重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件

危重癥護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理部5/9/20241重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件依據(jù)5/9/20242重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件適用范圍（一）急、危、重癥患者。（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)者。5/9/20243重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件基本要求（一）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。5/9/20244重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件基本要求（二）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間具體到分鐘。5/9/20245重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件基本要求（三）書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5/9/20246重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件基本要求（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點和頁數(shù)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名蓋章。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5/9/20247重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件基本要求（五）護(hù)理病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名并蓋章。高級職稱護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的病歷的責(zé)任。進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名并蓋章。5/9/20248重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件基本要求（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。因搶救急、危、重癥病人，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，記錄時間具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。重癥護(hù)理記錄單每日記錄一頁，術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開記錄，頁碼連續(xù)。5/9/20249重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求楣欄內(nèi)容要認(rèn)真填寫，一般護(hù)理項目部分：評估患者狀態(tài)在相應(yīng)的項目后面劃“∨”，交接班時交接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護(hù)理項目是否正確。5/9/202410重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求2＊5/9/202411重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求時間欄：記為“分/時”，例如：7時50分記為“50/7”5/9/202412重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件生命體征記錄詳細(xì)準(zhǔn)確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時記錄。如病情平穩(wěn)，至少每1~2小時記錄一次，夜間至少每2小時記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測量并記錄4次。氧流量/SpO2(%)欄：如氧流量3升/分，SpO295%，記為“3/95”具體書寫要求5/9/202413重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求輔助呼吸，按病人實際情況在相應(yīng)項目后面劃“√”如為氣管插管記錄插管深度，根據(jù)說明欄項目選擇相應(yīng)代號在所列空格中填寫。如：選擇AC模式，PCV支持，可記為“1/A”√5/9/202414重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求瞳孔按“直徑/對光反射”記。如直徑2.5mm，對光發(fā)射靈敏，記為“B/S”。5/9/202415重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求血管置管，若有多條通路，以a.b…….標(biāo)記；如留置針，有兩枚均通暢局部無紅腫滲出，分別計為“Ⅱa/A，Ⅱb/A”5/9/202416重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求切口敷料，可在相應(yīng)引流管所在列填寫，例如：“T管引流通暢，黃色無滲出”可記為“A/Ⅲ/WDN”。若無引流管，僅有切口，可在“切口敷料、各導(dǎo)管及出液量/色/性狀(ml）、相應(yīng)護(hù)理”自右向左數(shù)第二格標(biāo)記“切口敷料”字樣，并在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫相應(yīng)代碼。5/9/202417重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件入液量內(nèi)詳細(xì)記錄入液項目及量，包括鼻飼量、食物含水量、飲水量、輸液、輸血。普通液體速度欄不填寫，泵入藥物在速度欄內(nèi)填寫調(diào)節(jié)的速度。5/9/202418重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件出入液量每8小時小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次。日間小結(jié)用一藍(lán)橫線標(biāo)識，在藍(lán)橫線下頂格的項目欄內(nèi)標(biāo)記“日間小結(jié)”字樣，并在相應(yīng)入液量欄內(nèi)記錄輸血量及泵入液量。

夜間結(jié)束以雙紅橫線標(biāo)識，在雙橫線下頂格項目欄內(nèi)標(biāo)記“總結(jié)”字樣，總結(jié)24小時記錄輸血量及泵入液量和病情總結(jié)。5/9/202419重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件具體書寫要求病情欄內(nèi)客觀記錄病人24小時內(nèi)表格欄內(nèi)未涉及專科病情變化、護(hù)理措施及效果；病人特殊病情變化、急救措施及效果。24小時書寫病情小結(jié)，轉(zhuǎn)出/出院病人書寫轉(zhuǎn)出/出院小結(jié)；死亡病人書寫死亡小結(jié)。5/9/202420重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件Thankyou!5/9/202421重癥護(hù)理記錄單書寫要求課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，