妊娠合并糖尿病診療規(guī)范

妊娠合并糖尿病診療規(guī)范妊娠合并糖尿病包括兩種情況，指在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠；妊娠后新發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病稱妊娠期糖尿?。℅DM）。兩者對(duì)母兒都有很大危害，必須加以重視。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、PGDM（孕前糖尿?。?．妊娠前已確認(rèn)為糖尿病的患者。2．妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時(shí)需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM：（1）空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。（2）口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)：服糖后2h血糖≥11.1mmol/L。（3）伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。（4）糖化血紅蛋白≥6.5%。GDM高危因素包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一級(jí)親屬患2型糖尿病、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。二、GDM（妊娠期糖尿?。?．于妊娠24～28周間，空腹血糖值≥5.1mmol/L。2．葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：試驗(yàn)前晚10∶00后禁食，試驗(yàn)日晨將75g葡萄糖溶于200ml～300ml溫開水中，5分鐘內(nèi)服完，抽取空腹及服糖后1、2小時(shí)靜脈血，測(cè)定血葡萄糖值；空腹血糖值，上限為5．1mmol/L，1小時(shí)為10．0mmol/L；2小時(shí)為8.5mmol/L，任一項(xiàng)等于或超過正常值，可作出妊娠期糖尿病的診斷?！局委熢瓌t】（一）孕期母體監(jiān)護(hù)1．有糖尿病史者早孕檢查血壓﹥20/13.3kPa（150/100mmHg），心電圖示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，腎功能減退或眼底檢查有增生視網(wǎng)膜病變者，不宜妊娠，應(yīng)作人工流產(chǎn)。2．飲食管理：一旦診斷為糖尿病，即要飲食控制，以少量多餐為原則。按標(biāo)準(zhǔn)體重[孕婦標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）為身高（cm）－100]計(jì)算，熱量為每日125．5～146.4kJ/kg（30～35kcal/kg）。飲食中蛋白質(zhì)為每日1.5～2g/kg，脂肪為每日1g/kg，其余為碳化合物，按1/7、2/7、2/7及加餐3次分配。3日后空腹或三餐前血糖﹥5.8mmol/L（100mg/d1）餐后2小時(shí)血糖仍﹥6.1mmol/L，可加用胰島素治療。3．胰島素治療（1）維持孕期血糖在正常范圍，即空腹、餐前30分鐘血糖3.3～5.3mmol/L，餐后2小時(shí)及夜間血糖4.4～6.7mmol/L。（2）由于孕期內(nèi)分泌改變，顯性糖尿病患者孕期胰島素需要量較非孕期增加，并且隨孕周變化，需要量不斷增多，血糖調(diào)整到正常后，仍應(yīng)每周監(jiān)測(cè)血糖變化，以便及時(shí)調(diào)整胰島素用量。（3）胰島素：常用制劑有可溶性人胰島素（短效胰島素）、魚精蛋白鋅人胰島素（中效胰島素）及預(yù)混型三種制劑，可根據(jù)血糖輪廓結(jié)果加用胰島素。應(yīng)用劑量應(yīng)個(gè)體化。夜間及空腹或餐前血糖水平高需加用中效或預(yù)混胰島素，餐后血糖高加用餐前短效胰島素。（4）酮癥治療：妊娠合并糖尿病患者，由于糖代謝紊亂，脂肪分解增加易并發(fā)酮癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)酸中毒，孕期一旦發(fā)現(xiàn)酮癥應(yīng)積極糾正。尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢查血糖，以鑒別是饑餓性酮癥或血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥。妊娠合并糖尿病并發(fā)酮癥最常見的原因?yàn)橐葝u素用量不足，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，如果血糖大于13.9mmol/L（240mg/dl），應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時(shí)4～6U的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，每l～2小時(shí)檢查一次血糖及酮體；血糖低于13.9mmol/L，應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素（按2～3g葡萄糖加入IU胰島素）持續(xù)靜滴，直至酮體陰性。然后改用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。積極補(bǔ)液并糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)液和胰島素治療后，血鉀常急劇下降，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀并及時(shí)補(bǔ)充鉀。由于經(jīng)過控制高血糖和糾正低血容量后，酮體可重新轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，酸中毒得以糾正，所以，一般不需要補(bǔ)充碳酸氫鈉。4．治療中需注意事項(xiàng)孕婦除常規(guī)產(chǎn)前檢查外，還需作下列檢查：（1）腎功能監(jiān)護(hù)：必要時(shí)作尿培養(yǎng)、血尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定，必要時(shí)每l～2個(gè)月復(fù)查一次。（2）眼底和心電圖檢查：必要時(shí)每1～2個(gè)月復(fù)查一次。（二）胎兒監(jiān)護(hù)1．早孕時(shí)孕婦糖化血紅蛋白（HbAIC）測(cè)定：大于8%～10%者，則胎兒畸形率增加，經(jīng)B超等檢查確定為畸胎者，終止妊娠。2．B超檢查：孕18～20周常規(guī)檢查，核對(duì)胎齡并排除致命性胎兒畸形以后密切隨訪胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。3．胎兒情況監(jiān)護(hù)：①胎動(dòng)計(jì)數(shù)；②胎心監(jiān)護(hù)；③生物物理評(píng)分。孕36周前發(fā)現(xiàn)有胎兒窘迫時(shí)測(cè)羊水L/S（卵磷脂/鞘磷脂）比值，以計(jì)劃適時(shí)分娩。（三）分娩的處理1．住院及分娩時(shí)間（1）無并發(fā)癥的WhiteA級(jí)孕婦38周入院，可等待自然分娩。（2）胰島素控制良好的孕婦，可于38周以后入院，不超過40周分娩。（3）并發(fā)妊高征，羊水過多，胎盤功能不全，過去有死胎、死產(chǎn)者根據(jù)病情終止妊娠。（4）White分類D級(jí)以上伴FGR者，于孕32～34周入院，根據(jù)病情終止妊娠。妊娠36周前或血糖控制不滿意者應(yīng)考慮終止妊娠者，宜作羊膜腔穿刺，測(cè)定羊水中L/S比值或泡沫振蕩試驗(yàn)，以了解胎肺成熟度，并可于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg促胎肺成熟，減少胎兒呼吸窘迫綜合征。2．分娩方式（1）陰道分娩注意：①減少產(chǎn)婦體力消耗，縮短產(chǎn)程；②避免創(chuàng)傷性難產(chǎn)手術(shù)；③注意無菌操作，防感染；④防止產(chǎn)后出血。（2）選擇性剖宮產(chǎn)指征：①糖尿病史10年以上，伴有血管病變；②并發(fā)FGR或妊高征等，病情較嚴(yán)重者；③巨大兒；④胎位不正；⑤過去有剖宮產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)史；⑥胎盤功能減退、羊水過少、胎兒窘迫；⑦引產(chǎn)失敗。（3）產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：臨產(chǎn)后停用中效及長(zhǎng)效胰島素，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖、尿酮體的變化，必要時(shí)靜脈給予胰島素，維持血糖在6.2～6.7mmol/L。產(chǎn)后胰島素應(yīng)用：顯性糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減半，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。妊娠期糖尿病產(chǎn)后一般不需要胰島素。產(chǎn)后輸液可按每4g