毒可以對心肌直接造成損害摘自：小兒輪狀病毒感染導致血清心肌酶CK、CK-MB增高探討26輪狀病毒感染5/9/2024心肌損害(1)輪狀病毒可通過胃腸道黏膜向深層的固有層淋巴細胞膜侵犯而導致病毒血癥;(2)血液中的RV可直接損傷心肌細胞;(3)還可通過免疫反應(yīng)及由于嚴重腹瀉造成脫水、血液濃縮、酸中毒,引起循環(huán)障礙,機體代謝紊亂,組織缺氧、缺血,氧自由基生成增多,引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強,造成心肌損傷27輪狀病毒感染5/9/2024胃腸炎相關(guān)性驚厥輕度胃腸炎伴驚厥（convulsionswithmildgastroenteritis，CwG）或輕度胃腸炎伴良性嬰幼兒驚厥（benigninfantileconvulsionsassociatedwithmildgastroenteritis，BICE）多由輪狀病毒等感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)誘發(fā)驚厥。最初由日本學者Morooka于1982年首次提出，需注意與癲癇、屏氣發(fā)作、水電解質(zhì)紊亂、低血糖、熱性驚厥、病毒性腦炎、中毒性腦病，出血及缺血性腦卒中等鑒別。此外，輪狀病毒性腦炎與輪狀病毒性腸炎所致的CwG容易混淆，在臨床上尤其需仔細鑒別，常需腦脊液檢查及頭顱MRI檢查鑒別，確診需隨訪至發(fā)病后1～2年28輪狀病毒感染5/9/2024胃腸炎相關(guān)性驚厥目前多數(shù)學者接受的診斷標準為：（1）既往健康的6月齡至3歲的嬰幼兒；（2）輕度胃腸炎伴無熱驚厥，可有輕度脫水，但無明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂；（3）驚厥在1次病程中可單次或多次發(fā)作；（4）發(fā)作間期腦電圖正常，無異常放電；（5）血清電解質(zhì)、血糖、腦脊液檢查正常；（6）本病多為自限性疾病，預后良好。29輪狀病毒感染5/9/2024可逆性胼胝體壓部損害引起兒童可逆性胼胝體壓部損害的常見病原體有流感病毒、輪狀病毒與肺炎支原體等常見頭顱MRI影像學表現(xiàn)DWI序列見到胼胝體壓部孤立性高信號，常伴有精神狀態(tài)、意識變化，腦電圖可見彌漫性慢波但腦脊液檢查常無異常發(fā)現(xiàn)，其病變呈可逆性，大多不需過度治療，預后良好。近年也有學者稱為輪狀病毒相關(guān)性腦病。需注意與病毒性腦炎、胃腸炎相關(guān)性驚厥、脫髓鞘病變等鑒別。30輪狀病毒感染5/9/2024治療輪狀病毒性腸炎，以對癥支持治療為主，提倡飲食及液體療法，不需要應(yīng)用抗生素。目前，抗病毒治療在輪狀病毒性腸炎中的作用還不確切，多數(shù)資料不提倡應(yīng)用。微生態(tài)制劑：媽咪愛、培菲康、億活等蒙脫石散：餐前0.5-1小時服用消旋卡多曲：腦啡肽酶抑制劑，作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)ENS，通過抑制腸道內(nèi)水電解質(zhì)異常分泌而起作用。補鋅的必要性：RV腸炎患兒血鋅水平明顯降低，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上佐以補鋅治療有較好的臨床療效。注意呼吸道及消化道隔離31輪狀病毒感染5/9/2024輪狀病毒腹瀉藥物治療的前景近年來研究表明，腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）參與感染性腹瀉的病理生理過程。通過作用于腸道神經(jīng)的某一位點來減少腸道的分泌，將是止瀉藥物研究的新方向。前列腺素可以抑制VP4、VP7的合成，同時又選擇的減少與NSP4腸毒素功能區(qū)結(jié)合的葡萄糖胺，從而減輕NSP4的腸毒素樣作用。鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯鈣離子內(nèi)流，胃腸平滑肌松弛，腸蠕動減慢，小腸上皮粘膜細胞對鈉離子、水吸收增加。32輪狀病毒感染5/9/2024提問：急性腸炎脫水程度評估指標：補液方案：胃腸炎相關(guān)性驚厥與病毒性腦炎鑒別33輪狀病毒感染5/9/2024液體療法基本原則

“一、二、三、四”一個計劃一個24小時計劃二個步驟補充累積損失量，維持補液。三個確定定量，定性，定速度和步驟。四句話先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，隨時調(diào)整。液體療法的目的:糾正水及電解質(zhì)紊亂,恢復和維持血容量,滲透壓,酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定,使機體進行正常的生理功能.

34輪狀病毒感染5/9/2024三定原則“一”定補液量

輕30-50ml/kg累積損失量脫水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

繼續(xù)損失量丟多少補多少腹瀉病10-40ml/kg/d

生理需要量簡易計算體重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超過10kg體重數(shù)×50ml/kg>20kg1500+超過20kg體重數(shù)×20ml/kg35輪狀病毒感染5/9/2024三定原則“二”定液體性質(zhì)

等滲：2:3:1溶液（1/2張）累積損失量脫水性質(zhì)低滲：4:3:2溶液（2/3張）高滲：溶液（1/3-1/5張）

繼續(xù)損失量丟什么補什么腹瀉1/3-1/2張

生理需要量生理需要

1/4-1/5張溶液

36輪狀病毒感染5/9/2024三定原則“三”定補液速度和步驟

一步:補充累積損失量

8-10小時內(nèi)，8-10ml/kg/h輕中度脫水分二步二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量）

14-16小時內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度）

一步:擴容階段2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg

（總量＜300ml)，30-60分鐘重度脫水分三步內(nèi)滴完二步:補充累積損失量應(yīng)減去擴容量，余同上三步:維持補液同上37輪狀病毒感染5/9/2024以下情況補液應(yīng)降級處理營養(yǎng)不良兒（在估計脫水程度時易偏高）,肺炎，心功能損害者，學齡前及學齡兒童，補液時酌減1/4-1/3。38輪狀病毒感染5/9/2024口服補液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹盡量使用低滲口服補液鹽。用量(m1)=體重(kg)X(50～75)。4h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。39輪狀病毒感染5/9/2024病例分享40輪狀病毒感染5/9/2024病例分享2歲男孩，突發(fā)意識障礙入院，既往發(fā)育正常，入院前2天持續(xù)嘔吐、腹瀉，體溫38.1℃，突然不能認識父母并失去交流能力，輪狀病毒抗原（+），CSF無細胞、蛋白增多，無血糖降低，頭顱CT掃描未見出血、占位、水腫，EEG提示全腦彌漫性慢波，強烈提示輪狀病毒感染相關(guān)性腦病，頭顱MRI-DWI序列提示胼胝體壓部損害。41輪狀病毒感染5/9/2024圖1入院當天EEG提示彌漫性慢波42輪狀病毒感染5/9/2024圖2入院第天頭顱MRI-DWI序列提示胼胝體